急危重患者護(hù)理常規(guī)(共55頁)

1、急危重患者(hunzh)護(hù)理常規(guī)危重(wi zhng)患者(hunzh)一般護(hù)理常規(guī)1、將患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2、臥位與安全：根據(jù)病情酌性給予臥位，使患者舒適，便于休息，對(duì)昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、約束帶、壓瘡防治墊等。3、嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)和神智、瞳孔等的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處置。4、保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到患者衛(wèi)生三短九潔，即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會(huì)陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔。6、視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低

2、脂肪、含維生素高的易消化食物。7、保持大小便通暢，有尿儲(chǔ)留者，行誘導(dǎo)排尿無效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿管護(hù)理，大便干燥便秘給予灌腸。8、保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。9、心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與患者交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心第一章(y zhn) 急救(jji)護(hù)理常規(guī)一、心臟驟停的急救(jji)護(hù)理常規(guī)（一）、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩膀，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者

3、意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2、判斷呼吸 看:患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽:耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中(相當(dāng)于喉結(jié)部位)，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)。2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平

4、面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清楚呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬額法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬額。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指(mzh)與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10-12次/分鐘。每次吹氣量(qling)為700-1000ml。應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接(linji)氧

5、氣，氧流量8-10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4-5cm；5-13歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主

6、呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（5）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kPa(60mmHg)以上；發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；散大的瞳孔縮小；呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；可以排尿；心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)(chxin)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿

7、平衡失調(diào)，并密切(mqi)觀察藥物的效果。4、進(jìn)行(jnxng)心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。 【健康指導(dǎo)】1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2、與家屬溝通，獲得理解和支持。（二）、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用

8、呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊取?、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作(cozu)，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、高熱者按高熱護(hù)理(hl)常規(guī)。5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕(jinqng)腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量變化。7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8、備好各種搶救用藥，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。【健康指導(dǎo)】1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾

9、病的信心。2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。3、評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)估微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。2、高流量(liling)面罩吸氧，流量為5-6L/min、濃度(nngd)為40%-60%，用50%酒精(jijng)作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、立即建立靜脈輸液循環(huán)通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治

10、療。4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。 三、過敏性休克護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、仔細(xì)評(píng)估患者的證明體征,神志，尿量.2、評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤,溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的

11、情況。3、觀察有無支氣管痙攣，腦水腫，肺水腫等?！咀o(hù)理措施】1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、就地?fù)尵?qingji)，將患者平臥。3、立即(lj)皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-1mg,小兒酌減(zhu jin)。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米，洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200g加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注

12、；抗組胺類藥物如異丙嗪，苯海拉明；血管活性藥物如多巴胺、間羫胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄。【健康指導(dǎo)】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理(hl)措施】1、立即

13、終止接觸(jich)毒物。2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收(xshu)的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。（2）毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。（3）毒物由消化道吸入者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。6、

14、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好患者思想工作。解除顧慮。2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。五、急性食物中毒搶救(qingji)護(hù)理常規(guī)按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理(hl)常規(guī)。【護(hù)理(hl)評(píng)估】1、了解食物中毒時(shí)間、中毒的食物的性質(zhì)和量。2、觀察患者腹痛、

15、腹瀉、嘔吐等情況。3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清談流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。2、勿食腐敗變質(zhì)食物。六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)按消化?？?/p>

16、及急性中毒護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過、毒物吸收(xshu)的途徑、種類。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔(tngkng)及流涎等癥狀。3、評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小(dxio)等變化，觀察有無阿托品中毒。4、觀察有無休克。呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、抑郁等?！咀o(hù)理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲膦脂中毒時(shí)不能用

17、碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。8、做好患者的口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理(hl)

18、常規(guī)按急性中毒(zhng d)搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理(hl)評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、將中毒迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解開衣服。3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6-8L/min,有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改

19、善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3、進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理(hl)常規(guī)。【護(hù)理(hl)評(píng)估】1、了解(lioji)中毒者飲入酒精的時(shí)間、量及濃度。2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和

20、利尿劑，如納諾酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。5、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床或顱腦損傷。6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予心理疏導(dǎo)。2、交代患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢問患者服藥時(shí)間，劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律(jil)，判斷中毒的程度。3、了解患者

21、的心理社會(huì)狀況，有無(yu w)各種應(yīng)激事件，有無焦慮、抑郁等癥狀?！咀o(hù)理(hl)措施】1、立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2、保持呼吸道通暢，清除口，鼻，咽部分泌物。3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5、密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量，尿潴留患者留置導(dǎo)尿。6、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外

22、。十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇，指甲及皮膚黏膜的顏色，判斷中毒程度。2、觀察患者有無頭暈，頭痛、腹痛，煩躁不安，呼吸困難，有無昏迷，抽搐及休克癥狀。3、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況 ，有無焦慮，恐懼等?！咀o(hù)理(hl)措施】1、迅速排除(pich)體內(nèi)毒物，如洗胃，導(dǎo)瀉，灌腸等。2、絕對(duì)(judu)臥床休息，給予保暖。3、保持呼吸道通暢，清除口，鼻，咽部分泌物。4、對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。5、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1-2mg/kg加入25%-50%葡萄糖溶液40-6

23、0ml中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素C。6、對(duì)嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。7、密切觀察生命體征及其他病情病變化，做好記錄【健康指導(dǎo)】1、注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。2、勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3、勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。十一、急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生理體征，神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。2、觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛，腹瀉，嘔吐。3、觀察患者有無頭痛，頭昏，嗜睡，唇舌麻木，昏迷，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理(hl)措施】1、

24、迅速排除體內(nèi)(t ni)毒物，如洗胃，催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長短，仍須徹底洗胃。2、建立靜脈通道，以便對(duì)癥(du zhng)給藥，補(bǔ)液治療。3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。4、中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量?；杳曰颊甙椿杳宰o(hù)理常規(guī)。6、合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期供給高熱量，富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。7、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。2、交待患者及家屬勿盲目生食各

25、種魚膽。十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中暑類型。3、評(píng)估(pn )有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水?！咀o(hù)理(hl)措施】1、立即置患者于通風(fēng)(tng fng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜2025），取平臥位休息。2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈出放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、嚴(yán)密

26、觀察生命體征、神志或變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫一次并記錄。如果肛溫降至38，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。2、交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。 十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢問患者發(fā)生觸電的

27、時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊損傷(snshng)部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動(dòng)過速。3、評(píng)估(pn )患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o(hù)理(hl)措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，絕對(duì)臥床，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：（1）心搏驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或中心靜脈壓監(jiān)測。6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32，準(zhǔn)確記錄出入水量。7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面

28、進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、宣傳安全用電知識(shí)。2、交代患者及家屬遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢問溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。2、評(píng)估患者的生命體征、神志(shnzh)等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理(bngl)反射?！咀o(hù)理(hl)措施】1、對(duì)與心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)

29、蘇后護(hù)理常規(guī)。2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)積水、分泌物等，保持呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位，倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過長影響其他搶救。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4、給予高流量氧氣吸入。5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧等治療。6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記錄。【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。第二章 內(nèi)科危重患者護(hù)理常規(guī)一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾按病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾

30、病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。評(píng)估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無(yu w)休克、肺性腦病、消化道出血等。觀察各類藥物作用和副作用（尤其(yuq)是呼吸興奮劑）。評(píng)估機(jī)械(jxi)通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況?！咀o(hù)理措施】患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每23小

31、時(shí)翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。神志清醒者可行霧化吸入，23次/日，每次1020分鐘。合理吸氧。根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定。二型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢；對(duì)煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防(yfng)壓瘡發(fā)生。給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼(kngj)情緒?！窘】?jinkng)指導(dǎo)】指導(dǎo)患者腹式和縮

32、唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療，改善通氣。注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。二、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心

33、理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。【護(hù)理(hl)措施】囑患者絕對(duì)臥床休息37天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)(lush)患者的生活護(hù)理。患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食(jnsh)流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。持續(xù)心電監(jiān)測37天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1小時(shí)1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初23天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為46L/min。面罩吸氧流量為68L/min?？刂铺弁?，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50100mg。預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露塞肛。溶栓治

34、療時(shí)應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；避免便秘；控制情緒過度激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時(shí)間洗澡和淋浴等。堅(jiān)持服藥，定期(dngq)復(fù)查。指導(dǎo)患者自我(zw)識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死68周后無胸痛(xin tn)等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。三、急性心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一

35、般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音等。觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評(píng)估患者的出入水量是否平衡等。評(píng)估患者缺氧的程度，如有無煩躁不安等意識(shí)障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o(hù)理措施】協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊急情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。給予(jy)高流量氧氣吸入。在濕化瓶內(nèi)加入30%50%乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。迅速(xn s)建

36、立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制輸液速度。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸(hx)、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入量。給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張?！窘】抵笇?dǎo)】針對(duì)患者可能發(fā)生心力衰竭的原因，給予針對(duì)性的的預(yù)防指導(dǎo)。指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。四、慢性心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估可能導(dǎo)致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病。評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。評(píng)估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細(xì)速、皮膚發(fā)涼、失

37、眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差等。評(píng)估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大等。評(píng)估患者有無腎灌注不足(bz)的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。評(píng)估患者有無(yu w)電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。觀察應(yīng)用(yngyng)洋地黃后有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o(hù)理措施】根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)。心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的軟食。嚴(yán)格控制液體攝入量。給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)氧流量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體

38、征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及處理。遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)張劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化；使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉等發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心率失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師停用。準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測量體重。做好水腫(shuzhng)患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。做好心理護(hù)理，減輕焦慮(jiol)情緒?！窘】?jinkng)指導(dǎo)】積極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動(dòng)、勞累、飲食過咸

39、等。合理安排休息，恢復(fù)期活動(dòng)以不引起心慌、氣促為宜。囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。教會(huì)患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直立性低血壓；學(xué)會(huì)監(jiān)測脈搏，服洋地黃藥前必須數(shù)脈搏，如脈搏60次/每分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。五、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】詢問患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無大量飲酒和暴飲暴食等誘因。評(píng)估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特點(diǎn)。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】急性發(fā)作期和重癥者應(yīng)絕對(duì)(judu)臥床休息，避免精神和

40、身體過度疲勞。給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識(shí)(zh shi)，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療(zhlio)護(hù)理。發(fā)病早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)食免油的清淡流質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進(jìn)餐規(guī)律的習(xí)慣。密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評(píng)估腹痛、腹脹程度和范圍，注意水、電解質(zhì)平衡，早期給予營養(yǎng)支持。減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者給予胃腸減壓。遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。對(duì)于出血壞死性胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者做好腹膜透析準(zhǔn)備

41、?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎發(fā)病有關(guān)的疾病。幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，防止胰腺炎復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。六、上消化道出血護(hù)理(hl)常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)(xiohu xtng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理(hl)評(píng)估】詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的、部位及時(shí)間。評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病

42、的心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黒糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充(bchng)血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。給予口腔護(hù)理(hl)，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。安撫患者及家屬，給予心理(xnl)支持，減輕恐懼，穩(wěn)定

43、情緒?！窘】抵笇?dǎo)】向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黒糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。七、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】了解患者有無先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動(dòng)、飲酒、突然用力等誘因。評(píng)估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。評(píng)估頭痛的程度、嘔吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如

44、腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理(hl)措施】急性期絕對(duì)臥床休息46周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力(yng l)咳速及大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。給予(jy)少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)。及時(shí)測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志障礙加深、呼吸、脈搏變

45、慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時(shí)搶救處理。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】告知患者再次出血的危害性，囑咐患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)(hu dng)、重體力勞動(dòng)、過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。女性(nxng)患者12年內(nèi)避免妊娠及分娩。交待患者定期復(fù)查。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即(lj)就醫(yī)。八、腦出

46、血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。評(píng)估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】急性期絕對(duì)臥床休息23周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。給予(jy)低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障

47、礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果(xiogu)，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量200ml應(yīng)慎用或停用。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫(shuzhng)、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及

48、痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行(zxng)增減或停用降壓藥。指導(dǎo)肢體功能(gngnng)癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。九、腦梗死護(hù)理(hl)常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食

49、習(xí)慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動(dòng)、長時(shí)間靜坐等。評(píng)估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)。注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用

50、改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶栓治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。做好基礎(chǔ)護(hù)理(hl)，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極(jj)治療。盡早(jn zo)進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間靜坐。遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。十

51、、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)按泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】了解患者有無心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無感染以及使用對(duì)腎有損害的藥物等誘因。評(píng)估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度等。評(píng)估患者的心理狀況(zhungkung)，有無焦慮、恐懼等情緒。【護(hù)理(hl)措施】患者應(yīng)臥床(w chun)休息，協(xié)助生活護(hù)理。給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對(duì)于不能口服補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外營養(yǎng)療法。血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎

52、臟血流灌注的藥物和（或）腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評(píng)估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，維持體液平衡。少尿期應(yīng)按“尿出為入”的原則補(bǔ)充入液量，而多尿期入水量比出量少5001000ml。遵醫(yī)囑執(zhí)行，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。【健康指導(dǎo)】積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除導(dǎo)致急性腎衰竭的危險(xiǎn)因

53、素，避免應(yīng)用影響腎血流灌注和腎毒性藥物。指導(dǎo)患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿量少于400ml。應(yīng)赴醫(yī)院(yyun)就診。定期門診(mnzhn)復(fù)查腎功能。十一(ShY)、慢性腎衰竭護(hù)理常規(guī)按泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】了解患者有無原發(fā)性和繼發(fā)性腎病，如慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等，均可引起慢性腎衰竭。評(píng)估患者有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的癥狀，如鈉、水潴留，高鉀血癥、酸中毒、低鈣高磷及高鎂血癥的癥狀。評(píng)估各系統(tǒng)癥狀，如心血管和呼吸系統(tǒng)有高血壓、心力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化、肺水腫；如血液系統(tǒng)表現(xiàn)有貧血、出血傾向；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀有貧乏、失眠、注意

54、力不集中等；胃腸道癥狀如食欲不振、消化道出血；皮膚癥狀，如瘙癢；腎性骨營養(yǎng)不良癥，如纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥；內(nèi)分泌及代謝失調(diào)等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀況，有無悲觀、消極情緒等?！咀o(hù)理措施】患者應(yīng)停止體力勞動(dòng)，避免勞累。癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。給予(jy)高熱量、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白及豐富維生素的飲食。蛋白質(zhì)攝入每天宜0.6g/kg，且其中60%以上必須是高生物(shngw)效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等。透析患者予以優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食；水腫、高血壓和少尿要限制食鹽3g/kg；少尿，水腫(shuzhng)，

55、心力衰竭者應(yīng)嚴(yán)格限制進(jìn)水量；尿量1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。遵醫(yī)囑給予藥物治療，忌用可能對(duì)腎有損害的藥物，注意觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)得不良反應(yīng)。密切觀察生命體征、神志等病情變化。嚴(yán)重水腫者每日測體重1次，準(zhǔn)確記錄出入水量。對(duì)于病情嚴(yán)重、長期臥床者要定時(shí)翻身，防止壓瘡。對(duì)于血液透析和腹膜透析患者按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。對(duì)于考慮腎移植者，做好相關(guān)指導(dǎo)。做好心理護(hù)理，耐心開導(dǎo)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。定期進(jìn)行空氣消毒，預(yù)防感染?！窘】抵笇?dǎo)】積極祛除導(dǎo)致慢性腎衰竭的誘因，如感染、妊娠、勞累、腎毒性藥物、外傷、手術(shù)等。強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，嚴(yán)格遵守飲食治療原則，延緩腎衰進(jìn)程。指導(dǎo)患者和家

56、屬正確面對(duì)疾病，積極接受治療，提高生活質(zhì)量。指導(dǎo)血液透析或腹膜透析者患者保護(hù)內(nèi)瘺或腹透管術(shù)后操作有關(guān)(yugun)知識(shí)，避免堵塞、出血和感染。囑咐患者(hunzh)3個(gè)月復(fù)查一次。十二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護(hù)理(hl)常規(guī)按內(nèi)分泌疾病一般護(hù)理及糖尿病護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】了解患者以往有無糖尿病及其類型，有無糖尿病癥狀加重的表現(xiàn)。了解患者有無感染、胰島素中斷或不適當(dāng)增減、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)因素。評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、面色、末梢溫度及尿量，特別注意呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味。了解血糖、血酮等檢測結(jié)果。了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】給予患者

57、絕對(duì)臥床休息，注意保暖?；颊咔逍眩山o予含脂肪低、含糖低的食物，鼓勵(lì)飲水。迅速建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，確保胰島素及時(shí)輸入，糾正水、電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡。輸液時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能情況，酌情調(diào)整補(bǔ)液的成分及速度，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。給予(jy)氧氣吸入。密切(mqi)觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心(zhngxn)靜脈壓決定輸液量和速度。一般在無心力衰竭時(shí)應(yīng)先快后慢，用生理鹽水改善血容量，輸膠體溶液糾正休克。遵醫(yī)囑測量血糖、血

58、酮及生化檢測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑。昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者正確使用胰島素，避免隨意停用或突然減量。避免受涼、精神創(chuàng)傷及過度勞累，積極治療各種感染。交待患者當(dāng)口渴、多飲、多尿等癥狀加重伴有惡心、嘔吐時(shí)，立即就診。第三章 外科危重患者護(hù)理常規(guī)一、顱內(nèi)血腫清除術(shù)護(hù)理常規(guī)按顱腦外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估病史，了解患者顱內(nèi)血腫發(fā)生的原因。評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔，準(zhǔn)確判斷病情。評(píng)估是否有顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。了解實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果(ji gu)，結(jié)合CT結(jié)果判斷血腫大小。評(píng)估患者的心理及社會(huì)(shhu)支持狀況。【護(hù)理(hl)措施】

59、術(shù)前準(zhǔn)備：同開顱術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理根據(jù)患者情況選擇合適體位。拔出引流管后抬高床頭1520。術(shù)日禁食，以后遵醫(yī)囑給予飲食。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化及顱高壓征象，預(yù)防腦疝發(fā)生。保持引流管通暢，觀察引流量及顏色。做好心理護(hù)理，減輕患者的緊張、焦慮情緒。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕！窘】抵笇?dǎo)】保持情緒穩(wěn)定，自發(fā)性出血者將血壓控制在正常范圍內(nèi)。忌煙酒。注意休息，1個(gè)月后復(fù)查CT。二、食管癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)按普通胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】詢問患者既往病史、飲食習(xí)慣和特殊嗜好、吸煙史等，起病(q bn)時(shí)間及病情進(jìn)展等。評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，有無體重下降、消瘦(xioshu)、貧血、脫水

60、或衰竭等；了解食管梗阻情況，有無吞咽困難或嘔吐，能否正常進(jìn)食等。了解患者的心、肺等重要臟器功能及血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)檢測(jin c)結(jié)果，有無糖尿病、高血壓、冠心病等，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)，有無焦慮、易于及程度如何?！咀o(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理根據(jù)患者具體情況調(diào)整飲食，改善營養(yǎng)狀況。對(duì)能進(jìn)食者給予高蛋白流質(zhì)飲食，對(duì)食管高度梗阻不能進(jìn)食者按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生。呼吸道準(zhǔn)備：勸患者戒煙，訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰或腹式深呼吸，加強(qiáng)排痰。遵醫(yī)囑使用抗生素，控制呼吸道感染。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前一晚禁食。禁食后滯留或進(jìn)食