急性心肌梗死介入治療

1、關(guān)于急性心肌梗死的介入治療第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀識別呼叫醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科心導(dǎo)管手術(shù)室入院前處理延遲開展再灌注治療心肌細(xì)胞死亡增多時(shí)間就是心肌第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月媒體參與對患者的宣教節(jié)約再灌注時(shí)間的方法 撥打急救電話后的緊急處理更為重要MI 治療委托同意書（選擇）再灌注治療方法 5 分鐘 75次/年) 具備一定條件的導(dǎo)管室（為STEMI患者行PCI術(shù)超過200 次/年，并至少有36次為直接PCI術(shù)） 有心臟外科技術(shù)支持第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI 接受直接PCI治療:特殊觀點(diǎn)從就診到球囊擴(kuò)張術(shù)或從門診到球囊擴(kuò)張術(shù)的

2、時(shí)間應(yīng)在90分鐘內(nèi)。若發(fā)病超過3小時(shí)，首選PCI術(shù)。發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)并且伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者應(yīng)行直接PCI術(shù)。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月若起病12至24小時(shí)內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時(shí)，可考慮行直接PCI術(shù)：a. 嚴(yán)重的充血性心力衰竭b. 血液動力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心肌）缺血癥狀STEMI 接受直接PCI治療:特殊觀點(diǎn)第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 挽救性 PCI治療年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，應(yīng)于心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行挽救性PC

3、I術(shù)。對于起病在12小時(shí)內(nèi)并伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者，也應(yīng)施行挽救性PCI術(shù)。第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII 挽救性 PCI治療年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)可考慮行挽救性PCI術(shù)。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮

4、行挽救性PCI術(shù)：a.血液動力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心?。┤毖Y狀第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 PCI 在心源性休克時(shí)的處理對于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)行直接PCI術(shù)。對于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)或休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)也可考慮行直接PCI術(shù)。第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段

5、抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) PCI 在心源性休克時(shí)的處理主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機(jī)械性功能障礙主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCI 在心源性休克時(shí)的處理第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克冠狀動脈1-2

6、只血管病變冠狀動脈中度 3 只血管病變冠狀動脈重度 3 只血管病變冠狀動脈左主干病變PCI 梗死相關(guān)動脈PCI 梗死相關(guān)動脈緊急CABG術(shù)擇期多血管PCI術(shù)擇期 CABG術(shù)不能實(shí)施手術(shù)休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機(jī)械性功能障礙心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈造影主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時(shí)間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時(shí)3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCI 在心源性休克時(shí)的處理第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 溶栓后PCI

7、治療 若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時(shí)也應(yīng)考慮行PCI術(shù): 有反復(fù)發(fā)生心肌梗死的客觀證據(jù)ST段抬高性心肌梗死恢復(fù)期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動不穩(wěn)定第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 溶栓后PCI治療在左心室射血分?jǐn)?shù) 0.40，充血性心力衰竭或有嚴(yán)重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認(rèn)為是溶栓后介入治療的組成部分。即使隨后的評估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分?jǐn)?shù)0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實(shí)施PCI術(shù)。第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI患者

8、是否適用藥物洗脫支架？ 第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DES研究的薈萃分析： DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMSp=0.03死亡與心肌梗死的發(fā)生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 2006n=870n=878第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GRACE研究：DES會增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn) GRACE研究為ACS注冊研究，收集了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。在STEMI亞組中，569例接受DES，1729例接受BMS，在個(gè)月至年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6，

9、顯著高于BMS組的1.6（P0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。研究者認(rèn)為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負(fù)荷重，選擇的支架偏小會使支架貼壁不良，而DES較BMS內(nèi)皮化明顯延遲，增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。ESC 2007第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GARCE研究的局限注冊研究而不是隨機(jī)對照研究，存在分組偏差沒有提供DES和BMS的種類沒有提供諸如病變長度、血管大小、分叉病變和鈣化程度等基線造影特征資料參與醫(yī)院過多、無法保證操作技術(shù)的一致性 第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TYPHOON研究：研究設(shè)計(jì)Presented at ACC 2006主

10、要研究終點(diǎn): Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.次要研究終點(diǎn): In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素藥物洗脫支架n=355裸金屬支架n=357入選712例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并ST段上抬) 發(fā)作時(shí)間 12h, 罪犯病變適合支架 隨機(jī)研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時(shí)間1年71% 患者接

11、受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 時(shí)間=60分鐘藥物治療:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg負(fù)荷量，75 mg/天服用六個(gè)月)心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TYPHOON研究結(jié)果： DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 Spaulding C, et al. ACC 2006, Oral Presentation*主要終點(diǎn)定義為：靶血管血運(yùn)重建、 再發(fā)心?；虬醒芟嚓P(guān)心源性死亡死亡、再發(fā)心梗或TLR主要終點(diǎn)*P=0.004P0.001P0.001P0.0001第二十八張，PPT

12、共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Massachusetts注冊研究：研究設(shè)計(jì)N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients (40%) N=7,696 Patients 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016

13、DES Only Patients 28% PES72% SES480 patients with both stenttypes excludedL. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Massachusetts注冊研究：2年隨訪結(jié)果 DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 BMSDESTime after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)死亡0180365730302010030BMSDESTime after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)再發(fā)心

14、梗0180365730302010030累計(jì)發(fā)生率(%)血管形成術(shù)0180365730302010030Time after initial procedure (days)累計(jì)發(fā)生率(%)靶血管血運(yùn)重建0180365730302010030Time after initial procedure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Massachusetts注冊研究：結(jié)論7216名僅使用DES或BMS的心?；颊咄瓿闪?年的隨訪 5258心?；颊叩膬A向分析證實(shí)：無論是STEMI或NSTEMI亞組還

15、是全體患者，在2年的隨訪中，與使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或與DES相關(guān)心梗發(fā)生率并沒有增加 使用DES的STEMI患者2年死亡率較低亞組及總體分析顯示，DES組患者再次血管形成術(shù)的比例低于BMS組患者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月總 結(jié)DES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化目前研究顯示在急性心肌梗死患者中應(yīng)用DES是安全的，其有效性至少與BMS等同；DES的晚期血栓形成沒有導(dǎo)致預(yù)后指標(biāo)惡化，主要是因?yàn)橥ㄟ^再狹窄率的降低抵消晚期血栓形成的壞處；仍需要大規(guī)模的臨床研究，來闡明目前有爭

16、議的問題及長期治療效果現(xiàn)階段應(yīng)嚴(yán)格掌握DES應(yīng)用的適應(yīng)證、提高手術(shù)技術(shù)和規(guī)范抗血小板藥物治療 第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及抽吸裝置既往有關(guān)應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的各項(xiàng)臨床隨機(jī)研究并沒有得出在急性心梗接受直接PCI治療患者中應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的一致結(jié)論，其主要原因是這些器械的使用盡管改善了術(shù)后造影的血流灌注，但在改善患者臨床預(yù)后終點(diǎn)上并未得出有益結(jié)論。最新的TAPAS研究結(jié)果表明，直接PCI治療前應(yīng)用血栓抽吸裝置預(yù)處理罪犯血管能顯著改善患者短期或1年臨床預(yù)后。第三十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始 未接受起始

17、藥物治療 藥物治療 PCI后出院時(shí) 阿司匹林162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼無添加治療162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日氯吡格雷 負(fù)荷劑量300mg日口服維持劑量75mg日口服 對于前期已接受300mg負(fù)荷劑量的300mg/日口服患者，可再給予300mg的次級負(fù)荷劑量300-600mg/日口服對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年; 對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年; 對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）UFH負(fù)荷劑量60u/kg(最大4000u)快速推注維持劑量12u/kg/h靜注（最大劑量1000u/h)以維持APTT為正常1.5-2倍（約為50-70s）靜注GP IIb/IIIa: ACT時(shí)間200s（使用UFH）未靜注GP IIb/IIIa:ACT時(shí)間250-300s(HemoTec裝置），300-350s(Hemochron裝置）（使用UFH）靜