婦科考試重點(diǎn)(共7頁)

1、PAGE PAGE 71、正常(zhngchng)分娩(1)概念(ginin)：妊娠滿28周(196日)及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始(kish)到全部從母體娩出的過程。決定因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。(2)胎先露的分娩機(jī)制：臨場上以枕先露最常見，其中以枕左前位最多見。順序?yàn)椋恒暯?下降-俯屈-內(nèi)旋轉(zhuǎn)-仰伸-復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)-胎肩及胎兒娩出。(各動作是連續(xù)進(jìn)行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。)(3)臨床診斷：開始標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30s或30s以上，間歇5-6分鐘，并伴隨進(jìn)行宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制臨產(chǎn)。(4)總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程

2、及分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分3個產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即開全為止。第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完全擴(kuò)張到胎兒娩出的過程。第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程。2、異位妊娠。王某，女，35歲，2013年8月25日初診。主訴：下腹痛、陰道流血10天，加劇1小時。(1)病因：輸卵管炎癥：包括輸卵管周圍炎和粘膜炎，是主要病因 輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輸卵管發(fā)育不良或功能異常： 輔助生殖技術(shù)。避孕失?。篒UD。其他：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn) ：A、癥狀；停經(jīng) 下腹部疼痛 陰道流血 暈厥與休克

3、 B、體征 ：下腹部壓痛及反跳痛、肌緊張 移動性濁音 陰道后穹隆飽滿、有觸痛 宮頸舉痛、子宮有漂浮感 附件區(qū)包塊 休克表現(xiàn) (3)診斷：HCG測定或尿測定（倍增大于7天），孕酮測定，B型超聲診斷（確證條件），腹腔鏡檢查，陰道后穹隆穿刺(4)治療：A、藥物保守治療適應(yīng)癥：無藥物治療的禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；妊娠囊直徑4cm；血HCG2000IU/L；無明顯內(nèi)出血?；瘜W(xué)藥物治療：MTX 中醫(yī)治療 B、手術(shù)治療適應(yīng)癥：生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者；隨診不可靠者；藥物治療禁忌癥或無效者。保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管 根治性手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除。（5）輸卵管妊娠

4、(rnshn)病理(bngl)結(jié)局：1.輸卵管妊娠(rnshn)流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.陳舊性宮外孕4.繼發(fā)性腹腔妊娠鑒別診斷：1.流產(chǎn) 2.急性輸卵管炎 3.急性闌尾炎 4.黃體破裂 5.卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)3、胎盤早剝(1)定義：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，具有起病急、發(fā)病快、病情重的特點(diǎn)。(2)病因：孕婦血管病變；機(jī)械性因素；宮腔內(nèi)壓力劇減；子宮靜脈壓突然升高；其他：高齡孕婦、吸煙、可卡因?yàn)E用。(3)分度：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3度。度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見于子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清

5、楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面凝血塊及壓跡；度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見于子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。(4)診斷及診斷鑒別：根據(jù)病史、癥狀、體征。度臨床表現(xiàn)不典型，主要與前置胎盤鑒別，B超檢查可作鑒別；度度臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂鑒別。B超檢查：顯示胎盤和子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可見胎兒宮內(nèi)情況，并

6、可排除前置胎盤。(5)并發(fā)癥：DIC 產(chǎn)后出血 急性腎衰竭 羊水栓塞(6)治療：處理不及時嚴(yán)重危及母兒生命，治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。糾正休克:補(bǔ)充血容量，輸新鮮血；及時終止妊娠 并發(fā)癥的處理:糾正凝血功能障礙和腎衰竭、處理產(chǎn)后出血。4、盆腔炎?；颊吲?，40歲，因“持續(xù)性下腹痛3天，伴發(fā)熱，腹瀉1天”入院。此患者的診斷首先排除“闌尾炎”“腸炎”(1)病因：產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染 宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染 經(jīng)期衛(wèi)生不良 感染性傳播疾病 鄰近器官炎癥直接蔓延 慢性盆腔炎急性發(fā)作 宮內(nèi)節(jié)育器(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)病(f bng)時下腹痛(f tn)伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可

7、有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病(f bng)可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。 (3)盆腔檢查：陰道可能充血，并有大量膿性分秘物，將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸粘膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯;宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增租的輸卵管，有明顯壓痛。(4)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下腹部壓痛伴/不伴反跳痛；宮頸舉痛/宮體壓痛；附件

8、區(qū)壓痛；體溫38.3度，w bc10*10(9)/L，C反應(yīng)蛋白升高；陰道，宮頸見膿性分泌物，分泌物中找到病原體；后穹隆穿刺抽出膿液；B超發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗，積液；腹腔鏡發(fā)現(xiàn)盆 腔炎性改變(5)治療原則：臥床休息，半臥位；進(jìn)富營養(yǎng)、易消化的飲食；貧血者少量輸血；痛重時予鎮(zhèn)痛劑?？刂聘腥荆哼x用強(qiáng)力、大量抗生素，常用頭孢菌素、氨芐青霉素、甲硝唑等靜脈點(diǎn)滴。疑有宮內(nèi)組織物殘留時，控制感染后進(jìn)行清宮術(shù)。手術(shù)治療：膿腫形成，經(jīng)藥物治療48-72小時，體溫持續(xù)下降，中毒癥狀加重或腫塊增大者，行膿腫切開引流術(shù)；突然腹痛加劇,高熱,寒戰(zhàn),惡心,嘔吐、腹脹、拒按或有中毒性休克，疑膿腫破裂，應(yīng)立即剖腹探查。對癥支持治

9、療。(6)用藥原則1.對輕型急性盆腔炎，可予抗菌素口服:“氧氟沙星” 2.對重型急性盆腔炎，予第二代或第三代頭孢菌素(7)盆腔炎性疾病后遺癥：主要病理改變：組織破壞，廣泛粘連，增生肌瘢痕形成，結(jié)果輸卵管增粗，阻塞，附件腫塊，輸卵管積水，積膿。 臨床表現(xiàn)：不孕； 異位妊娠：發(fā)生率是正常婦女的8-10倍； 慢性盆腔痛：炎癥形成的粘連，瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹，疼痛及腰骶部酸痛。 (8)婦科檢查：若為輸卵管病變-附件區(qū)可捫及條狀包塊，輕壓痛。 輸卵管-卵巢囊腫，則附件區(qū)捫及囊性腫物，活動受限； 盆腔結(jié)締組織病變-子宮后傾后屈，粘連固定，雙附件增厚，壓痛。 5、妊娠期高血壓疾病(1)定義：是

10、妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)病率5%-12%，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。(2)分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓，BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白(+)重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。滿足以下任一情況：BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血

11、腫或肝破裂癥狀；肝臟功能異常；腎功能異常:少尿；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠期無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h，或妊娠期前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少100 x109/L妊娠合并慢

12、性高血壓妊娠20周前BP140/90mmHg，妊娠期無明顯加重，或妊娠期20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后(3)診斷(zhndun)：病史：有無頭痛(tutng)，實(shí)力改變，上腹不適；高血壓；尿蛋白；輔助檢查(jinch)：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能，血脂，腎功能，尿酸，凝血功能等。(4)診斷鑒別：子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別；子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷相鑒別。(5)治療：原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。具體：評估與監(jiān)測，一般治療，降壓治療，硫酸鎂防治子癇，鎮(zhèn)靜藥物,有指征者利尿治療,促胎肺成

13、熟，分娩時機(jī)與方式，子癇處理，產(chǎn)后處理。6、異位妊娠的鑒別診斷：鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時稍高正常升高升高正常稍高盆腔檢查舉宮頸時一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷 凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸

14、時兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂7、子宮(zgng)肌瘤(1)肌瘤變性(binxng)：1.玻璃樣變2.囊性變3.紅色變性4.肉瘤(ruli)樣變5.鈣化(2)臨床表現(xiàn)：1.癥狀(zhngzhung) 多無明顯癥狀，

15、僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀予肌瘤部位(bwi)、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。常見癥狀有：（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長（2）下腹包塊（3）白帶(bidi)增多（4）壓迫癥狀（5）其他體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性有關(guān)。黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。(3)治療：1.非手術(shù)治療：1、隨訪觀察：患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者藥物治療：凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，促性腺激素釋放激素類似物 米非司酮手術(shù)治療：最常用的治療手段 。其適應(yīng)征為 1、月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效； 2、嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的腹痛； 3、肌瘤生長迅速，有惡性變之可能 4、有膀胱，直腸壓迫癥狀；5.能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一因素；6.子宮增大約如孕2月余。手術(shù)：（全切、次全切）1肌瘤切除術(shù)（有生育要求的患者） 2.子宮切除術(shù)：無生育要求或者已經(jīng)絕經(jīng)的患者（4）診斷：1.B型超聲區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊2.MRI判斷肌瘤大小數(shù)量和位置3.其他檢查：宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管造影鑒別診斷：1.妊娠子宮 2.卵巢腫瘤 3.子宮腺肌病 4.子宮惡性腫瘤（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌）子宮肌瘤合并妊娠：粘膜下肌瘤影響