急腹癥的急診處理

1、急腹癥的急診處理發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重內(nèi)外婦兒多種疾病均可引起 急腹癥易誤診，急診醫(yī)生要特別注意！ 病歷資料 患者男性，45歲主訴：左腹部疼痛2天加重1小時現(xiàn)病史：2天前腹痛呈隱痛發(fā)作，曾在本院外科門診就診。今早腹痛陣發(fā)性 加劇來急診。無腹瀉嘔吐，無心悸，無大汗淋漓，無尿頻尿急癥狀既往史：有泌尿道結(jié)石和高血壓病史多年，平時血壓控制不理想。查體：肥胖，病人強(qiáng)迫體位，上身前屈，心肺正常，腹部平軟，未見胃腸型， 全腹無壓痛和反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），右腎區(qū)叩擊痛（-）輔助檢查：血常規(guī)、血淀粉酶、急診生化、腎功能、心酶、心電圖和腹部平片均正常。尿常規(guī)示：WBC+、RBC-、PRO-，B超示：

2、左腎盂小結(jié)石，左輸尿管無擴(kuò)張急診處理： 1、排除上消化道穿孔和急性胰腺炎，暫考慮為左腎絞痛,給予急診留觀。期間病人腹痛持續(xù)，鎮(zhèn)痛劑無效。 2、請泌尿外科?？茣\，同意收入院繼續(xù)治療。 (急診已做心電圖，實(shí)習(xí)同學(xué)整理驗(yàn)單時無結(jié)果） 入院后用輪椅送心電圖室行心電圖檢查（口頭報(bào)告正常），返科室途中病人訴劇烈腹痛，大汗淋漓，很快出現(xiàn)心跳呼吸驟停！ 最后搶救無效死亡！ 腹主動脈夾層動脈瘤破裂！ 急腹癥是一組以急性腹痛為突出表現(xiàn),需緊急處理的腹部疾患的總稱。通常要以外科手術(shù)為主要治療手段。 定 義 分類 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥 按學(xué)科來分類比較適合急診科！ 有目的做檢查、請會診和

3、收入院*入院錯（蘭尾炎入消化科、宮外孕入普外）、病房主任投訴接診和分診急診科重要的質(zhì)量指標(biāo)基層醫(yī)院就診流程不合理無生命體征的監(jiān)測前臺工作人員臨床經(jīng)驗(yàn)少*（婦科、新生兒）（宮外孕侯診時暈倒、危重新生兒安排去兒科門診）急危重的腹痛病人要立即啟動“綠色通道”詢問病史的技巧：先抓重點(diǎn)對急腹癥患者必須在最短的時間內(nèi)完成主要的資料收集對危急病例，在收集病史的同時，需行必要的應(yīng)急治療對病人作出初步診斷和處理后，再作病史的詳細(xì)詢問和全面的體格檢查，進(jìn)一步明確診斷腹痛的內(nèi)容應(yīng)著重了解以下幾個方面的情況： 時間、性質(zhì)、程度、部位、 腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時伴隨的癥狀等。 腹痛的時間：以小時計(jì)-突然發(fā)生，迅速惡化

4、：臟器破裂、穿孔、梗 阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等-緩慢發(fā)生，疼痛由輕-重：提示炎癥腹痛的部位：可提示病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉(zhuǎn)移性腹痛（如急性闌尾炎）牽涉痛（如急性膽囊炎、急性胰腺炎、腎絞痛）腹腔以外的疾病引起的腹痛（如腹型癲癇、過敏性紫癜、血卟啉?。撼o固定部位壓痛最明顯、腹膜刺激癥最明顯的部位基本上就是病變部位腹痛性質(zhì)：提示病變的類型陣發(fā)性腹痛：多見于胃腸道、膽管、和泌尿道梗阻性疾病持續(xù)性腹痛：多為內(nèi)臟炎癥、臟器血運(yùn)障礙及扭轉(zhuǎn)持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加?。憾嘁娙毖c梗阻同時存在及臟器由梗阻變?yōu)榻g窄腹痛突然減輕或消失：胃腸穿孔后、梗阻的結(jié)石排出、扭轉(zhuǎn)復(fù)位腹痛的伴隨癥狀腹痛與嘔吐：先后出現(xiàn)順序？腹痛

5、與發(fā)熱：先后出現(xiàn)順序？腹痛與排便：腹痛伴血性大便要考慮腸套疊、絞窄性腸梗 阻；腹痛伴尿路刺激癥常為泌尿系結(jié)石腹痛與休克：常見于內(nèi)出血（宮外孕）、絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎腹痛與腫塊：先有腫塊后出現(xiàn)腹痛者，應(yīng)考慮腫塊破裂或扭轉(zhuǎn)。先腹痛后出現(xiàn)腫塊者多為炎癥性腫塊。 月經(jīng)和婚育史凡是生育齡婦女都要詢問月經(jīng)史和婚育史可靠性不大，僅供參考！*（年輕女性怕、不老實(shí)） 既往史以往病史及手術(shù)史不要先入為主*（結(jié)扎術(shù)后、人流術(shù)后）（供參考，均有宮外孕可能） 體格檢查 腹部體征視診： 腹型是否對稱、腹式呼吸是否存在、有無胃腸蠕動波、 腹股溝區(qū)有無腫物等 腹部體征觸診： 腹膜刺激癥（肌緊張度、壓痛

6、，反跳痛） 壓痛最顯著部位往往是病變部位注意點(diǎn)： 手要溫暖，動作要輕柔，以指腹檢查 先檢查正常部位，后查疼痛部位 采取由淺入深的三層觸診法，即先行輕柔的腹部摸診，次行中度的腹腔臟器觸診，最后行腹后壁深部按診（要加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)工作、5+3） 腹部體征叩診： 重點(diǎn)是肝濁音界是否消失 有無移動性濁音腹部體征聽診： 腸鳴音頻率、音調(diào)輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查盡快完善相關(guān)資料生育齡婦女強(qiáng)調(diào)一定做尿TT檢測*（醫(yī)院要求，常規(guī)電腦帶出） X線檢查 膈下游離氣體腸腔氣液平面 腹平片（立位和臥位片）、腹部透視*（盡量不做，射線大，不保存，腸*疊） B超檢查 急診最常用的無創(chuàng)檢查之一 主要針對實(shí)質(zhì)性臟器：肝脾腎在異位

7、妊娠診斷中起重要作用有無腹水和腸管積氣積液腹腔內(nèi)有無包塊 可床邊檢查，方便*（深靜脈穿刺不用求人） CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)異常，對病變定位及定性有很大價(jià)值目前對實(shí)質(zhì)臟器損傷常常首選CT檢查 診斷性腹腔穿刺術(shù)懷疑有腹腔積液懷疑腹部閉合性外傷 結(jié)果陰性不能作為排除診斷的依據(jù)！急腹癥的診斷程序婦科急腹癥？卵巢黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)宮外孕腹腔外疾??？腹外疾病引起的急性腹痛多較輕且不固定；可有壓痛，但壓痛多較輕微，且一般無反跳痛與肌緊張有明確的腹外原發(fā)性疾病存在，如：心肌梗塞、過敏性紫癜、血卟啉病、腹型癲癇、癔病性腹痛內(nèi)科急腹癥？外科急腹癥？外科急腹癥的特點(diǎn)： 1、腹痛持續(xù)6H以上，且為首發(fā)和主要癥狀 2、

8、先腹痛后發(fā)熱、先腹痛后嘔吐 3、腹部見胃腸型、或孤立性隆起腫塊 4、有明確而固定的腹膜刺激征 5、腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音或金屬音 6、腹穿陽性 7、X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腸腔內(nèi)明顯的氣液平面 鑒別診斷內(nèi)科腹痛 外科腹痛 先有發(fā)熱而后腹痛 先腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱或嘔吐腹痛部位模糊腹痛部位明確壓痛部位不明顯壓痛明顯，固定，局限無明確的腹膜刺激癥 常有典型的腹膜刺激癥 腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽性體征 以腹部體征為主 多不危及生命，非手術(shù)治療危及生命，需手術(shù)治療 誤診或漏診原因1、實(shí)踐中有約1/3患者不典型、相關(guān)資料不全2、病史采集不完整：如轉(zhuǎn)移性腹痛、放射疼、停經(jīng)史3、未做全面的體檢：心肺、腹股溝、直腸指診4、遺漏了必要的輔助檢查：尿常規(guī)（泌尿系結(jié)石）；血尿淀粉酶（急性胰腺炎）；腹平片（消化道穿孔）；B超（肝膽胰疾?。?、對陰性結(jié)果認(rèn)識不足。誤認(rèn)為腹穿陰性排除內(nèi)出血；腹部未發(fā)現(xiàn)膈下積氣，排除胃腸穿孔等6、個別醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或思維局限（?？戚喛漆t(yī)生*、急診醫(yī)生積累經(jīng)驗(yàn)*）（利用工作站追蹤入院病人）7、先入為主的誤導(dǎo)：無同房史、月經(jīng)正常、已結(jié)扎急腹癥的處理原則一般處理及監(jiān)護(hù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，禁忌灌腸盡快完善相關(guān)檢查抗生素的使用，一般均應(yīng)合用甲硝唑