2022經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)考慮（全文）

1、2022經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)考慮(全文)1臨床問(wèn)題taTME的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是什么？taTME有哪些重要的并發(fā)癥需要注意？taTME在操作上的有哪些技術(shù)性考慮？2、背景經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision , taTME ),作為一種低位直腸手術(shù)的新入路1 ,自問(wèn)世以來(lái)，已被世 界各地的許多結(jié)直腸外科所采用。利用已較成熟的經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù) (TES )平臺(tái)，taTME最初被用于改善遠(yuǎn)端直腸腫瘤的治療，特別是 在那些具有挑戰(zhàn)的骨盆解剖結(jié)構(gòu)，即骨盆狹窄的男性肥胖患者中。在 過(guò)去的十年中,taTME的適應(yīng)證和應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展到直

2、腸癌之外2，但 大家仍然對(duì)文獻(xiàn)中報(bào)道的陡峭的學(xué)習(xí)曲線、潛在的嚴(yán)重不良事件和不 同的腫瘤學(xué)預(yù)后存在著擔(dān)憂。本文將討論taTME的適應(yīng)證、禁忌證和 技術(shù)性考慮。3、適應(yīng)證實(shí)現(xiàn)完整的全直腸系膜切除（TME ）是直腸癌手術(shù)治療的關(guān)鍵組成部分，對(duì)腫瘤學(xué)預(yù)后的具有重大影響。隨著TME手術(shù)向微創(chuàng)化開(kāi)展，研 究結(jié)果引起了人們對(duì)環(huán)周切緣（CRM ）陽(yáng)性、TME標(biāo)本不完整和開(kāi)放 手術(shù)中轉(zhuǎn)率高的擔(dān)憂，有兩項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)未能證實(shí)腹腔鏡非劣效于 開(kāi)放手術(shù)34。特別是當(dāng)涉及中低位直腸腫瘤時(shí)，男性、高BMI、狹窄 骨盆和內(nèi)臟性肥胖均已被確定為直腸癌手術(shù)中不良腫瘤學(xué)預(yù)后的獨(dú)立 危險(xiǎn)因素50為克服這些特定的解剖學(xué)挑戰(zhàn),在Syl

3、la于2010年進(jìn)行 了首次人體試驗(yàn)之前，taTME被構(gòu)思出來(lái)并在動(dòng)物模型上進(jìn)行了屢次 迭代。盡管關(guān)于taTME的手術(shù)和腫瘤平安性的早期數(shù)據(jù)混淆不清6,7 , 但對(duì)大型的、前瞻性設(shè)計(jì)的taTME數(shù)據(jù)庫(kù)的幾項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)， CRM和遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率是可接受的，而且也能取得優(yōu)秀的完整TME 的標(biāo)本質(zhì)量。具體來(lái)說(shuō),就獲得足夠的遠(yuǎn)切緣而言,taTME不僅可提 供直接觀察腫瘤和遠(yuǎn)切緣的優(yōu)勢(shì)，而且克服了在狹窄骨盆內(nèi)使用線性 切割閉合器橫斷遠(yuǎn)端直腸這一常見(jiàn)的技術(shù)挑戰(zhàn)。taTME在低位盆腔解剖提供的優(yōu)勢(shì)已擴(kuò)展到炎癥性腸?。↖BD ）領(lǐng)域, 在潰瘍性結(jié)腸炎（UC ）的回腸貯袋-肛管吻合（IPAA ）手術(shù)中的應(yīng)用

4、 有所增加。在一例曾接受過(guò)結(jié)腸次全切除和末端回腸造口術(shù)的UC患 者中，首次報(bào)道了 taTME在其進(jìn)行全直腸切除術(shù)的應(yīng)用8。經(jīng)肛門入路的IPAA已被證明是經(jīng)腹手術(shù)的平安替代方案，且具有允許外科醫(yī) 生更好地在直視下確認(rèn)遠(yuǎn)切緣的優(yōu)勢(shì)，從而有助于其在直腸肛管移行 區(qū)的頂部進(jìn)行吻合。該適應(yīng)證也適用于為家族性腺瘤性息肉病（FAP） 進(jìn)行的重建性全結(jié)直腸切除術(shù)。一個(gè)2020年國(guó)際專家共識(shí)小組建議, taTME的適應(yīng)證除了直腸癌外，還包括IBD的全直腸切除術(shù),以及在 IBD和FAP的重建性IPAA手術(shù)中，當(dāng)預(yù)計(jì)進(jìn)行盆腔操作存在技術(shù)性 困難時(shí)，或當(dāng)預(yù)計(jì)難以確定遠(yuǎn)切緣時(shí)9。taTME應(yīng)由直腸癌手術(shù)量較 多的手術(shù)團(tuán)

5、隊(duì)進(jìn)行實(shí)施，并需經(jīng)過(guò)taTME的專業(yè)培訓(xùn) 4、禁忌證taTME專家界的共識(shí)建議，taTME主要適用于那些有望從該術(shù)式中顯 著獲益的患者2 （表1 ）。相比之下，需要施行盆腔廓清術(shù)的巨塊型 T4直腸癌患者、盡管進(jìn)行了新輔助治療但仍預(yù)測(cè)會(huì)有CRM陽(yáng)性的患 者、或腫瘤侵及肛門括約肌間隙或肛門外括約肌而需行括約肌外腹會(huì) 陰聯(lián)合切除術(shù)（APR ）的患者，不宜行taTME。因?yàn)闈撛诘牟l(fā)癥發(fā) 生率，與經(jīng)腹入路相比，該手術(shù)對(duì)患者的附加益處有限9/。盡管存 在一些中心間的差異，但對(duì)于腹膜返折以上的腫瘤，或那些解剖結(jié)構(gòu) 良好的腫瘤，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人經(jīng)腹入路相比，taTME 可能幾乎沒(méi)有什么優(yōu)勢(shì)。此外

6、，不建議在梗阻性直腸癌或急診手術(shù)中 使用taTME。表1.預(yù)期從taTME中獲益最多的患者選擇玷 患者相關(guān)因素男性狹窄/深在骨盆內(nèi)臟性肥胖BMI 30 kg/m2前列腺肥大 腫瘤相關(guān)因素位置距離肛緣12 cm5、并發(fā)癥和技術(shù)思考隨著taTME在實(shí)踐中得到更廣泛的采用，它已被證明是一項(xiàng)技術(shù)要 求很高的操作，需要相對(duì)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線才能平安地施行。估計(jì)需要 40 - 50例病例才能熟練掌握，taTME最適合由那些在實(shí)施經(jīng)肛門內(nèi) 窺鏡方面具備手術(shù)經(jīng)驗(yàn)且操作熟練的外科醫(yī)生施行2，叫taTME被報(bào)道過(guò)相對(duì)來(lái)說(shuō)新出現(xiàn)的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,包括TME前方 解剖過(guò)程中的尿道和膀胱損傷367、二氧化碳栓塞11 ,以及

7、盆外側(cè)壁 血管損傷導(dǎo)致的出血6。2018年一項(xiàng)挪威的全國(guó)性審查顯示，術(shù)后短 期內(nèi)的多灶性盆腔局部復(fù)發(fā)率高得令人無(wú)法接受，加上上述技術(shù)性并 發(fā)癥，導(dǎo)致挪威全國(guó)暫停taTME用于治療直腸癌9，叫 在挪威審查之前和之后發(fā)表的幾項(xiàng)回顧性研究反駁了這些結(jié)果，并顯 示了當(dāng)外科醫(yī)生在手術(shù)方面具有足夠的專業(yè)知識(shí)時(shí)，2年和3年的局 部復(fù)發(fā)、無(wú)病生存率和總體生存率是可接受的6, 12,13。在挪威研究中所見(jiàn)到的多灶性盆腔局部復(fù)發(fā)的原因，被推定為由于遠(yuǎn)端荷包不完整 而導(dǎo)致的惡性細(xì)胞的腸腔內(nèi)種植。因此，建議進(jìn)行雙荷包以確保直腸 腔的閉塞。我們目前正在等待COLOR III隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)在直腸癌手術(shù)中將ta

8、TME與傳統(tǒng)腹腔鏡TME進(jìn)行比擬，我們也 期待北美taTME II期試驗(yàn)的結(jié)果。技術(shù) 目前taTME包括經(jīng)肛局部和經(jīng)腹局部的操作。許多中心可能由兩個(gè)團(tuán)隊(duì)同時(shí)進(jìn)行，而其他中心可能由一個(gè)團(tuán)隊(duì)接續(xù)進(jìn)行。盡管該技術(shù)的某些要素會(huì)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證(良性與惡性)略有不同，但該程序的一般 步驟如下:(1)遠(yuǎn)端雙層荷包縫合封閉直腸管腔盡量在直腸病變遠(yuǎn)端1 cm處，或在無(wú)直腸腫瘤的情況下行重建性直腸結(jié)腸切除術(shù)時(shí)在接近肛門直腸邊緣的水平，縫置環(huán)形荷包線。這可 以使用傳統(tǒng)的開(kāi)放式經(jīng)肛門可視化操作，或使用經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)平 臺(tái)來(lái)完成。一旦荷包被收緊固定、沒(méi)有缺陷，就可建立氣直腸。(2)全層環(huán)直腸切開(kāi)術(shù)在保證直腸壁張力的情

9、況下，使用單極電凝在齒狀線上方約1.5cm處(或在所需的遠(yuǎn)端橫斷點(diǎn))環(huán)行切開(kāi)直腸，并進(jìn)入直腸系膜平面。(3) TME解剖TME平面的解剖從后方或前方開(kāi)始，并向頭側(cè)無(wú)血管的舐前平面推進(jìn)。然后進(jìn)行側(cè)壁游離，小心避開(kāi)盆側(cè)壁的副交感神經(jīng)和前側(cè)方的Walsh神經(jīng)血管束。Walsh神經(jīng)血管束與前列腺相連，應(yīng)加以保護(hù)以防止術(shù)中出血以及術(shù)后膀胱或性功能障礙。繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)肛門解剖，直 至進(jìn)入腹膜腔,通常是前方先入。經(jīng)腹階段可以是開(kāi)放的、腹腔鏡的 或機(jī)器人的，包括結(jié)腸游離、腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎，以及上段直腸系膜 向尾側(cè)的游離，直到與經(jīng)肛局部的游離平面會(huì)師。(4)標(biāo)本取出標(biāo)本可經(jīng)肛或經(jīng)腹(通常經(jīng)Pfannenstiel橫

10、切口)取出。在取出標(biāo)本過(guò)程中要非常小心，以確保不對(duì)標(biāo)本進(jìn)行過(guò)度牽拉或操作，防止標(biāo)本 穿孔、損壞直腸系膜外表或引起腫瘤細(xì)胞脫落。(5)吻合創(chuàng)立吻合的方式有幾種，很大程度上取決于吻合口的高度2。如果游 離得很低，常用到傳統(tǒng)的手工縫合、經(jīng)肛門吻合。第二種是雙荷包端- 端吻合(EEA )器法吻合。這涉及在完成經(jīng)肛門解剖時(shí)，使用經(jīng)肛門 平臺(tái)將遠(yuǎn)端荷包縫合線放置在直腸斷端的頂部。圓形吻合器的砧座以傳統(tǒng)的方式定在近端結(jié)腸中。吻合器槍身穿過(guò)遠(yuǎn)端荷包，一旦與砧座抵合就收緊荷包線。有人描述過(guò)砧座接導(dǎo)尿管以將結(jié)腸近端引導(dǎo)到肛門等輔助方法，這在直接顯露有困難時(shí)有幫助巴6、結(jié)論總而言之，taTME是一項(xiàng)外科創(chuàng)新技術(shù),它改善了對(duì)骨盆深部的手術(shù) 通路，特別是在預(yù)期的困難盆腔解剖的情況下，包括盆腔狹窄的男性 肥胖患者。與許多技術(shù)創(chuàng)新一樣，隨著該方法在外科界得到了更廣泛 的應(yīng)用，未被預(yù)見(jiàn)但幸而較罕見(jiàn)的并發(fā)癥變得更為明顯。盡管如此， taTME已被證明是一種平安且有用的技術(shù),尤其是在專業(yè)的中心進(jìn)行 施行時(shí)。未來(lái)的前瞻性試驗(yàn)有助于獲得更詳細(xì)的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，目標(biāo)是 與現(xiàn)有的低位盆腔解剖的技術(shù)相比，將證明taTME的優(yōu)勢(shì)所在。7