焦化企業(yè)典型事故案例匯編分析

1、焦化企業(yè)典型事故案例匯編分析案例一：凈化車間爆炸事故 2008年10月21日，山焦焦化焦化四廠凈化車間發(fā)生一起爆炸事故。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成該廠合成車間一名路過的員工受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失52萬元。 凈化車間3#干式電除塵內(nèi)存在煤氣與空氣的爆炸性混合氣體，空試送電導(dǎo)致爆炸。事故直接原因1、工作人員在沒有進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w及氧含量分析的情況下，擅自送電試投運。2、工藝管理不善，經(jīng)現(xiàn)場檢查分析確認(rèn)是由于閥門內(nèi)漏造成的，煤氣經(jīng)對小閥門打壓確認(rèn)是從2#焦?fàn)t煤氣管線進(jìn)入，空氣經(jīng)設(shè)備頂部放空管線進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，形成爆炸性混合氣體。3、協(xié)調(diào)組織不到位，管理存在疏漏，執(zhí)行安全管理制度要求不嚴(yán)，工作不細(xì)

2、，思想不夠重視。4、對職工培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，對電除塵空試需滿足的條件沒有確認(rèn)，對作業(yè)中存在的潛在危險沒有足夠的認(rèn)識。事故間接原因1、在設(shè)備所有進(jìn)出口管線上必須堵盲板后方可檢修、試車。2、試車、檢修前必須進(jìn)行設(shè)備內(nèi)可燃?xì)怏w、氧含量化驗分析，合格后才能進(jìn)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行試車、檢修方案，方案必須按規(guī)定審批。4、全公司要針對本次事故“舉一反三”強化對員工的安全教育、培訓(xùn)，以提高其安全意識和對危險源的辨識能力。5、做好危險源辨識工作，在全公司范圍內(nèi)組織地毯式安全檢查，徹底消除各種事故隱患。6、進(jìn)一步強化各種安全制度的執(zhí)行情況檢查及各種票證的辦理，徹底杜絕各種違章行為。防范措施案例二：備煤車間

3、生產(chǎn)（工藝）事故 2009年1月21日，山焦焦化焦化二廠備煤車間發(fā)生一起生產(chǎn)（工藝）事故，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失9萬元。 1、操作工由于煤場貨位緊張，將懸臂角度由60度調(diào)為80度，并將懸臂上升至極限高度。2、在大車往西行走的同時，懸臂由南向西行走順時針回轉(zhuǎn)時斗輪與煤堆相碰撞。 1、操作者違規(guī)操作，同時在聽到異常響聲后，未立即停車，造成事故擴(kuò)大化。 2、堆取料機(jī)懸臂上限位不完好。 事故直接原因事故間接原因1、嚴(yán)格按照堆取料機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程操作，量化規(guī)定懸臂上升的最高位置，并在鋼絲繩上標(biāo)示。2、在運行中發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常情況要立即停車向調(diào)度匯報處理。3、恢復(fù)堆取料機(jī)所有限位。 防范措

4、施案例三：回收車間人身傷害事故 2009年7月24日，建安公司對二回收車間硫胺崗位飽和器加酸管部分管線（，約30cm長）進(jìn)行更換，在焊接好第一道立管焊口后，操作工在用電焊切割水平加酸管時，酸殘液瞬間噴出，致使其額頭、脖子局部酸灼傷。 設(shè)備交出安全措施沒有落實，管線中酸液處理不徹底交出檢修。 1、硫胺崗位操作工沒有對檢修酸管進(jìn)行清掃處理，但還在“設(shè)備檢修（安全作業(yè)證）任務(wù)書”上盲目簽字。 2、個體防護(hù)不到位，沒有按規(guī)定佩帶防酸手套和頭部護(hù)具等。 事故直接原因事故間接原因1、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備交出制度，落實檢修安全措施。2、真正落實“誰主管誰負(fù)責(zé)”，“誰簽字誰負(fù)責(zé)”的原則。3、吸取事故教訓(xùn)，對相關(guān)人員進(jìn)

5、行安全教育，提高安全意識和能力。 防范措施案例四：煤氣回收車間5#初冷器入口煤氣管道吸癟事故 2010年5月25日，山焦焦化焦化二廠第二煤氣回收車間在倒車過程中5#初冷器入口煤氣管線被吸癟，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約萬元。 違反崗位操作規(guī)程，在未打開5#初冷器煤氣進(jìn)出口閥門時，先開循環(huán)水，導(dǎo)致初冷器內(nèi)吹掃置換的蒸氣快速冷凝形成負(fù)壓，造成5#初冷器進(jìn)口煤氣管線吸癟。事故直接原因1、思想不重視，未明確具體倒初冷器操作的現(xiàn)場組織領(lǐng)導(dǎo)。2、操作規(guī)程掌握不全面，操作過程協(xié)調(diào)配合有誤，對作業(yè)的先后程序沒進(jìn)行確認(rèn)。3、安全意識差，對倒初冷器操作危險源辨識不到位。4、操作技能不熟練，綜合素質(zhì)滿足不了工作需要。5、未吸

6、取2008年8月25日4#電捕曾發(fā)生吸癟事故教訓(xùn)。事故間接原因1、組織專題會議討論分析，按“五定”原則進(jìn)行安排、落實操作規(guī)程。并在車間內(nèi)部就操作規(guī)程全員學(xué)習(xí)考試。2、冷鼓工段負(fù)壓區(qū)倒車操作升級管理，倒車時車間領(lǐng)導(dǎo)必須在現(xiàn)場。3、嚴(yán)格按照生產(chǎn)技術(shù)部制定下發(fā)的關(guān)于生產(chǎn)系統(tǒng)主要、重大設(shè)備開、停車升級管理的通知要求，制定規(guī)范，并將相關(guān)內(nèi)容納入崗位操作技術(shù)規(guī)程。4、二回收車間針對初冷器阻力大的問題，制定5#初冷器檢修期間正常生產(chǎn)系統(tǒng)運行方案。5、二回收車間針對性的開展現(xiàn)場操作模擬演練看，以提高員工操作技能。防范措施案例五：爐門起落架傷害事故 2010年12月9日，山焦焦化焦化二廠第一煉焦車間在修理爐門時

7、發(fā)生一起死亡事故，經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故。 爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接處脫焊。 事故直接原因 管理人員檢查不到位，存在缺陷未及時發(fā)現(xiàn)，操作人員站立位置不當(dāng)，爐門起落架上部立軸與箱體底部腹板連接設(shè)計有缺陷。 1、對起落架設(shè)計缺陷處和上保險機(jī)構(gòu)位置進(jìn)行變動。 2、檢修前組織對危險源進(jìn)行辨識，指定人員監(jiān)督落實，形成檢修前 記錄。 3、在每個車間安排一個專業(yè)設(shè)備維護(hù)檢修檢查組，建立設(shè)備設(shè)施管 理臺賬和維護(hù)記錄檔案。 4、組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，模擬操作，對生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行全面風(fēng)險辨識和安全 評價。事故間接原因防范措施案例六：轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道煤氣泄漏著火事故 2012年11月23日，山焦焦化甲醇

8、廠凈化車間轉(zhuǎn)化爐焦?fàn)t煤氣入口管道焊縫開裂煤氣泄漏著火。經(jīng)查，該起事故是一起責(zé)任事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失萬元,甲醇廠系統(tǒng)停車。 甲醇廠當(dāng)班指揮、操作人員在外電網(wǎng)波動引起甲醇廠合成氣壓縮機(jī)跳車、焦化廠3#鼓風(fēng)機(jī)跳車的緊急情況下，存在僥幸心理，沒有牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的思想。停車減量未先切除水煤氣，焦?fàn)t氣大幅減量與預(yù)熱爐加熱燃?xì)庹{(diào)節(jié)不匹配，發(fā)現(xiàn)溫度超標(biāo)后未果斷采取緊急停車措施，導(dǎo)致系統(tǒng)超溫，事故發(fā)生。事故直接原因1、甲醇廠裝置聯(lián)鎖系統(tǒng)存在缺陷，預(yù)熱爐出口溫度沒有聯(lián)鎖自動保護(hù)裝置，不能實現(xiàn)自動調(diào)節(jié)。2、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，應(yīng)急演練不到位。 3、公司總調(diào)、電氣調(diào)度對跳車原因查處不及時

9、，信息傳遞不到位，煤氣系統(tǒng)協(xié)調(diào)不力。1、在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案大檢查。2、完善操作規(guī)程及特殊工況下的應(yīng)急處置措施，提升應(yīng)急指揮能力。3、對工藝系統(tǒng)和關(guān)鍵設(shè)備的聯(lián)鎖裝置進(jìn)行完善改造，提高裝置本質(zhì)安全度。事故間接原因防范措施案例七：輸焦車間機(jī)械傷害死亡一人事故 2013年4月16日，山焦焦化焦化廠輸焦車間乙班皮帶工黃某某，在焦208改向滾筒與皮帶之間夾傷，救出后送往醫(yī)院救治，搶救無效死亡。 皮帶崗位操作工從焦208皮帶運輸機(jī)布料小車觀察平臺上掉落到運行的皮帶上，被夾入改向滾筒與皮帶之間。 事故直接原因1、安全培訓(xùn)不到位，包保培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、隱患排查不徹底。皮帶運輸機(jī)機(jī)頭皮帶轉(zhuǎn)動

10、部位及布料小車觀察平臺安全防護(hù)設(shè)計存在缺陷；皮帶運輸機(jī)各項保護(hù)裝置和集控室聯(lián)鎖后，報警裝置存在缺陷（有光無聲）。 3、現(xiàn)場管理不嚴(yán)格，缺乏嚴(yán)密的走動管理要求，皮帶運輸崗位現(xiàn)場相互監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位。事故間接原因1、建立走動管理制度并嚴(yán)格落實，全面加強現(xiàn)場管理。2、全面開展隱患排查治理工作。對焦208皮帶的防護(hù)設(shè)施缺陷與報警聯(lián)鎖問題。 3、嚴(yán)格落實公司與廠兩級跟班帶班制度，確保每個班次都有公司領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人（廠級為廠領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場跟班帶班，協(xié)調(diào)處理生產(chǎn)過程及檢修過程存在的問題，現(xiàn)場監(jiān)督落實走動管理制度。4、嚴(yán)格落實和執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，重新合理核定各崗位定員，并完善其各崗位職責(zé)。防

11、范措施案例八：回收車間有害氣體中毒事故 2014年7月31日，山焦焦化焦化廠第一回收車間在檢修氨硫系統(tǒng)克勞斯?fàn)t時，發(fā)生一起有害氣體中毒事故。經(jīng)查，該事故是一起責(zé)任事故，事故造成2人死亡。 1、檢修人員更換酸氣快切閥時，致使酸氣管道上的盲板脫落， 有毒有害氣體進(jìn)入爐內(nèi)。 2、現(xiàn)場工作人員未按照規(guī)定順序進(jìn)行施工（先封堵了克勞斯?fàn)t 的底部和頂部人孔，再吊裝短節(jié)、進(jìn)入爐內(nèi)黏粘硅酸鋁纖維氈）。 3、建安公司現(xiàn)場工作人員未辦理受限空間安全作業(yè)證，違 章進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)。 4、焦化廠做為檢修施工主體責(zé)任單位對以上三個方面缺乏監(jiān)督、 缺乏管理。事故直接原因1、現(xiàn)場管理混亂。山焦焦化集團(tuán)公司未明確部門或?qū)Ｈ司唧w負(fù)責(zé)

12、檢修管理，焦化廠、德力信公司、建安公司三個單位同一地點作業(yè) ，各自為陣、職責(zé)不明，導(dǎo)致現(xiàn)場管理混亂。 2、方案措施不細(xì)。氨硫系統(tǒng)大修方案施工單位（部門）分工不明確、任務(wù)目標(biāo)不明確，現(xiàn)場安全措施不明確。氨硫系統(tǒng)檢修分段進(jìn)行，每道工序沒有嚴(yán)格的交接、驗收制度。施工任務(wù)書審核把關(guān)不嚴(yán)，代簽名審核現(xiàn)象較多。3、培訓(xùn)教育缺失。干部轉(zhuǎn)崗未進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，職工作業(yè)前不進(jìn)行施工方案、安全措施的培訓(xùn)。4、防護(hù)意識滯后。爐內(nèi)作業(yè)未按規(guī)定配備、佩帶防護(hù)設(shè)施，未按規(guī)定檢測氣體。日常防護(hù)教育培訓(xùn)工作開展不力。5、干部作風(fēng)不實。焦化集團(tuán)各級干部對“三必須、四熟悉、帶班值班、走動管理、包片管理”等制度落實不到位，考核不嚴(yán)

13、格。從檢修開始到事故發(fā)生期間只有個別干部到現(xiàn)場進(jìn)行了檢查。酸氣管道盲板脫落、施工程序不符、沒辦理作業(yè)證等情況沒有被發(fā)現(xiàn)和查處； 6、安全監(jiān)督不力。焦化集團(tuán)各級安全監(jiān)督部門安全責(zé)任履行不嚴(yán)肅、隱患排查不認(rèn)真、全程監(jiān)管不到。焦化一回收車間、建安公司、德力信公司施工時現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失。事故間接原因1、認(rèn)真貫徹落實 關(guān)于開展“查隱患、堵漏洞、抓落實”安全反思活動的通知 （山西焦煤發(fā)2014675號）文件精神。2、加強各類檢修管理（1）嚴(yán)格檢修項目審批管理。（2）加強檢修作業(yè)票證管理。（3）加強檢修現(xiàn)場安全管理。（4）加強檢修過程安全監(jiān)管。（5）加強委外檢修隊伍管理。3、強化安全動態(tài)檢查，開展安全專項整

14、治。4、提升干部職工素質(zhì)，切實轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。防范措施案例九：清理熄焦回水渠被燙傷事故 2006年6月29日，五麟煤焦煉焦車間發(fā)生一起熄焦回水渠燙傷事故。該起事故是一起責(zé)任事故，事故造成一名員工輕微燙傷。事故直接原因檢修期間啟動熄焦泵開關(guān) 1、檢修前停電確認(rèn)不到位，未做好停電監(jiān)護(hù)工作 2、車間檢修期間未執(zhí)行停電掛牌制度。 事故間接原因1、檢修時嚴(yán)格執(zhí)行停電掛牌制度。2、熱力和危險化學(xué)品介質(zhì)的管道檢修時，在動力開關(guān)處設(shè)專人監(jiān)護(hù)。3、加強教育培訓(xùn)和交接班管理，開展安全確認(rèn)。4、檢修前明確相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，明確作業(yè)人員緊急避險路線。防范措施案例十：皮帶絞傷手臂事故 2006年8月18日，五麟煤焦儲煤

15、篩焦車間焦皮帶操作工在清理機(jī)尾滾筒上的焦粉時，手被轉(zhuǎn)動的機(jī)尾滾筒絞入，導(dǎo)致皮肉撕裂、手筋拉斷一根。事故直接原因 操作工在保持焦五皮帶運行的情況下，未使用其它清理工具，俯身用手清理機(jī)尾滾筒上的焦粉。 1、安全自保意識差，違章在皮帶運轉(zhuǎn)中清理皮帶滾筒清理；2、職工安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識淡??；3、現(xiàn)場管理不力。事故間接原因1、嚴(yán)禁在運行過程中進(jìn)行檢修維護(hù)、清理衛(wèi)生等作業(yè)。2、結(jié)合崗位危險因素開展安全教育培訓(xùn)，并在基層日常培訓(xùn)中深入剖析，提高職工安全意識和安全作業(yè)能力。3、加強職工日常操作管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章和不安全作業(yè)行為及時予以糾正，使職工養(yǎng)成良好的安全行為習(xí)慣。防范措施案例十一：煤氣鼓

16、風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故 2011年3月18日，五麟煤焦冷鼓工段發(fā)生一起煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故。經(jīng)查，此次事故造成900KW鼓風(fēng)機(jī)連軸器軸瓦及增速器徹底損壞、鼓風(fēng)機(jī)軸損傷，更換和維修造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約16萬余元。事故直接原因 更換冷鼓工段DCS系統(tǒng)，在倒線的過程中，儀表工拖動油泵控制電纜時，誤使油泵控制回路的控制線和屏蔽線短接，導(dǎo)致油泵控制回路保險熔斷、控制回路失電、油泵停止工作；化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工巡檢不到位，風(fēng)機(jī)在缺油的情況下運行近40分鐘。 1、制定的施工方案不完善 2、在倒線過程中儀表車間對電腦畫面長時間不正常的數(shù)據(jù)沒有 發(fā)現(xiàn)、處理、匯報。 3、工作人員未查看油泵油壓等數(shù)據(jù)，安

17、全意識淡薄。 事故間接原因1、主要部位聯(lián)鎖、相關(guān)設(shè)備及監(jiān)控儀表必須保持完好。2、加強巡檢、杜絕偷停和聯(lián)鎖失控現(xiàn)象。3、各聯(lián)鎖設(shè)備在檢修和故障情況聯(lián)鎖摘除時，必須有相應(yīng)的人工監(jiān)督確認(rèn)措施。4、各單位組織對本單位有關(guān)聯(lián)鎖的機(jī)械和電氣設(shè)備、儀表進(jìn)行一次100%覆蓋的大檢查、大排查，不完好的聯(lián)鎖盡快組織修復(fù)。防范措施案例十二：膠桶爆炸著火事故 2007年4月26日，五麟煤焦機(jī)電維修車間操作工在機(jī)修廠房內(nèi)粘貼溜槽鑄石板，所用的呋喃膠泥膠桶發(fā)生爆炸，致使一名操作工后頭部受傷部分窗房玻璃被炸爛，1米電源線被燒毀。 操作工在滾動膠桶時，使得揮發(fā)物質(zhì)散發(fā)，與裝膠前殘留空氣混合形成爆炸性氣體，同時操作工在密閉容器

18、上動火。 1、違章作業(yè)。 2、安全意識淡薄、安全知識不足，車間再教育培訓(xùn)不夠。事故直接原因事故間接原因1、嚴(yán)格執(zhí)行焊工作業(yè)安全規(guī)定，嚴(yán)禁在未解除密閉狀態(tài)的容器上從事動火作業(yè)。2、存放易燃易爆介質(zhì)的容器，在移動時宜用平板車、叉車等運輸工具，不得采用滾動方式移動，避免易燃?xì)怏w介質(zhì)加快擴(kuò)散速度、損壞容器或產(chǎn)生火星引發(fā)著火爆炸。3、加強作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度，提高安全意識和作業(yè)技能。4、深入開展作業(yè)前的危險因素辨識，采取針對性措施。防范措施案例十三：泄壓檢修硫酸泵灼傷事故 2012年6月9日，五麟煤焦化產(chǎn)車間在搶修罐區(qū)硫酸B泵過程中，維修工被機(jī)封處噴出的濃硫酸所灼傷。 維修工在未確認(rèn)硫酸泵是否泄壓

19、的情況下開始作業(yè)；維修工檢查硫酸泵作業(yè)時，既未提前穿防酸服、也未佩戴防酸手套和防護(hù)面罩等勞動防護(hù)用品。 車間、工段班組安全生產(chǎn)管理不到位，安全規(guī)程執(zhí)行不力，現(xiàn)場安全監(jiān)督和聯(lián)?；ケ２坏轿?。事故直接原因事故間接原因1、凡涉及酸堿、蒸汽、毒性介質(zhì)、高溫或高壓的氣體液體的設(shè)備管線等有毒有害的檢修，在檢修前必須停止設(shè)備運轉(zhuǎn)、徹底泄壓并排凈內(nèi)部殘留有害物，同時正確穿戴好相關(guān)勞動保護(hù)用品，保護(hù)好面部、身體及四肢，方可進(jìn)行操作或檢修。2、使用高濃度酸堿的單位，必須在相應(yīng)介質(zhì)的閥門法蘭處安設(shè)防護(hù)罩，以防化學(xué)灼傷事故的再次發(fā)生。防范措施案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故 2011年1月17日，西山煤氣化發(fā)生一起熄焦泵電

20、機(jī)燒毀事故。 在投運、試生產(chǎn)期間，熄焦系統(tǒng)發(fā)生故障，熄焦管道閥門漏水，噴射出的熄焦水經(jīng)未封閉的電機(jī)接線盒線孔，灌入電機(jī)內(nèi)腔，電機(jī)在進(jìn)水的情況下運行發(fā)生短路燒毀。 事故原因1、加強設(shè)備入廠質(zhì)量關(guān)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。2、維修車間加強設(shè)備巡檢及使用狀況檢查，做到及時發(fā)現(xiàn)及時處理。3、煉焦車間加強設(shè)備監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反映并采取有效措施遏制事故發(fā)生。 防范措施案例十五：煉焦車間爐門斷裂事故 2011年2月4日，西山煤氣化煉焦車間攔焦車司機(jī)在對位49#爐門時發(fā)現(xiàn)焦側(cè)44#爐門下橫鐵上部約30厘米處斷裂，爐門底部襯磚有破損現(xiàn)象 托煤板限位過位，減速機(jī)抱閘松，在模擬平臺校驗時，用二檔送托煤板

21、將過位20厘米。過位的托煤板擠壓焦側(cè)塌下的煤料，煤料中摻雜部分尾焦，在送煤餅的過程中將焦側(cè)爐門擠斷。 1、煉焦車間對操作人員教育不到位，操作人員未完全了解設(shè)備性能。 2、維修電工對新設(shè)備限位調(diào)整水平未達(dá)到要求。事故直接原因事故間接原因1、加強尾焦清理工作，嚴(yán)禁將尾焦清理到炭化室內(nèi)。 2、在送煤過程中，到達(dá)減速區(qū)域時，及時將送煤檔位降到一檔，不能只靠限位信號來減速，避免限位不起作用，發(fā)生過位現(xiàn)象。3、加強鉗工與電工的協(xié)調(diào)配合，定期對托煤板限位信號進(jìn)行檢查。4、在炭化室運行托煤板，測量托煤板與爐門的安全間距，明確運行的數(shù)據(jù)，操作工在操作過程中要嚴(yán)格控制運行位置和控制電流，杜絕類似事故的發(fā)生。5、加

22、強維修電工和崗位操作工的技能培訓(xùn)，盡快熟悉掌握設(shè)備性能，提高發(fā)現(xiàn)隱患、排除隱患的能力。6、修改裝煤車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在特殊操作中制定送煤過程中焦側(cè)煤餅塌下后的應(yīng)急操作規(guī)程。7、煉焦車間、維修車間對操作規(guī)程重新貫徹學(xué)習(xí)、考試。防范措施案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故 2011年5月1日，西山煤氣化煉焦車間發(fā)生一起攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故。 攔焦車在正常操作除塵系統(tǒng)時，電液油缸限位不到位，沒有完全收回除塵套筒的情況下，按正常行車，使得除塵套筒卡在集塵管道中，在受力的情況下，導(dǎo)致油缸頭斷裂。 1、責(zé)任心不強，安全意識淡薄，對規(guī)程貫徹不細(xì)。 2、未全面掌握設(shè)備的功能。 3、攔焦車聯(lián)鎖裝置當(dāng)時處于解鎖狀態(tài)。 事

23、故直接原因事故間接原因1、加強崗位操作規(guī)程的學(xué)習(xí)。2、建議電工對攔焦車除塵系統(tǒng)限位和電液油缸行程進(jìn)行聯(lián)鎖整改。解鎖運行必須由指定領(lǐng)導(dǎo)審批。3、調(diào)整攔焦車的聯(lián)鎖裝置。 防范措施案例十七：紅焦上涼焦臺事故 2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起紅焦上涼焦臺事故。 1、熄焦車在準(zhǔn)備行車時空壓機(jī)自動跳閘，導(dǎo)致熄焦車門打開，紅 焦落向涼焦臺。 2、熄焦門沒有關(guān)閉限位和指示。 1、崗位司機(jī)對熄焦車操作不熟練、性能不了解。 2、對可能發(fā)生的事故無預(yù)防措施。 3、對機(jī)電部分的巡檢制度落實不到位。 事故直接原因事故間接原因1、涼焦臺必須保證要留2米左右的底焦。2、涼焦臺操作工應(yīng)在放焦過程中加強對紅焦飛濺的監(jiān)護(hù)，

24、人員要保證監(jiān)護(hù)距離。3、車間制定紅焦上涼焦臺的突發(fā)處置措施，并組織班組人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和熟練掌握。4、要求電工對關(guān)鍵部位重點進(jìn)行日查、日檢，以保證關(guān)鍵部位在處理后能正常、穩(wěn)定運行，保證安全生產(chǎn)。5、要求增加限位開關(guān)，由維修車間負(fù)責(zé)安裝。6、完善操作規(guī)程，加強管理，提高操作技能，將崗位 “四懂四會”落到實處。完善交接班制度，操作中要堅持“手指口述”安全確認(rèn)法，避免類似的事故再次發(fā)生。防范措施案例十八：機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故 2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故。 推焦車移門臺車提門下限位不到位，在操作時提門下限位已達(dá)到提門上限位高出5公分的位置。 1、爐門與爐門掛鉤的

25、公差為10mm左右，左右間距為5mm左右，且上橫鐵處沒有監(jiān)控設(shè)施，僅依靠爐門工目測來保證摘門及上門操作，而爐門工距上橫鐵觀察位置有6m左右，目測無法觀察到5mm位置的偏差（尤其是夜間光線不好，更看不清楚），存在指揮操作盲區(qū)。 2、軌道標(biāo)高在1#16#左右提高有5mm左右，導(dǎo)致爐門在上門過程中難度增加。 3、4#與16#炭化室對應(yīng)軌道接頭處，高低不平，摘門與上門時有溜車現(xiàn)象。 事故直接原因事故間接原因1、在發(fā)生無限位或其它故障時，待問題處理后再進(jìn)行作業(yè)，禁止問題未處理強行作業(yè)。2、爐門工在摘門與上門的過程中要與推焦車司機(jī)密切配合好，保證對橫鐵的觀察和爐門掛鉤的確認(rèn)。加強爐門工對爐門掛鉤的多觀察與

26、再確認(rèn)。 3、建議廠里安排對推焦車軌道標(biāo)高進(jìn)行重新測量，接口處進(jìn)行調(diào)節(jié)。防范措施案例十九：導(dǎo)煙車爆炸事故 2011年11月11日，西山煤氣化發(fā)生一起導(dǎo)煙車爆炸事故。 導(dǎo)煙車司機(jī)在蓋爐蓋時，未對正位置，且地面除塵站風(fēng)機(jī)未按規(guī)程繼續(xù)運行20-30s后，再斷開與地面除塵站的連接，導(dǎo)致大量荒煤氣進(jìn)入導(dǎo)煙車內(nèi)，形成爆炸性混合氣體，遇明火發(fā)生爆炸。 1、煉焦車間對崗位操作規(guī)程的培訓(xùn)不到位，造成職工對煤氣安全危害性認(rèn)識不清，作業(yè)過程未按規(guī)程操作。 2、煉焦車間日常管理不到位，個別職工操作過程有違章操作現(xiàn)象。 事故直接原因事故間接原因1、完善操作規(guī)程，組織崗位工人進(jìn)行學(xué)習(xí)考試。2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行操作規(guī)程，裝完煤

27、后，蓋好爐蓋，風(fēng)機(jī)繼續(xù)運行30s。3、對防爆口進(jìn)行改造，同時加強日常檢查，保證防爆口開啟靈活。4、爐頂操作人員定員要做到一人操作一人監(jiān)護(hù)。5、裝完煤后，在車行走過程中進(jìn)行強制通風(fēng)，排出導(dǎo)煙車爐膛內(nèi)的氣體。6、裝煤或出焦過程中，嚴(yán)禁其他人員靠近，嚴(yán)禁人員上導(dǎo)煙車，嚴(yán)禁人員站在防爆口對面。7、出完焦后，整個系統(tǒng)運行3-5分鐘后，方可停止風(fēng)機(jī)運轉(zhuǎn)。8、煉焦車間對地面除塵系統(tǒng)和導(dǎo)煙車進(jìn)行全面檢查。防范措施案例二十：煤氣泄漏事故 2013年4月20日，西山煤氣化發(fā)生一起中壓煤氣管線七佛溝橋段煤氣泄漏事故。 管道嚴(yán)重腐蝕 1、巡線工責(zé)任心不強，巡線不到位，檢查不認(rèn)真。 2、管理不嚴(yán)，對巡線人員的日常工作考

28、核不細(xì)。 3、業(yè)務(wù)科室日常監(jiān)管不嚴(yán)，考核不到位。 事故直接原因事故間接原因1、吸取事故教訓(xùn)，加強對巡線人員的管理和考核力度，提高巡線效率和巡線質(zhì)量，做到問題早發(fā)現(xiàn)，隱患早處理。2、加強煤氣安全宣傳工作,提高用戶和管線周邊群眾的安全防范意識和安全常識。3、加強作業(yè)搶修物資的配備和管理，加強搶修作業(yè)培訓(xùn)和教育，提升搶修作業(yè)效率和質(zhì)量。4、相關(guān)職能部門加強日?？己?加強巡線及抽水作業(yè)監(jiān)管及抽查力度。5、各單位要吸取事故教訓(xùn)，加強對煤氣設(shè)施的安全管理，杜絕“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，確保煤氣設(shè)施安全運行。防范措施案例二十一：省安庫房著火事故 2013年4月26日 ，為盡快開始改擴(kuò)建工程項目綜合罐區(qū)的施工，

29、省安裝公司需對其位于加工場地的庫房進(jìn)行騰庫，在騰庫過程中發(fā)生一起著火事故。 1、省安裝公司作業(yè)人員倒庫前未斷電，在搬運庫房物資過程中，電源 線脫落短路產(chǎn)生火花，引燃地面碎紙、板房泡沫塑料，導(dǎo)致剩余甲 苯和空油漆桶發(fā)生著火，產(chǎn)生大量濃煙。 2、省安裝公司物資管理不嚴(yán)格。 1、消防檢查不到位，監(jiān)管不到位。 2、改擴(kuò)建施工現(xiàn)場管理不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場存在的消防安 全隱患。 事故直接原因事故間接原因1、開展全面的消防安全檢查工作。2、加強物資管理，制定防范措施，防止事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行廠區(qū)禁煙制度。4、加強動火作業(yè)的管理。5、加強廠內(nèi)消防設(shè)施、器材管理，所有庫房必須配備滅火器。6、加快消防系統(tǒng)

30、的施工進(jìn)度。7、加大力度開展應(yīng)急救援演練活動。防范措施案例二十二：新脫硫系統(tǒng)出口爆炸著火事故 2013年8月19日，省安裝公司對西山煤氣化新脫硫綜合塔內(nèi)的施工缺陷進(jìn)行清除和施工漏項補充完善過程中，脫硫進(jìn)口處加裝排空管作業(yè)發(fā)生爆炸著火事故。 1、置換完成后，脫硫出口管道盲端存在置換盲點，造成出口管道 處殘存部分煤氣，且距離動火作業(yè)較近，在切割作業(yè)時遇明火 發(fā)生爆炸。 2、管內(nèi)爆炸沖擊波對出口盲板產(chǎn)生影響，造成盲板松動，出現(xiàn)煤 氣滲漏現(xiàn)象，爆炸時明火引燃泄漏煤氣發(fā)生著火。 事故原因1、在脫硫出口管道盲端法蘭處加裝甩頭。2、煤氣管線、設(shè)施的動火作業(yè)，清洗、置換合格后，需降級動火的作業(yè)，必須經(jīng)安全廠長

31、或總工程師書面批準(zhǔn)，方可按降級后動火級別辦理許可手續(xù)，實施動火。3、進(jìn)入容器作業(yè)、動火等特殊作業(yè)，必須進(jìn)行氣體分析化驗，確認(rèn)安全后方可作業(yè)，監(jiān)護(hù)人員必須堅守崗位。4、容器上動火作業(yè)時，容器內(nèi)不得有人同時進(jìn)行作業(yè)。5、置換后管道動火前，盡量帶蒸汽作業(yè)，并打開附近人孔釋放壓力。6、一級動火、特殊動火，按照技術(shù)規(guī)范和相關(guān)要求必須制定專項方案，方可辦理動火證。7、外委檢修，屬地單位必須進(jìn)行安全確認(rèn)和安全監(jiān)護(hù)。 防范措施案例二十三：推焦事故 2013年10月5日，西山煤氣化煉焦廠發(fā)生一起推焦事故，整爐紅焦落在焦側(cè)平臺與攔焦車之間，燒壞攔焦車接焦盤液壓系統(tǒng)、電氣線路，導(dǎo)致攔焦車電源跳閘斷電，車輛無法啟動。

32、 1、熄焦車司機(jī)郭敏靖在未接到攔焦車司機(jī)徐斌的對位完成指令前，回復(fù)熄焦車已到 位，造成推焦車司機(jī)劉瑞軍進(jìn)行推焦作業(yè)。 2、推焦車司機(jī)劉瑞軍在發(fā)出推焦指令后，未接到熄焦車確認(rèn)回復(fù)，直接進(jìn)行了推焦 操作。 3、攔焦車司機(jī)徐斌應(yīng)隨時與熄焦車、推焦車司機(jī)保持聯(lián)系，在攔焦車未就位的情況 下，熄焦車司機(jī)發(fā)出熄焦車到位指令時，未及時制止。 1、五車對位聯(lián)鎖系統(tǒng)不完好，未達(dá)到本質(zhì)安全的要求。 2、車載對講系統(tǒng)故障一直未修復(fù)，車間對講機(jī)使用管理不到位，導(dǎo)致在緊急情況時 推焦車司機(jī)未能及時收到停止推焦指令。 事故直接原因事故間接原因1、加強崗位操作過程的學(xué)習(xí)。2、加強職工勞動紀(jì)律的管理和責(zé)任心教育，提升所有職工的

33、責(zé)任意識和責(zé)任心。3、加強對講機(jī)的管理，保持電量充足。加強對講機(jī)頻道的管理，所有無關(guān)單位和人員嚴(yán)禁隨意通話和更換頻道。4、完善安全設(shè)施。5、加強消防“四懂四會”培訓(xùn)和區(qū)域內(nèi)消防設(shè)施的管理。 防范措施案例二十四：電捕焦油器防爆口防爆板撕裂煤氣逸出著火事故 2014年9月4日，西山煤氣化焦化一廠化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工在巡檢時發(fā)現(xiàn)2#電捕焦油器頂部冒煙，匯報車間及調(diào)度后切斷2#電捕焦油器電源，此時2#電捕焦油器防爆口發(fā)現(xiàn)明火。 在煤氣壓力波動的情況下，因防爆板強度不足，使得防爆板撕裂，導(dǎo)致空氣從防爆口吸入發(fā)生著火。在事件過程前后，在線監(jiān)測到煤氣中的氧含量為0.6%，未達(dá)到報警值1%,所以未超標(biāo)。初步

34、判斷屬設(shè)備自身在內(nèi)部煤氣波動情況下的泄壓裝置的表現(xiàn)。 電捕焦油器防爆口的防爆板為厚度的鋁板，其作用是煤氣壓力波動時泄壓性質(zhì)的安全閥。自電捕焦油器2012年投入運行后因?qū)Υ斯に嚥涣私狻⒃O(shè)備廠家沒告知、其說明書中沒注明因此一直未進(jìn)行更換。事故直接原因事故間接原因1、定期對電捕焦油器防爆口防爆板進(jìn)行更換。2、加強煤氣含氧量的在線分析與監(jiān)控。3、定期對電捕焦油器進(jìn)行清掃；定期對電捕焦油器的絕緣子進(jìn)行檢驗測試。4、加強崗位的巡回檢查力度。5、組織人員對廠內(nèi)所有防爆、防火設(shè)施進(jìn)行全面檢查。6、加強崗位的應(yīng)急處置能力。7、保障足夠的蒸汽量和消防設(shè)施完好。8、聯(lián)系設(shè)備廠家，對電捕焦油器進(jìn)行全面檢查。防范措施案

35、例二十五：攔焦車火災(zāi)事故 2014年8月22日，山焦焦炭益隆煉焦車間2#攔焦車發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故造成煉焦車間2#攔焦車內(nèi)配電柜及電氣線路損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失元。 攔焦車電源進(jìn)線線路長期處于高溫狀態(tài)造成電纜絕緣等級下降、線路老化。由于火災(zāi)現(xiàn)場破壞嚴(yán)重，經(jīng)分析引起火災(zāi)的原因可能有兩個：（1）電氣線路短路造成電氣火災(zāi)事故（2）落地紅焦高溫?zé)驹斐傻幕馂?zāi)事故。 事故直接原因1、電儀、煉焦車間缺乏對工況環(huán)境差的設(shè)備、電器設(shè)施的重點巡檢、重點監(jiān)控，缺乏有效的對設(shè)備的防護(hù)措施。2、煉焦車間因出焦時多次出現(xiàn)紅焦塌落現(xiàn)象，造成電氣設(shè)施處于高溫狀態(tài)，給事故產(chǎn)生埋下隱患。3、電氣、煉焦車間相關(guān)人員對攔焦車電氣設(shè)施

36、運行的工作環(huán)境及高溫運行條件認(rèn)識不足，對于可能出現(xiàn)隱患的死角的位置沒能做到重點監(jiān)控、提前預(yù)防。1、加強現(xiàn)場操作管理。2、加強對職工的突發(fā)情況應(yīng)急處置的培訓(xùn)力度。3、吸取本次事故教訓(xùn)，落實相應(yīng)的管理制度、采取必要措施、加強對惡劣工況狀況下設(shè)備的巡檢、檢修工作。4、開展全方位的隱患排查，進(jìn)行“五定”落實，限期整改。5、出臺惡劣工況狀況下設(shè)備的維護(hù)、巡檢管理辦法。事故間接原因防范措施案例二十六：1#進(jìn)線失電事故 2014年8月23日，山焦焦炭益興焦化雙回路運行中的1#電源外線突然遭到雷擊，造成益興公司全廠停電，發(fā)生檢修費用計20000元。 雷電直接擊到1#進(jìn)線線路11#桿處，造成兩電源線間拉弧放電導(dǎo)

37、致電纜線熔斷 事故直接原因1、在處于空曠地帶的10kv輸電高壓線上加裝防雷接地環(huán)。2、在10kv輸電線路轉(zhuǎn)角處鋼桿上加裝避雷器，同時做好接地設(shè)施。3、著手建立外線輸電線路的巡檢制度，確定外線巡檢人員，加強外線巡檢及維護(hù)工作。防范措施案例二十七：高空墜落事故 2012年2月15日四川同慶南風(fēng)元明粉二車間發(fā)生一起人員傷亡事故。維修工李某維修振動篩時，不慎從高空墜落，造成其后腦皮層開裂。 維修人員在高處作業(yè)時未戴安全帽、系安全繩。 1、設(shè)備檢修場所安全防護(hù)設(shè)施不完善。 2、違章作業(yè)。 3、安全意識不強，檢修操作時不注意方式方法。 事故直接原因事故間接原因1、加強對作業(yè)人員安全教育，提高安全防范意識，

38、杜絕習(xí)慣性違章行業(yè)。2、及時對循環(huán)流化床管道進(jìn)行拆除，加寬振動篩南端的檢修平臺并安裝上防護(hù)欄桿。3、進(jìn)行安全自查自糾，重點對安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查。防范措施案例二十八：叉車傷人事故 2011年7月16日，淮安元明粉精硝車間發(fā)生一起叉車致人傷害事故。該事故是一起違章作業(yè)導(dǎo)致特種車輛傷害事故，事故造成1名員工腿部骨折。 叉車工楊某未將車鑰匙拔掉就去休息；放料工周某不懂叉車駕駛，也從未駕駛過叉車，就啟動叉車。啟動后的叉車在叉好裝料的板子后不是按常規(guī)先后退再掉頭往前進(jìn)，而是直接往前沖去，正好把正在抬空托盤的包裝工劉某擠壓到托盤和包裝機(jī)之間，致使劉左腿骨折。 1、包裝工周某擅自動用不屬于自己分管的設(shè)備（叉

39、車），違章操作特 種設(shè)備而造成的。 2、精硝車間對包裝人員亂開叉車管理不到位。 3、倉儲對特種設(shè)備管理不到位。 事故直接原因事故間接原因 1、加強對特種設(shè)備和特種設(shè)備操作人員的管理，完善規(guī)章制度。 2、公司所有員工做出書面承諾，絕不違章作業(yè)，不是自己分管 的設(shè)備不動，自己分管的設(shè)備不許別人動。 3、對事故進(jìn)行反思，對違反勞動紀(jì)律、違章指揮、違章作業(yè)的 現(xiàn)象進(jìn)行深刻剖析，總結(jié)教訓(xùn)。防范措施案例二十九：鐵路運輸部“2.4”事故 2009年2月4日，山焦鹽化鐵路運輸部自備機(jī)車在專用鐵路中心站進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，當(dāng)作業(yè)至第1鉤2+4（2道停留車2組，第一組1輛，第2組3輛）推進(jìn)至牽出線時，調(diào)車列前部1-3位

40、車輛溜逸撞上牽出線車檔，構(gòu)成嚴(yán)重安全問題。 調(diào)車人員未確認(rèn)車輛連掛狀態(tài)、且推進(jìn)前也未對車輛進(jìn)行試?yán)?1、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，職工責(zé)任意識淡薄、業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對當(dāng)前 國鐵要求認(rèn)識不準(zhǔn)，對安全形勢認(rèn)識不清。 2、安全檢查執(zhí)行不力。 事故直接原因事故間接原因1、組織安全教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)演練。2、加強安全管理，全面進(jìn)行檢查；強化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對存在的嚴(yán)重安全隱患，從嚴(yán)追查責(zé)任，限期整改；對在作業(yè)中簡化作業(yè)程序，降低作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的人員，從嚴(yán)處理，堅決防止類似事情的發(fā)生。使管理人員和作業(yè)人員的工作態(tài)度發(fā)生根本性的改變。3、企業(yè)負(fù)責(zé)人及職能部門加強現(xiàn)場卡控，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保作業(yè)的絕對安全。對線路設(shè)施進(jìn)行一次全面檢查，對短缺和需要進(jìn)一步增設(shè)的安全硬件設(shè)施進(jìn)行補缺和增設(shè)。防范措施案例三十：硫化鋇車間機(jī)械傷害事故 2013年1月5日，山焦鹽化鋇業(yè)分公司硫化鋇車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，該事故是一起責(zé)任事故。 操作人員在翻越運轉(zhuǎn)的大傾角皮帶機(jī)時，外衣被轉(zhuǎn)向壓棍纏