廈門工傷保險待遇審核表樣表

1、 廈門市工傷保險待遇審核表（樣表）（輕傷或5-10級）用人單位（蓋章）： 申 請 人性 別受 傷時 間相片(一吋彩照)身份證號受 傷部 位傷殘等級鑒 定時 間醫(yī) 療起 止選擇工傷保險待遇，申請轉入賬戶：醫(yī)療、康復費，勞鑒費，一次性傷殘補助金，輔助器具費，停工留薪期待遇；屬內項目申請轉入，本單位開戶銀行 賬號 ；醫(yī)療費、康復，勞鑒費，一次性傷殘補助金，輔助器具費，停工留薪期待遇；屬內項目申請轉入，工傷職工銀聯(lián)卡賬號 ；醫(yī)療及康復費用醫(yī)療費（元）康復費（元）項目單位已付社保核定項目單位已付社保核定門診住院門診住院藥 費藥 費治療費治療費檢查費檢查費床位費床位費手術費手術費診察費診察費鑒定費鑒定費其

2、 他其 他小 計小 計共計:共計:停 工留 薪期 的待 遇住院伙食補助費住院天數(shù)： 伙食補助標準： ；小計： 元異地就醫(yī)費用交通費往返交通費： 等待期交通費： 小計： 元伙食補助天數(shù)： 伙食補助標準： 小計： 元住宿費等待期間天數(shù)： 住宿限額標準： 小計： 元一次性傷 殘補助金一次性傷殘補助金，按本人繳費工資 元/月，給予 個月，合計￥: 元.本人繳費工資=( 元/月 月) （ 元/月 月） 月= 元輔 助器 具輔助器具名稱： 金額：￥: 保修時間及內容：工傷保險基金應支付各項待遇合計如下：金額(小寫) ￥： (大寫): 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分傷者意見（傷者應核對表頭各項待遇轉入賬戶；

3、并根據(jù)自身的情況，填寫以下1-3項內容，簽名及捺指印。）1屬輕傷事故且醫(yī)療終結后，無后遺癥的，應讓工傷職工在聲明欄親筆聲明“本人自愿放棄勞動能力鑒定” 的內容。 聲明欄： “ ”2. 勞動能力鑒定情況或結論： 3申請將一次性傷殘補助金和住院伙食補助費轉入單位賬戶的，須工傷職工本人同意并簽署意見： 工傷職工（簽名及指?。耗?月 日用人單位意見： （蓋章）年 月 日經(jīng)辦：年 月 日審核：年 月 日審批：年 月 日輕傷或5-10級工傷職工待遇申請材料以下申請材料中要求提供復印件的，需當場核驗原件。1、填寫廈門市工傷保險待遇審核表；申請先行支付的，還應當填寫廈門市工傷保險基金先行支付申請書；2、身份

4、證復印件；3、屬輕傷職工在醫(yī)療終結后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供廈門市工傷職工醫(yī)療終結臨床體檢與診斷表原件；再次鑒定的，提供省級鑒定結論書原件。4、醫(yī)療機構提供的醫(yī)療費發(fā)票、住院費用總清單（遲報、補繳的提供日清單）原件及病歷、出院小結復印件；經(jīng)批準轉外就醫(yī)的交通費發(fā)票原件、住宿費發(fā)票原件（醫(yī)療費發(fā)票由商業(yè)保險機構報銷留存的，提供加蓋該機構公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復印件，并提供參保單位對參保及醫(yī)療費發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項目的，提供廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復費用核準表原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費用的原始票據(jù)；5、按在建工程建設項目參保的，提供廈門市社

5、會保險參保申報表原件；屬48小時內緊急臨時用工發(fā)生工傷的，提供社會保險行政部門確認的建筑行業(yè)緊急臨時用工按參保處理核準表原件；持有職業(yè)技術資格等級證書的應提供復印件；6、申請將待遇轉入工傷職工賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標識的廈門本地銀行卡復印件； 7、屬第三者責任導致工傷申請工傷醫(yī)療費待遇的的，提供人民法院的判決書或經(jīng)由人民法院調解的經(jīng)濟賠償協(xié)議書復印件；8、屬交通事故申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供交通事故經(jīng)濟賠償調解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復印件；9、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會保險行政部門批準的退休（職）審批表復印件；10、屬舊傷復發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供舊傷復發(fā)確認書、醫(yī)療依賴確認書原件；11、未參保工傷職工受傷后補繳的，提供工傷保險費補繳審核確認表及工傷職工待遇資格審核確認書原件；12、屬未及時申報工傷認定的，提供經(jīng)社會保險行政部門批準的工傷認定延遲申報核準表原件；13、屬延長停工留薪期的，提供勞動能力鑒定委員會批準的延長停工留薪期確認書原件；14、屬轉外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供廈門市工傷保險轉外就醫(yī)核準表或廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表原件；