惡性心律失常處理

1、關(guān)于惡性心律失常的處理第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常處理的原則要考慮的問題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性猝死心源性猝死的發(fā)病率： 300,000350,000 /年，冠心病死亡率下降猝死絕對(duì)數(shù)字降低時(shí)間依從性的危險(xiǎn) 臨床事件后SCD危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后618個(gè)月 年齡、遺傳、性別、種

2、族 猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定 CRP高血壓：LVH、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)沒有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險(xiǎn)性靜態(tài)的PVC運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲年齡大于30歲有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與 NSVT，會(huì)增加死亡危險(xiǎn)，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)ACS時(shí)的室速與室顫 心梗2448小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長(zhǎng)期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT 第四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室速分類根據(jù)臨床癥狀來分類 血液

3、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來分類 第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。 第六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的治療 藥物治療（

4、抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融 外科和血管重建治療第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療抗心律失常藥的評(píng)價(jià) 除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) 除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物阻滯劑無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD安全，有效，可以作為抗心律失常

5、藥物治療的基石第九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物胺碘酮： 胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲益 薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死 SCD HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒有生存獲益 第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物索他洛爾有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 沒有明顯的改善生存的作用第十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 胺碘

6、酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾可以減少ICD放電伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線

7、治療第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 -阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 如果其他治療有禁忌、不能耐受或無效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 藥物治療無效時(shí)可能需要消融房室結(jié)第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無器質(zhì)性心臟病室早的處理首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常

8、藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”第十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)

9、性室速右室流出道室速左室特發(fā)性室速第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS(V1-V3)左 室QRS(V1-V3)右 室V2V1V3V6體表心電圖定位先定左右第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS(下壁導(dǎo)聯(lián))流出道QRS(下壁導(dǎo)聯(lián))心尖或近瓣環(huán)IIIIIIavF體表心電圖定位再定上下第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖特征LBBB圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)移行絕少出現(xiàn)在V3之前，下壁導(dǎo)聯(lián)高振幅R波第二十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月右室流出道間隔部第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月右室流出道特發(fā)室速藥物治療： 維拉帕米、普羅帕酮

10、、B受體阻滯劑、腺苷、利多卡因第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左室特發(fā)性室速第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)發(fā)作的左室特發(fā)性室速的處理（包括電復(fù)律后不能維持竇律）藥物治療 首選維拉帕米！臨時(shí)起搏治療 起搏心房？起搏心室？ 起搏頻率？起搏時(shí)間？起搏多用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速。靜脈注射阿托品 ？急診射頻消融！第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無器質(zhì)性心臟病的室速預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對(duì)右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%

11、左右 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、聯(lián)律間期極短反復(fù)發(fā)作的多形性室速臨床特點(diǎn)：1 通常無明顯誘發(fā)因素，反復(fù)發(fā)作多形性快室速；2 室速通常由聯(lián)律間期極短的室早觸發(fā)；間期多在280-320ms，有報(bào)道偶聯(lián)間期短至0.200.24s 。3 竇律T波U波形態(tài)及QT間期均正常。4 多數(shù)無明顯器質(zhì)性心臟病證據(jù)。5長(zhǎng)期預(yù)后不良，易猝死。 Leenhardt報(bào)道一組14例患者，隨訪7年5例死亡，4例屬猝死。 第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)律間

12、期極短的室早第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療首選維拉帕米有效。無反應(yīng)時(shí)可試用： （1）靜脈胺碘酮或與利多卡因聯(lián)合。 （2）靜脈-受體阻滯劑+胺碘酮 （3）維拉帕米+倍他樂克 維拉帕米并不能有效預(yù)防猝死。穩(wěn)定后應(yīng)植入ICD，室速可能長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作后再次突然發(fā)作。第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月異搏定治療特殊類型室性心動(dòng)過速的臨床療效與安全性研究目的探討異搏定治療特殊類型室性心動(dòng)過速 (室速 )的臨床療效與安全性。方法對(duì) 2 3例特發(fā)性單形性室速和短聯(lián)律間距室性早搏 (室早 )誘發(fā)的多形性室速患者 ,使用異搏定每次 5 10mg稀釋后緩慢靜脈注射 ,監(jiān)測(cè)注藥前

13、后的心電與血壓改變。室速終止后口服該藥 40 80mg ,每日 3次維持治療。 結(jié)果 1例患者死亡 ,余2 2例均予靜注該藥而及時(shí)終止了室速發(fā)作 ,部分靜注總量超過 2 0mg的患者出現(xiàn)短時(shí)血壓下降和竇房結(jié)功能抑制。 16例口服維持治療并隨訪 8個(gè)月至 6年的患者 ,室速未再發(fā)作或發(fā)作次數(shù)明顯減少。結(jié)論異搏定對(duì)于這類特殊類型室速的療效肯定 ,安全性較好 ,副作用少。不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)。但異搏定不能防止短聯(lián)律間距室早誘發(fā)的多形性室速患者猝死發(fā)生。第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月維拉帕米合用倍他樂克控制極短偶聯(lián)間期多形性室性心動(dòng)過速1例患者男,16歲。因心悸4個(gè)月伴暈厥5次入院

14、。X線胸片、超聲心動(dòng)圖未見心臟擴(kuò)大。血清鉀4.0mmol/L。心電圖(附圖)示頻發(fā)室性期前收縮,呈R-on-T現(xiàn)象,極短偶聯(lián)間期多形性室性心動(dòng)過速。未見其他類型心律失常。室性心動(dòng)過速頻率為250次/min。給予5葡萄糖20ml+維拉帕米5mg靜脈注射,室性心動(dòng)過速終止。繼予維拉帕米80mg口服,4次/天,室性心動(dòng)過速仍有反復(fù)發(fā)作,加量至160mg,1次/8h,仍有室性心動(dòng)過速發(fā)作。停用維拉帕米,改用雙異丙吡胺、普羅帕酮、硫酸鎂靜脈滴注、利多卡因靜脈滴注、倍他樂克、莫雷西嗪、胺碘酮等分別聯(lián)用,均不能控制室速發(fā)作。后用維拉帕米80mg,1次/6h;倍他樂克75mg,2次/天,睡前加服倍他樂克50m

15、g。再未見室性心動(dòng)過速發(fā)作。出院后囑繼續(xù)服藥,隨訪半年,無暈厥發(fā)作。第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1男性，57歲，務(wù)農(nóng)、以“反復(fù)心悸1月，暈厥3次”為主訴入院。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院心電圖 “室性心動(dòng)過速，心率240次/分”，予抗心律失常治療不能控制。彩超、胸片等正常入院診斷：右室流出道室速 心源性暈厥第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月14ECG V1第三十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9ECG II第三十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10ECG III第三十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月13ECG aVF第三十六張，PPT

16、共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ensite Array 20第三十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1第三十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ensite Array腔內(nèi)電解剖電位圖中室速起源點(diǎn)（EA）及突破口（BO）之間放電形成線性消融。放電后觀察期間仍偶發(fā)單發(fā)室早，與臨床發(fā)作頻發(fā)室早心電圖有變異，等電位圖示不同起源點(diǎn)（EA2、EA3）及突破口（BO2、BO3）發(fā)出的室早，分別于局部放電消融終止室早，經(jīng)多次放電消融后， ISO靜滴下不再誘發(fā)。第三十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器

17、質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第四十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和ACEI都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 第四十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆評(píng)價(jià)預(yù)后并尋找誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之

18、一 第四十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速如誘發(fā)持續(xù)室速，或是心梗后伴EF明顯下降： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 射頻消融未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療第四十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病和祛除誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 第四十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和

19、非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第四十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、尋找可能存在的誘因外，必須及時(shí)治療室速本身對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)第四十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0

20、.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg（國(guó)內(nèi)推薦） 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天 第四十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I 類寬QRS 心動(dòng)過速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級(jí)別：C）持續(xù)單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C） 第四十九張，PPT共七十六

21、頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C） 對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C） 第五十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診

22、療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C） III 類對(duì)于不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C） 第五十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療注意點(diǎn)： 注意低血壓和促心律失常作用 胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) 胺碘酮在靜脈后可以口服 胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡

23、因 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效第五十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無休止的室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時(shí)，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時(shí)可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗(yàn)資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療第五十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無休止的室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)

24、防指南建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：） 第五十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月IIb 類室性心動(dòng)過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級(jí)別：）第五十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月器質(zhì)性心臟病室速-

25、挑戰(zhàn)！心梗后單形性室速（血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定）？ 快頻率VT 慢頻率VT 無休止VT ？ICD風(fēng)暴？心肌病室速？第五十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2患者：男性 35歲，以乏力1年，反復(fù)黑朦、心悸、氣促1月為主訴入院。 輔助檢查： ECG：右室源性室速； 心臟彩超：右房、右室擴(kuò)大伴三尖瓣返流+； 右室前壁運(yùn)動(dòng)減弱伴局部矛盾運(yùn)動(dòng)； 左右心室舒縮功能改變?cè)\斷：致心律失常性右室心肌病（ARVC） 右室源性室速； 心功能 IIIII級(jí) 第五十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前竇律心電圖第五十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前室速心電圖第五十九張，PPT共七十

26、六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)情況（08-4-8）與考慮的問題1、電生理檢查（ICD植入前）發(fā)現(xiàn)右室心肌電位低，. ？第六十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)情況（08-4-8）2、ICD植入過程： 選用主動(dòng)固定除顫電極； 反復(fù)定位，右室各部位感知均很低，起搏閾值不良，最后僅在低位間隔感知5.5mv，起搏閾值0.8v，固定于該部位；考慮的問題：1、這類心肌病病人，應(yīng)該選擇何種類型的除顫電極？2、心肌病，感知不理想，是否還要繼續(xù)植入ICD還是放棄？3、除顫電極是否可以放到中、高位間隔或更高的流出道？第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DFT測(cè)試前，感知3.5-4.5mv

27、第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)情況（08-4-8）DFT測(cè)試：T-Shock誘發(fā)280ms的VF，20J一次除顫轉(zhuǎn)為136bpm的VT（臨床型），手動(dòng)ATP（Burst、Ramp、Ramp+）治療不能中止；第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DFT過程記錄T ShockVF診斷成立充電放電第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)情況（08-4-8）再次植入射頻大頭電極，電生理診斷右室流出道室速成立，行射頻消融術(shù)；因右室心腔內(nèi)起搏帶動(dòng)不良，不能中止VT；可達(dá)龍150mg緩慢靜推，仍未能中止。再次測(cè)試和透視，證實(shí)電極感知、閾值、位置無變化，結(jié)束手

28、術(shù)。第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后治療過程（持續(xù)VT和低血壓）術(shù)后第一天：再發(fā)VT， HR128bpm，BP70/46mmHg，停用可達(dá)龍，予多巴胺維持血壓。術(shù)后第二天：使用多巴胺后VT 頻率升至138BPM，多巴胺減量維持。VVI超速起搏， VT 不能終止。床旁超聲示：起搏導(dǎo)線位置良好；心包未見明顯積液。術(shù)后3-4天：持續(xù)VT，室率110-130BPM，根據(jù)BP、HR間斷使用可達(dá)龍及多巴胺。術(shù)后第五天， VT 110-130BPM，低血壓狀態(tài)持續(xù)不能改善，予20J手動(dòng)ICD電復(fù)律，VT立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇律75bpm，血壓恢復(fù)為110/70mmHg，VVI 70-110BPM

29、起搏， BP74/46mmHg ，停起搏，4個(gè)多小時(shí)后，VT再次發(fā)作，140+bpm,血壓53/34mmHg；繼續(xù)靜脈可達(dá)龍治療，室速頻率降至100-110bpm；第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后第六天（4月14日），再次ICD電復(fù)律，維持10小時(shí)后復(fù)發(fā)；術(shù)后第七天：行臨時(shí)起搏，予AAI 110-130bpm起搏，可奪獲VT，血壓恢復(fù)為106/60mmHg， VT未再發(fā)作；術(shù)后第八-九天：觀察，停AAI 起搏，維持竇律。術(shù)后第十天：持續(xù)竇律，撤除心房臨時(shí)起搏導(dǎo)線；繼續(xù)常規(guī)對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定，維持竇律，ICD各參數(shù)隨訪正常 ，出院隨訪。第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2

30、022年6月治療引發(fā)的問題該病例如提高右室起搏頻率對(duì)預(yù)防VT復(fù)發(fā)有無作用？ 病人的VT有低血壓的血流動(dòng)力學(xué)改變，提示我們他如有右心室起搏時(shí)，很可能出現(xiàn)起搏器綜合征，所以考慮應(yīng)盡量減少右室起搏AAI起搏對(duì)該病例的意義 予以快速心房起搏，旨在維持房室同步，防止室速持續(xù)發(fā)作。第六十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AAI 第六十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月綜合處理，控制室速！第七十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效