醫(yī)學(xué)資料5.小兒icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛--鄧麗靜

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：相對(duì)滯后原因： 認(rèn)識(shí)不足 缺乏適用的且可操作性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分工具 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用經(jīng)驗(yàn)不足，擔(dān)心副作用及風(fēng)險(xiǎn)2021/7/18 星期日小兒疼痛的特點(diǎn)疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過(guò)程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng)2021/7/18 星期日小兒疼痛的特點(diǎn)小兒的痛閾低，對(duì)疼痛敏感性高；大腦控制能力差，對(duì)疼痛的反應(yīng)強(qiáng)烈對(duì)機(jī)體

2、危害嚴(yán)重；小兒的器官代償能力較差，肝腎功能等發(fā)育不成熟，各項(xiàng)生理指標(biāo)容易發(fā)生急劇的變化；疼痛的持續(xù)時(shí)間明顯短于成人，疼痛減弱后導(dǎo)致疼痛的病因卻可仍然存在；不易合作，不能或無(wú)法準(zhǔn)確地描述疼痛的性質(zhì)和程度，給醫(yī)生正確判斷疼痛造成困難2021/7/18 星期日疼痛對(duì)生理的影響胎兒和新生兒對(duì)疼痛刺激反應(yīng)強(qiáng)烈,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 與成人相比 ,新生兒的許多疼痛信號(hào)在傳遞到未發(fā)育成熟的脊髓感受系統(tǒng)時(shí)是不受抑制的，反復(fù)疼痛刺激導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能重組 ,并嚴(yán)重影響腦的發(fā)育疼痛引起的生理反應(yīng) ,表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、 心率變異減小、 顱內(nèi)壓增加以及血氧飽和度下降等 ;嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦缺氧而引起腦室出血和腦白質(zhì)軟

3、化疼痛應(yīng)激還可能導(dǎo)致睡眠紊亂、 胃酸分泌過(guò)多、 喂養(yǎng)困難，內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng)。2021/7/18 星期日疼痛對(duì)行為的影響Mitchell A等發(fā)現(xiàn)，早期的疼痛經(jīng)歷會(huì)對(duì)日后行為產(chǎn)生影響。新生兒反復(fù)遭受疼痛會(huì)引起痛覺(jué)改變 ,慢性疼痛綜合征和軀體不適 ,發(fā)育遲緩,并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中 ,學(xué)習(xí)困難等行為功能障礙Taddio等發(fā)現(xiàn) ,對(duì)出生時(shí)的包皮環(huán)切術(shù)造成的疼痛不加處理，除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶，進(jìn)而在6月內(nèi)，對(duì)疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)，相反 ,如果在包皮環(huán)切術(shù)時(shí)給予表面麻醉處理 ,那么就能消除這種行為反應(yīng)。 提示：新生兒能夠回憶起早期的疼痛經(jīng)歷。2021/7/18

4、 星期日疼痛不治療的后果疼痛對(duì)生理、心理產(chǎn)生不良影響增加小兒和家長(zhǎng)的焦慮影響醫(yī)生的形象2021/7/18 星期日小兒疼痛的評(píng)估2021/7/18 星期日新生兒疼痛評(píng)估一維性：僅以行為性指標(biāo)為基礎(chǔ)的評(píng)估方法新生兒面部編碼系統(tǒng) ( neonatal facial codingsystem, NFCS)嬰兒軀體編碼系統(tǒng) ( infant body coding system, IBCS)CH IPPS量表 ( children s and infants post op-eative pain scale, CHIPPS)等等。多維性：采用生理和行為等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合性評(píng)估新生兒疼痛評(píng)估量表 ( n

5、eonatal infant pain scale,NIPS)早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表 ( preterm infant pain profile, PIPP) CRIES( crying, requires oxygen, increased vital signs, expression, and sleep less)舒適標(biāo)度( the COMFORT scale)等等2021/7/18 星期日 疼痛評(píng)估自我評(píng)估 視覺(jué)模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表面部表情評(píng)估：Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評(píng)估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長(zhǎng)評(píng)估量表） 適用于1-12歲出

6、院病人2021/7/18 星期日 疼痛自我評(píng)估無(wú)痛劇痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 102021/7/18 星期日012Crying(哭泣)無(wú)哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰Requires O2 saturation （維持SPO295%是否需要吸氧）否氧濃度30%Increased vital signs（循環(huán)體征）HR 和 BP 或 = 術(shù)前水平H

7、R and BP較術(shù)前水平升高20%Expression（表情）無(wú)特殊表情痛苦表情非常痛苦 /呻吟 Sleeplessness（睡眠困難）無(wú)經(jīng)常清醒始終清醒行為學(xué)評(píng)分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness） 新生兒2021/7/18 星期日FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 2月7歲患兒術(shù)后疼痛 0 1 2Face(臉) 微笑或無(wú)特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流 經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬

8、下唇 Leg（腿） 放松或保持平常的姿勢(shì) 不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì) 踢腿或腿部拖動(dòng) Activity（活動(dòng)度） 安靜躺著，正常體位，或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來(lái)覆去，緊張 身體痙攣，成弓形，僵硬 Cry（哭鬧） 不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛 一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性） 滿(mǎn)足，放松 偶爾撫摸擁抱和言語(yǔ)安慰后可以被安慰 難于被安慰 0分：放松，舒適；1-3分：輕度疼痛或者不適；4-6分：中度疼痛或者不適；7-10分：重度疼痛或不適 2021/7/18 星期日小兒疼痛評(píng)估注意選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性 必需與患兒、

9、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流 按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng) 8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)分新生兒和嬰兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學(xué)評(píng)估方法如FLACC2021/7/18 星期日常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法 局部麻醉藥 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和曲馬多 非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對(duì)乙酰氨基酚2021/7/18 星期日常用局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類(lèi)局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以

10、產(chǎn)生感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類(lèi)似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。 2021/7/18 星期日布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2 mg /kg0.2 mg /kg/h 兒童2.5 mg/ kg-1 0.4 mg /kg/h 2021/7/18 星期日術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-持續(xù)硬膜外腔阻滯局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml嗎

11、啡10 g /mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3 ml/kg 維持劑量0.1-0.3 ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3 ml/kg鎖定時(shí)間2030 min2021/7/18 星期日阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，對(duì)心血管功能和腦血流量影響小，能有效抑制氣道反應(yīng)有呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、抽搐、聲門(mén)及胸壁肌肉僵硬等不良反應(yīng)與鎮(zhèn)靜藥合用，會(huì)產(chǎn)生協(xié)同呼吸抑制，尤其在幼兒、上呼吸道梗阻、3個(gè)月以下的小兒以及早產(chǎn)兒中應(yīng)用時(shí)，要慎重。但采用合適的劑量和速度，阿片類(lèi)完全可以安全地應(yīng)用于新生兒。2021/7/18 星期日阿片類(lèi)藥物在小兒鎮(zhèn)痛的應(yīng)用嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡

12、萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸中樞有抑制作用，中樞性鎮(zhèn)咳作用，氣管插管耐受好起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h2021/7/18 星期日嗎啡的使用劑量推薦口服： 新生兒: 80g /kg/4-6h; 兒童: 200-500g /kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定） 新生兒：25 g /kg 開(kāi)始 兒童：50g /kg開(kāi)始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25 g /kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時(shí)間：5-10min 背景劑量：0-4g /kg/h護(hù)士控制鎮(zhèn)

13、痛（NCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時(shí)間：20-30min 背景劑量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用)2021/7/18 星期日 嗎啡皮下注射在皮下置入留置針管每3小時(shí)往針管中加嗎啡0.1 mg/kg (千萬(wàn)別沖洗留置針管) 術(shù)后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量小手術(shù)或者小于6月的小嬰兒減量使用（ 0.05 mg/kg ）給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細(xì)評(píng)估2021/7/18 星期日 芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時(shí)間受使用劑量，

14、肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的在新生兒中使用時(shí)比嗎啡有更大的優(yōu)越性2021/7/18 星期日芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.5-1.0 g /kg 按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注： 0.3-0.8 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量：0.5-1.0 g /kg； 背景劑量: 0.15g /kg/h； 單次沖擊劑量：0.25ug/kg, 鎖定時(shí)間20min; 最大量:1-2g /kg/h2021/7/18 星期日 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過(guò) BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率

15、降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性)術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用2021/7/18 星期日舒芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.05-0.1 g /kg， 按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注： 0.02-0.05 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量: 0.05-0.1 g /kg, 背景劑量: 0.03-0.04g/ kg/h; 單次沖擊劑量0.01/kg, 鎖定時(shí)間15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置時(shí)，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液體中，使用48小時(shí),背景輸注為2ml/h, 單次沖擊為0.5ml。2021/7/18

16、 星期日 曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過(guò)胎盤(pán)，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過(guò)腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率6月雙氯芬酸(Diclofenac)1831歲酮洛芬(Ketorolac)1646月塞來(lái)昔布(Celexoxib)1.5-31261歲2021/7/18 星期日 NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延

17、長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類(lèi)藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童，必須詢(xún)問(wèn)以前是否安全地使用過(guò)NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類(lèi)藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類(lèi)藥物。對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺

18、的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用 2021/7/18 星期日 對(duì)乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進(jìn)而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用2021/7/18 星期日 對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類(lèi)術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜笤?0-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給

19、藥后需經(jīng)過(guò)1-2.5小時(shí)才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。 2021/7/18 星期日對(duì)乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表 體重（kg）單次劑量間隔最大日用劑量5015mg/kg4-6 h60 mg/kg2021/7/18 星期日鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜兒科鎮(zhèn)靜的主要目的是解除焦慮 、控制疼痛和過(guò)度活動(dòng)。任何能協(xié)助完成診療過(guò)程的鎮(zhèn)靜都是成功的 。在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開(kāi)始鎮(zhèn)靜冶療實(shí)施鎮(zhèn)靜前必須對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估，并在實(shí)施過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)維持恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度， 嚴(yán)密觀察及時(shí)處理氣道阻塞、通氣不足等引起低氧血癥和循環(huán)功能不穩(wěn)定的因素2021/7/18 星期日鎮(zhèn)靜的評(píng)估Ra

20、msay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)舒適標(biāo)度( the COMFORT scale)是目前美國(guó)PICU 應(yīng)用最廣泛的評(píng)分，包括6項(xiàng)行為指標(biāo) (覺(jué)醒度、激惹 /安靜、呼吸類(lèi)型、活動(dòng)、肌張力、面部表情 )、 2項(xiàng)生理指標(biāo) (心率和平均動(dòng)脈壓 )共 8項(xiàng)指標(biāo)組成。是一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的綜合評(píng)分方法 ,經(jīng)兒科臨床驗(yàn)證有較高的可靠性。BIS監(jiān)測(cè)2021/7/18 星期日常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，抗驚厥和順行性遺忘等優(yōu)點(diǎn)主要副作用：呼吸抑制，與阿片類(lèi)合用時(shí)可協(xié)同產(chǎn)生極為嚴(yán)重的呼吸抑制安 定 仍 是 國(guó) 內(nèi) 兒科 中應(yīng)用最廣泛

21、的鎮(zhèn)靜 劑咪唑安定呈水溶性，起效快 無(wú)殘余效應(yīng) 、半衰期短 ，副作用少 ，無(wú)注射痛 ，更 適合于兒科患者 ，在 PI CU 中 應(yīng) 用 甚 廣 。在 PICU已取代了安定。在新生兒的應(yīng)用尚缺乏證據(jù)2021/7/18 星期日咪唑安定用量 以 0. 3 mg /k g 直 腸給 藥 ， 可 以達(dá)到 耐 受 面罩 的 鎮(zhèn) 靜水 平 ； 以 0 .30.5 mgk g靜 脈 注射 。 35 mi n起 效 ，可持 續(xù) 作用 2 06 0 mi n； 對(duì)需 要較長(zhǎng) 時(shí) 間鎮(zhèn) 靜 如 機(jī)械 通氣 者， 用連 續(xù) 靜 脈給 藥 : 先 以 0 .10.2 mgk g靜 注,隨后 以 110g/kg/min靜

22、脈 維 持。調(diào) 整輸 注速 率 以 達(dá) 到滿(mǎn) 意 效果 。2021/7/18 星期日咪唑安定靜脈推注劑量可能導(dǎo)致血壓下降，尤其在循環(huán)容量不足的情況下，持續(xù)靜脈泵入循環(huán)安全性好長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，和停藥戒斷癥狀長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致蘇醒延遲，應(yīng)考慮在使用時(shí)間長(zhǎng)的病人進(jìn)行減量，可聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。肝腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量2021/7/18 星期日常用鎮(zhèn)靜藥物：異 丙 酚 異 丙 酚 有 鎮(zhèn) 靜 催 眠 作 用，使用后患兒對(duì) 氣 管操 作 和喉 鏡 的反應(yīng) 減 弱 ， 比使 用硫 噴 妥鈉 插 管 副作 用少 . 異丙酚鎮(zhèn)靜能明顯抑制咽喉部的反射，使患兒可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好地耐受氣 管導(dǎo)管

23、， 無(wú)需再用其他藥物鎮(zhèn)靜起 效迅 速 、 蘇 醒 快 ， 不 易 產(chǎn) 生 譫 妄 ， 容 易 控 制 鎮(zhèn) 靜 深 度 ， 患 者 有 舒 適 感 ，因 此 對(duì) 其 在 PI CU 中的應(yīng) 用 已引 起 廣 泛 的 關(guān) 注。 劑量：23mg/kg/次 14mg/kg/h2021/7/18 星期日異 丙 酚在小兒ICU使用的安全性高劑量長(zhǎng)時(shí)間使用可能導(dǎo)致“propofol infusion syndrome” cardiogenic shock (reduced myocardial contractility and conduction disorders) metabolic disorde

24、rs (lactic acidosis, hypertriglyceridemia) rhabdomyolysis with high mortality2021/7/18 星期日常用鎮(zhèn)靜藥物巴 比妥類(lèi):具 有腦 保護(hù)及潛 在 的抗 驚 厥 作用 ， 適用于控制驚厥，嚴(yán)重顱腦外傷伴顱內(nèi)高壓。苯 巴 比妥 最 常 用:鎮(zhèn)靜510mg/kg 因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響和組織蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲，目前較少使用于重癥病人鎮(zhèn)靜抗驚厥：810mg/kg,iv速度小于30mg/min控制驚厥負(fù)荷量2030mg/kg癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦復(fù)蘇：負(fù)荷量15mg/kg,最大300mg/次，維持量5mg/kg2021/7/18 星

25、期日常用鎮(zhèn)靜藥物水合 氯醛 ：是新 生 兒和 3歲以下 患兒常用的鎮(zhèn) 靜 藥安 全。 可經(jīng)口服 或 直 腸給 藥起效和作用持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異大 心律 失 常者 、 嚴(yán)重 肝 腎病 者 中禁 忌 使 用 。潛在 的 致癌 作用 ，不能長(zhǎng)期用藥。劑量：3060mg/kg/次，6-8h可重復(fù)?？诜蚬嗄c 2021/7/18 星期日常用鎮(zhèn)靜藥物氯 胺 酮 ：有鎮(zhèn) 靜 作 用， 又有 高 效 鎮(zhèn) 痛 作 用 ，能產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離， 且 有遺忘 作 用 ，毒性 較 低， 使 用安全 ，可反復(fù)給藥 。短小手 術(shù) 及有 創(chuàng) 檢 查前 ， 可選擇 肌 注氯 胺酮 0 52 5 mg k g使 患兒安 靜 入睡 。

26、 用 藥 前 加 用阿托 品減 輕 氣 道 分 泌 。氯胺 酮 對(duì) 呼吸循 環(huán)抑制輕 ，并 可 緩 解 哮喘 發(fā) 作。 但 可 引起 顱 內(nèi)壓 、 眼 內(nèi)壓 的升 高及 出現(xiàn)精 神癥 狀 。2021/7/18 星期日右美托咪定高選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)劑 2 : 1 =1600：1兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用半衰期短通過(guò)作用于藍(lán)斑內(nèi)的受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用通過(guò)作用于脊髓受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，2021/7/18 星期日可樂(lè)定選擇性: 2:1=220:1t1/2 8 hrsPO, 帖片, 硬膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定選擇性: 2:1=1620:1t1/2 2.5 hrs靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感

27、主要是鎮(zhèn)靜 Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000.2021/7/18 星期日腦內(nèi)的2AR主要集中在腦橋和延髓，參與交感神經(jīng)信號(hào)從中樞向外周的傳遞刺激突觸前2AR，可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制腎上腺素的釋放刺激突觸后2AR，可引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化2 受體激動(dòng)劑的藥理特點(diǎn) 2021/7/18 星期日Saper et al，2005sedation2 受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制 2021/7/18 星期日右美托咪定的特點(diǎn)兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感活性無(wú)呼吸抑制作用，呼吸機(jī)撤離前不需停藥,可用于困難氣道管理，清醒纖支鏡插管。持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)易喚醒，保持良好定向力,譫妄發(fā)生率低2021/7/18 星期日右美托咪定的特點(diǎn)與阿片類(lèi)和其他鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同效應(yīng)，可減少其他藥物用量可減少麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)口干的副作用較常見(jiàn) （這一副作用有利于纖支鏡操作）2021/7/18 星期日右美托咪定的適應(yīng)癥FDA1999: 適用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間最初插管和 使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜。在拔管前無(wú)需停藥2008: 非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜 552021/7/18 星期日右美托咪定在兒科ICU中的應(yīng)用研究Tob