河北人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表

1、河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表供方信息供方企業(yè)名稱注冊(cè)地址法人代表注冊(cè)資金萬(wàn)元RMB經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)許可范圍電子郵箱被授權(quán)代表被授權(quán)人聯(lián)系電話/手機(jī)被授權(quán)人身份證制造商授權(quán)1.有2.無(wú)銷售授權(quán)1.有2.無(wú)產(chǎn)品信息設(shè)備注冊(cè)名稱設(shè)備注冊(cè)型號(hào)注冊(cè)證號(hào)制造商推薦考察用戶用戶名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話123調(diào)查人意見可參與競(jìng)爭(zhēng)的設(shè)備名稱設(shè)備申請(qǐng)科室計(jì)劃名稱設(shè)備處負(fù)責(zé)人意見請(qǐng)附上加蓋公章的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、制造商授權(quán)書和銷售授權(quán)書 備注：經(jīng)營(yíng)許可證范圍只填寫和投標(biāo)設(shè)備有關(guān)的內(nèi)容。審表人:填表日期：供應(yīng)商投標(biāo)產(chǎn)品提供用戶信息表設(shè)備注冊(cè)名稱設(shè)備注冊(cè)型號(hào)注冊(cè)證號(hào)制造商主要用戶（三甲醫(yī)院）用戶名稱裝機(jī)時(shí)

2、間聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話主要用戶備注審表人:填表日期:資質(zhì)資料清單、進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品：營(yíng)業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證制造商授權(quán)書法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）技術(shù)參數(shù)（電子版 發(fā)至）樣本二、 國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（經(jīng)銷商銷售）：營(yíng)業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證制造商授權(quán)書法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）技術(shù)參數(shù)（電子版 發(fā)至）樣本三、 國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（制造商直銷）：營(yíng)業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）技術(shù)參數(shù)（電子版 發(fā)至）樣本銷售用于消毒滅菌的醫(yī)療器械產(chǎn)品：除相應(yīng)提供一、二、三條中對(duì)應(yīng)的資料外還需要提供衛(wèi)生部消毒滅菌產(chǎn)品許可批件等。四、非醫(yī)療器械產(chǎn)品：制造商授權(quán)書以下需供應(yīng)商資質(zhì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）技術(shù)參數(shù)（電子版 發(fā)至）樣本屬于非醫(yī)療器械產(chǎn)品的依據(jù)。特別說(shuō)明：以上資質(zhì)需要加蓋供應(yīng)單位的公章，資質(zhì)證書要真實(shí)有效，按照順序裝訂成冊(cè)，封面上打 印公司名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)、制造商、銷售代表、聯(lián)系方式、電子郵箱、日期等。封面格 式見下頁(yè)。封面：按要求制作 第一頁(yè)：供方調(diào)查表 第二頁(yè)：資質(zhì)目錄有限