顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

1、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病目的要求1 了解急性出血性腦血管病的種類、病因。2 掌握動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、 高血壓腦出血的診斷、鑒別診斷和治療原那么。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷臨床表現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤腦瘤卒中發(fā)病年齡出血前病癥血壓復(fù)發(fā)出血意識(shí)障礙腦神經(jīng)麻痹偏癱眼病癥CT檢查腦血管造影40-60歲無病癥或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹正常或增高常見多較嚴(yán)重II-VI腦神經(jīng)少見玻璃體出血蛛網(wǎng)膜下腔高密度動(dòng)脈瘤35歲以下常見癲癇發(fā)作正常年出血率2%較重?zé)o較常見可同向偏盲增強(qiáng)可見AVM影動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形50歲以上高血壓史增高可見較重少見多見眼底動(dòng)脈硬化腦萎縮或腦梗死灶腦動(dòng)脈粗細(xì)不均動(dòng)脈硬

2、化30-60歲顱內(nèi)壓高和病灶病癥正常少見較重顱底腫瘤常見常見視乳頭水腫增強(qiáng)后可見腦瘤影有時(shí)可見腫瘤陰影破裂腦動(dòng)脈瘤Ruptured Cerebral Aneurysm正常腦的動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈前交通動(dòng)脈椎動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈Willis動(dòng)脈環(huán)腦動(dòng)脈瘤分類：先天性、動(dòng)脈硬化性、感染性、外傷性好發(fā)年齡：40-60歲中老年者好發(fā)部位：顱底血管分歧部Willis動(dòng)脈環(huán)的前部 80%頸內(nèi)動(dòng)脈30%大腦前動(dòng)脈30%大腦中動(dòng)脈20%椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈5%其它15%破裂主要原因：腦血管自身的老化與血壓有關(guān)其它因素破裂腦動(dòng)脈瘤臨床病癥腦膜刺激病癥意識(shí)障礙*體溫上升腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫交通

3、性腦積水腦血管痙攣顱外病癥其它(主要由蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度決定)頭痛*惡心、嘔吐頸強(qiáng)直步行障礙、癡呆、尿失禁偏癱失語意識(shí)障礙等心律失常(竇性心動(dòng)過緩 67%)視網(wǎng)膜出血 20-40%影像診斷CT急性期所見：沿顱底腦脊液池走行的高密度區(qū)* 發(fā)病5日以內(nèi)時(shí)多可診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血* 即使是陰性所見，也不能否認(rèn)動(dòng)脈瘤存在影像診斷DSA是確診的方法 (確診率 98%)注意：* 有必要行全面的血管檢查* 進(jìn)行詳細(xì)的檢查(采用擴(kuò)大攝影、立體攝影、回轉(zhuǎn)攝影等)* 發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)行腦血管攝影有再破裂危險(xiǎn)影像診斷3D-CT Angiography對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷率 95%以上可診斷出1mm以上的動(dòng)脈瘤可作為模擬

4、手術(shù)的手段治療方針除外科手段處理外無根治療法再出血腦血管痙攣腦積水絕對(duì)安靜臥床控制血壓去除外界刺激及心理負(fù)擔(dān)早期手術(shù) 補(bǔ)充血容量高血壓療法3H 療法術(shù)中、術(shù)后腦池灌流藥物預(yù)防 腦室腹腔分流術(shù) (V-P shunt)手術(shù)療法早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：*可防止再出血*可去除蛛網(wǎng)膜下腔血腫*可開始實(shí)行3H療法*粘連輕微，較易行夾閉術(shù)*Neck-clipping*Neck-ligation*Trapping*Plastic-coating腦動(dòng)脈瘤ClipAcom-AN視神經(jīng)(左側(cè))左大腦前動(dòng)脈(A1)Rt.MCA-ANLt.MCA-AN顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形 Arteriovenous malform

5、ations，AVM海綿狀血管瘤 Cavernous hemangioma毛細(xì)血管擴(kuò)張 Telangiectases靜脈畸形 Venous malformations靜脈曲張 Varices顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形* 病因：先天性腦血管異常* 形成原因：* 好發(fā)年齡：20 40歲* 好發(fā)部位：頂葉、額葉、顳葉* 畸形血管團(tuán)間雜有變性的腦組織* 病變周圍腦組織因缺血而萎縮腦局部缺乏毛細(xì)血管，腦動(dòng)靜脈短路腦局部缺血反復(fù)出血流入動(dòng)脈(feeder)病灶(nidus)引流靜脈(drainer)腦溝型腦回型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)顱內(nèi)雜音眼球突出幕下AVM病癥出血血管擴(kuò)張血管破裂盜血現(xiàn)象頭痛周圍腦組織破壞相對(duì)缺血抽

6、搐SAH腦內(nèi)血腫硬腦膜下血腫智力障礙進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙運(yùn)動(dòng)感覺功能減退失語、偏癱、偏盲與部位有關(guān)的病癥AVM顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)1 出血2 抽搐3 頭痛4 神經(jīng)功能缺損5 其他病癥體征多發(fā)生于腦內(nèi)，1/3為SAH，占SAH的9%30-65%的AVM的首發(fā)病癥20-40歲多見，年輕者的出血危險(xiǎn)高于老年者未破裂AVM的年出血率為2%成人21-67%以抽搐為首發(fā)病癥一半以上發(fā)生于30歲前多見于額、顳部AVM與供血?jiǎng)用}、引流靜脈及竇的擴(kuò)張有關(guān)與AVM小量出血、腦積水、顱內(nèi)壓增高有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形影像學(xué)診斷1 CT2 MRI3 AG未破裂AVM：混合密度、高密度；鈣化+；周圍改變病灶被增強(qiáng)；境界不規(guī)那

7、么；不均一破裂AVM：大腦皮質(zhì)下高密度區(qū)；SAHT1及T2均為血管無信號(hào)區(qū)正常血管以外的走行、病灶三維立體增強(qiáng)MRA術(shù)中所見顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療1 手術(shù)切除2 放射治療3 介入神經(jīng)放射治療4 各種治療后的復(fù)查最根本的治療方法對(duì)于伴出血需急診手術(shù)病人應(yīng)先行血腫去除，二期切除AVM適用于手術(shù)切除后殘存者直徑小于3cm注意治療期間仍有出血危險(xiǎn)術(shù)前1-2周，應(yīng)用IBCA膠了解治療情況AVM的重癥度分類(Spetzler等，1986)重癥度(Grade) = 大小 + 腦機(jī)能 + 引流靜脈特征分?jǐn)?shù)大小小(6cm)腦機(jī)能無有引流靜脈表淺深部1230101顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形治療方法的選擇影像診斷確診Spetzl

8、er評(píng)分分級(jí)I 級(jí)II 級(jí)III 級(jí)IV 級(jí)手術(shù)切除放射治療癥候性非癥候性保守治療AVM脊髓血管畸形* 性差：男性 女性* 好發(fā)年齡：20-40歲 80%* 主要病種：AVM、海綿狀血管瘤* 病情開展緩慢* 好發(fā)部位：下胸-腰-骶段脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)1 脊髓受壓2 出血3 急性疼痛4 其它：間歇性跛行、四肢力弱、癱瘓、括約肌障礙脊髓血管畸形診斷和治療診斷1 脊髓碘油造影2 MRI3 脊髓血管造影治療手術(shù)切除為主介入治療Th7L1AT M53AV fistulasingle coil type頸動(dòng)脈海綿竇瘺Carotid-cavernous fistula病因頭部外傷顱底骨折硬腦膜動(dòng)靜脈畸形破

9、裂海綿竇動(dòng)脈瘤破裂特發(fā)性海綿竇和靜脈通路的上方視海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)脈近旁構(gòu)造頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏的分類(BALLOW)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)1 顱內(nèi)雜音2 突眼3 眼球搏動(dòng)4 眼球運(yùn)動(dòng)障礙5 三叉神經(jīng)障礙6 眼底征象如機(jī)器轟鳴聲持續(xù)性壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈可減低或消失數(shù)日內(nèi)顯著，后可停止進(jìn)展結(jié)膜充血水腫眼瞼充血、水腫、外翻眶部及額部靜脈怒張、搏動(dòng)可累及雙側(cè)見于85-90%患者第一支常被侵犯疼痛、角膜感覺減退視乳頭水腫視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、出血視神經(jīng)萎縮視力下降、失明頸動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇產(chǎn)生短路壓迫健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，可發(fā)現(xiàn)瘺口IC床突上段、MCA、ACA不易充盈海綿竇、蝶頂竇、眼靜脈等在動(dòng)脈期顯影并擴(kuò)張SAI T M3197年4月18日9點(diǎn) 無誘因