ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) / 31ICU 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) / 31醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染

2、實(shí)行監(jiān)控。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1. 患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)（三）重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)用考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法“量管理相關(guān)目標(biāo)1.重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，布局不合理每處扣5分；2.人員、設(shè)備、設(shè)施配備是否與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作， 呆障診療工作需要。設(shè)施設(shè)備不適用，每件扣5分；3.是否建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否組織實(shí)施相關(guān)制度。未組織實(shí)施扣10分；5.醫(yī)務(wù)人員是否實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理資質(zhì)不符合要求，每人次扣10分；6.是否進(jìn)行強(qiáng)化理

3、論和技能培訓(xùn)；未進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，每人次扣 5分；7.考試考核是否合格?？荚嚳己瞬缓细?，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)扣5分；9.是否嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。不符合標(biāo)準(zhǔn)，每人次扣3分；10.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及等特殊 染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、見(jiàn)醫(yī)院感染項(xiàng)。留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。11.是否制定運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理制度；無(wú)制度職責(zé)扣5分；12.病情變化觀察是否及時(shí)病情笠化觀察不及時(shí)每次扣5分；13.危重患者搶救成功率是否小于80%搶救成功率小于80%每彳氐于1咐口 5分；夭療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少

4、開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育， 提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開(kāi)展一次扣分；2.及時(shí)才艮告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公 益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、 技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜 的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性

5、工作。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施;3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、 統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；基金的35%

6、科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等，作提供指導(dǎo)；.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、“織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。1目關(guān)評(píng)價(jià)指

7、標(biāo)：1.入出院診斷符合率A 95%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）2.手術(shù)前后診斷符合率A 95%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1尚10分（不足1%$ 1%+算）3.臨床主要診斷、病埋診斷符合率A 60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1尚10分（不足1%$ 1%+算）4檢查陽(yáng)性率A 70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）5檢查陽(yáng)性率A 70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）6.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率A 70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）7.急危重癥搶救成功率A 80%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）8.治愈好轉(zhuǎn)率A 90%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）9

8、.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率A 97%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1尚10分（不足1%$ 1%+算）10.清潔手術(shù)切口感染率W 1.5%。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分11.麻醉死亡率W 0.02%。高于標(biāo)準(zhǔn)扣30分12.尸檢率A 15%。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10% ,特殊科室如、血?科、腫瘤科w 15%。高于標(biāo)準(zhǔn)扣5分14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率A 96%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 2分（不足1哪1%+算）15.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分16.開(kāi)展成分輸血比例A 85%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1聽(tīng)口 5分（不足1哪1%+算）17.輸血適應(yīng)癥合格率A 90%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1尚10分（不足1%$ 1%+算）18.平均住院日W

9、 15天。每超過(guò)1天扣2分（特殊科室）19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分20.病床使用率85 93% 85咐口 20分（特殊科室）21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)A 19次/年。19次/年求扣5分22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例100,是否履行告知手續(xù).知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣 2分三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事?tīng)I(yíng)埋暫仃規(guī) 定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少 進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次

10、扣 20分； 每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全 性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌 藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好名電菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理 用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。每一環(huán)下不到位扣5分；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保 障合理用藥。每一環(huán)下不到位扣5分；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神 藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。每一環(huán)下不到位扣10分；對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫 瘤藥物及生物制品等前十位用藥品，實(shí)施排名并監(jiān)控， 及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未

11、進(jìn)行及時(shí)整改扣 10分;按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng) 癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生， 合理用藥合格率A 95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、 抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng) 價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的 45%.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1咐口 5分；.無(wú)分析評(píng)估才跆扣5分；.藥占比每超1咐口 5分；執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及江西省抗菌藥 物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行），合理使用抗菌藥 物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌 藥物占藥品消耗比例W 25% ;.抽查1

12、0份I類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù) 防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分;.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10分；.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過(guò)25%超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及 藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率 60%送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備 4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3名以上），建立臨床藥師制 并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無(wú)工作記錄扣5

13、分，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分;1人未培訓(xùn)扣5分；“立工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào) 上制度并按要求報(bào)告例數(shù)。無(wú)報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣 10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口” ，并有咨詢工作記錄；每年至少“寫(xiě)發(fā)布藥訊四期；.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；.有無(wú)咨詢記錄扣5分；.每少一期扣10分;開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（），監(jiān)測(cè)的藥物不少于 5種；開(kāi)展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；.未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)扣10分；.未開(kāi)展每項(xiàng)扣10分。四、臨床用血質(zhì)用考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.嚴(yán)格掌握輸血指征；無(wú)輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書(shū)100%每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣 20分

14、，填寫(xiě)不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng) k履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大品用血醫(yī) ,科是否審核）手續(xù)。無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣 20分；未規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣 10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核 k輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交 配血申請(qǐng)單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣 20分；輸血前未 進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋 條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上， 每違規(guī)一次扣 5分。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科

15、每次扣 5分。7.成份輸血率A 90%每卜降1咐口 10分;8.規(guī)范開(kāi)展輸血注不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、才艮告和 “查處理。輸血不良反應(yīng)未及時(shí)才給到輸血科扣 10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)用考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染 管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī) ,制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣 5分；制度未落實(shí) 每項(xiàng)扣10分;2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任k 建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；.科室未建立感染管理小組扣 5分；.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%年終院感扣分，末五名扣

16、除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門(mén)是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分;4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染才給制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等未

17、制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留每超過(guò)1咐口 2分（總計(jì)10分）；置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率W 10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作 “度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無(wú)制度扣5刀”；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相士證明進(jìn)行審核；J相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣 20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)

18、施了嚴(yán) 的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合埋選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣 5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)才艮告發(fā)生職業(yè)暴露未扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特

19、殊科室如、血液科、腫瘤科w 15%每超過(guò)1咐口 5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率A 96%。每卜降1%口 2分;醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每卜降1咐口 10分;六、感染性疾病管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.感染性疾病科建設(shè)是否符合規(guī)定建設(shè)不符合要求扣分；2.是否嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度。木執(zhí)們制度扣分；3.是否嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、未健全相關(guān)制度扣分；法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。4.是否建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù) 防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。未執(zhí)行相關(guān)制度防止發(fā)生傳染病爆發(fā)流行扣分；5.是否有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作；無(wú)專人負(fù)責(zé)扣分；6.是否按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直

20、報(bào)。未按要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣分；7.是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí) 和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)每年少于一次扣分；七、病案管理質(zhì)用考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；2.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、客觀；病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)、客觀，每次扣 20分；3.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、由朋度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣 5分；5.是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理；運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分；6.病

21、歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定水平。甲級(jí)病歷率A 90%乙級(jí)病歷每份扣20分；丙級(jí)病歷每份扣50分;年度乙級(jí)病歷超過(guò)3份或丙級(jí)病歷超過(guò)2份，取消科室及個(gè)人評(píng)優(yōu) 評(píng)先。.是否建立病案管理制度并組織落實(shí).病案保存時(shí)限是否符合規(guī)定。無(wú)病案管理制度扣5分；病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣 5分；9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無(wú)病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5分；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣 10分；11.借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣 50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12.借閱病歷，是否按時(shí)歸

22、還。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)T扣 10分；八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)用考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分；查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性.多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程 序。健全與完善各科室（各部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán) 格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方 法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的 唯一依據(jù)）

23、.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患 者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正 確的患者實(shí)施正確的操作.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間流程） 的患者識(shí)別措施.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建立腕帶用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手 每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分;段（、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）.職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能,每個(gè)部門(mén)落實(shí)不到位扣10分;有記錄 目標(biāo)二、提高用藥安全.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制藥柜無(wú)專人管理扣1

24、0分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo)志度/規(guī)范并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分;.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分;程序，且有簽字證明.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)配伍禁忌扣每次扣30分;.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20分；由此導(dǎo)致的差天院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 錯(cuò)扣每次扣30分;5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，關(guān)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文證明考核各科

25、醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣 11分;6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、 品信息及用約不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正 ，執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急

26、的特殊情況下，對(duì)醫(yī) 而下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí) ，施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的 檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和 報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī) 師使用目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng) 準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度.多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度與工作流程目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.手部衛(wèi)生。

27、貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和 手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述， 并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每 次扣30分;發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分;由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；未制定扣5分。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分;.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控 制的基本要求.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要 求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提 供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥 監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分;使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；不合要求扣10分；手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分;未制定或不合實(shí)際扣5分;每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分;.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包 包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分;括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻?/p>