二甲醫(yī)院評(píng)審條款任務(wù)分解及支撐材料手冊(cè)

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任 務(wù)和定位明確， 保持適度規(guī)模， 符合衛(wèi)生行政 部門規(guī)定二級(jí) 醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 主控：人力資源 部【C】.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。.人員編制至少達(dá)到：(1)醫(yī)院病床與工作人員之比， 300床 位以下的按 1:1.301.40; 300-500床 位的按1:1.40 1.50 ; 500床位以上 的按 1:1.60 1.7

2、0。(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人 員。每床至少配備 0.4名護(hù)士，且實(shí)際 從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少 于衛(wèi)技人員總數(shù)的 50%o.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%病房護(hù)士與床位數(shù)之比0.4:1。.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到 2.53:1 ,手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比 3:1。.至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師。.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。C1院辦 C23456人力資 源部C1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 正、副本及醫(yī)院設(shè)置批準(zhǔn)文 件C2工作人員、衛(wèi)生技術(shù)人 員花名冊(cè)、醫(yī)院床位編制文 件C3護(hù)理人員花名冊(cè)C4重癥監(jiān)護(hù)室在崗護(hù)士 花名單與床位之比C

3、5、C6各專業(yè)科室醫(yī)師職 稱分布表B符合“ C”，并.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位醫(yī)院崗位總量的80%.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上 職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者20%.平均住院日50%o2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者30%oA12人力資源部資料準(zhǔn)備 A1同B2 , A2同B31.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提 供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見 病、多發(fā)病、部 分疑難病的診 療工作?？商峁?24小時(shí)急診診 療服務(wù)。（） 主控：醫(yī)務(wù)科【C】.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分 疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、

4、技術(shù)梯隊(duì)與 處置能力。.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危 重癥的診療。.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn) 或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重 癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%.醫(yī)學(xué)影像可提供 24小時(shí)急診診療服 務(wù)。C1病案室、 人力資源部C23院辦C4重癥醫(yī)學(xué)科C5醫(yī)學(xué)影像科C1資料查閱：醫(yī)院醫(yī)療 機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上 一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī) 院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù) 人員在名冊(cè)和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng) 計(jì)表C2、3現(xiàn)場查看：急診科、 預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置C4現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī) 學(xué)床位C5現(xiàn)場查看：醫(yī)學(xué)影像 （含CT、超聲）+訪談B符合“C ,并.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總

5、床位的3隊(duì).且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。B12重癥醫(yī)學(xué)科B3醫(yī)學(xué)影像科B1 同 C4B2資料查閱：重癥醫(yī)學(xué)收 治患者標(biāo)準(zhǔn)及重癥醫(yī)學(xué)收 治患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 表及統(tǒng)計(jì)表B3 同 C5A符合“ B,并.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的R5%.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%A12重癥醫(yī)學(xué)科A現(xiàn)場查看+資料查閱（同B1、2）1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī) 院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療 科目設(shè)置、人員 梯隊(duì)與診療技 術(shù)能力符合省 級(jí)衛(wèi)生行政部 門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。主控：院辦（詳見附件1 ）

6、C.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級(jí)醫(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與 診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng) 審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和 住院的前十大病種）（1） 一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、 重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、 手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥 劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理 療科、臨床科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng) 內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3個(gè)。2）外科：普通外

7、科、神經(jīng)外科、骨科、 泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組） 中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等 專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科 室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科：中醫(yī)綜合、針灸科、 推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。C1院辦C2人力資源部 信息科C1、C2查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證正、副本；業(yè)務(wù) 科室分布組織架構(gòu)圖B符合“C,并.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科 室。(1)內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。(2)外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如 專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性 文件。B醫(yī)務(wù)科B1衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨 床重點(diǎn)專科的批文A符合“B

8、；并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室 至少2個(gè)。A醫(yī)務(wù)科A同B11.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科 室需要，項(xiàng)目設(shè) 置、人員梯隊(duì)與 技術(shù)能力符合 省級(jí)衛(wèi)生行政 部門規(guī)定的二 級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。主控：醫(yī)務(wù)科(詳見附件2)C.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、 技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員 總數(shù)的比例不低于 0.5% oC2人力資源 部、總務(wù)科C醫(yī)技科室人員編制文 件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科 室設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬或清單B符合“C；并.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上 職稱。.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中 設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。B1人力資源部B2B

9、1醫(yī)技科室主任花名冊(cè)、 職稱證書等證件B2現(xiàn)場查看A符合“ B,并.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%A1院辦A2醫(yī)務(wù)科A1縣市級(jí)質(zhì)控中心或重 點(diǎn)專科證書或批文A2醫(yī)技科室主任花名冊(cè)、 職稱證書等證件、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院 公益性，把維護(hù) 人民群眾健康 權(quán)益放在第一 位。主控：院辦01.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、 院訓(xùn)、發(fā) 展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把 維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與 規(guī)范。.參加并

10、完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定 的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前二年完成 項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍?資金支持等資料。(1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(3)開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性 活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。(4)其他項(xiàng)目。01院辦02醫(yī)務(wù)科03財(cái)務(wù)科01醫(yī)院文化建設(shè)文件相關(guān) 資料，包括服務(wù)宗旨、院 訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃02醫(yī)院規(guī)章制度、各科診 療規(guī)范和操作常規(guī)03近三年參加公益活動(dòng)， 政府指令性活動(dòng)、義診、 扶貧、防病、大型急救、 健康咨詢類資料B符合“ C”，并.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”， 優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控 制費(fèi)用的

11、措施。.評(píng)審前二年所參與或開展的各類社 會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好 評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。B12院辦Bl整理提供三年內(nèi)優(yōu)化質(zhì) 量服務(wù)、降低成本、控制 費(fèi)用的下發(fā)相關(guān)文件及資 料B2整理提供三年內(nèi)開展 公益活動(dòng)受到嘉獎(jiǎng)文件、 獎(jiǎng)牌類資料及統(tǒng)計(jì)表A符合“ B”，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。.社會(huì)調(diào)查滿思度局。A1信息科A2院辦A1公立醫(yī)院改革取得成 效相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表或資料A2社會(huì)滿意度調(diào)查資料 及統(tǒng)計(jì)表1.2.2.1按照衛(wèi)生行政 部門規(guī)定，落實(shí) 住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)工作。主控：醫(yī)務(wù)科【0】.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培 訓(xùn)的制度。.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃， 定期評(píng)估總結(jié)。012醫(yī)務(wù)科01住

12、院醫(yī)師接受規(guī)范化培 訓(xùn)的制度02執(zhí)行情況及定期評(píng)估 總結(jié)記錄B符合“ C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集 其工作的意見和建議。B醫(yī)務(wù)科B座談會(huì)記錄及收集的意 見和建議、總結(jié)A符合“ B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。A醫(yī)務(wù)科A整改計(jì)劃、落實(shí)工作情 況記錄、分析-4 -1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診 療、臨床路徑管 理和單病種質(zhì) 量控制作為推 動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn) 項(xiàng)目。主控：醫(yī)務(wù)科01.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試 行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本 院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑 實(shí)施方案。.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)

13、， 結(jié)合 本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān) 質(zhì)里官理方案。0123醫(yī)務(wù)科01醫(yī)務(wù)處制定本院臨床路 徑實(shí)施方案、護(hù)理部制定 配套的護(hù)理臨床路徑表， 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有關(guān)臨床 路徑下發(fā)的文件02醫(yī)務(wù)處制定單病種質(zhì) 量指標(biāo)及實(shí)施方案、文件03各科的診療指南、操作 規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、 護(hù)理、院感、藥事、輸血、 倫理各委員會(huì)制定的質(zhì)量 控制方柔B符合“ C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床 路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢 查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。B醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部B醫(yī)務(wù)科有對(duì)臨床路徑管 理和單病種質(zhì)量管理督導(dǎo) 檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落 頭，后督查表、質(zhì)里改進(jìn) 清單、整改通

14、知，整改情 況反饋表A符合“ B”，并.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符 合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后 完成率符合要求。.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖 宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí) 行病種規(guī)范管理，后完整的管理資料。.有信息化支持臨床路徑管理、單病種 管理。A1醫(yī)務(wù)科A2A3信息科A1臨床路徑病種入組率、 完成率月統(tǒng)計(jì)、分析A2單病種管理資料（含月 上報(bào)的資料）A3查看信息支持平臺(tái)（臨 床路徑管理、單病種管理 系統(tǒng)）1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。1.2.4.1提高工作效率， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 流程，縮短患者 診療等候時(shí)間 和住院

15、天數(shù)。主控：質(zhì)控辦【0】.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系 統(tǒng)調(diào)研。.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題 有系統(tǒng)調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療 等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。01質(zhì)控辦、 護(hù)理部、 門診部02醫(yī)務(wù)科 03信息科01有針對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程 中存在問題調(diào)研的規(guī)定并 落實(shí)02專項(xiàng)治理的資料、專病 專治、臨床路徑管理資料、 每月的平均住院日統(tǒng)計(jì)、 分析、調(diào)研資料03每月調(diào)查存在問題總 結(jié)、分析、改進(jìn)措施記錄B符合“ C”，并.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通 過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。.縮短患者住院等候時(shí)間。.門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成， 檢驗(yàn)當(dāng)天出 具報(bào)告，特

16、殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。B123門診部B4醫(yī)務(wù)科Bl患者診療等候時(shí)間和平 均住院日的管理措施、及 出臺(tái)或修訂的流程、召開 的協(xié)調(diào)工作會(huì)議記錄、改 進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)對(duì)比表B2現(xiàn)場檢查，無排長隊(duì)現(xiàn) 象B3杳看報(bào)告單A符合“ B”，并評(píng)審前二年平均住院天數(shù)、患者住院 等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。A信息科A1近三年平均住院日的 統(tǒng)計(jì)對(duì)比表-5 -1.2.5.1按照國家基本 藥物臨床應(yīng)用 指南和國家 基本藥物處方 集及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品使用管理 有關(guān)規(guī)定，規(guī)范 醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬?的優(yōu)先合理使 用。主控：藥劑科01.后貴徹洛實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用 指南和國家基本藥物處方集， 優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及 監(jiān)

17、督體系。.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu) 先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析 及反饋。012藥劑科01落實(shí)國家基本藥物臨 床應(yīng)用指南、國家基 本藥物處方集下發(fā)的相 關(guān)規(guī)定及明確管理組織的 文件；基本藥物優(yōu)先使用 質(zhì)控管理辦法；醫(yī)院藥品 基本供應(yīng)目錄、處方集。02優(yōu)先合理使用謹(jǐn)本藥物 情況的定期檢查表及分 析、反饋記錄B符合“ C”，并.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目 錄，有相應(yīng)的米購、庫存量。.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國家 基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反 饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。B12藥劑科Bl基本藥品目錄列入醫(yī)院 用藥目錄表（醫(yī)院藥品供 應(yīng)目錄），米購、庫存統(tǒng) U表B2主管職能部門對(duì)優(yōu)先

18、合 理使用基本藥物情況的定 期檢查表及總結(jié)、分析、 反饋記錄A符合“ B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基 本藥物（門診、住院）的比例符合省 衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。A藥劑科A門診、住院患者使用基本 藥物比例統(tǒng)計(jì)表1.2.6.1從嚴(yán)控制公立 醫(yī)院特需服務(wù) 規(guī)模。主控：醫(yī)務(wù)科【0】.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施 與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模5%。01門診02醫(yī)務(wù)科、 門診部、 護(hù)理部01醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、 特需病房制定的相關(guān)文件、措施02特需服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表+現(xiàn)場查有B符合“ C”，并.特需門診量不超過專家門診量 3%。.住院特需床 位數(shù)量占開放床位數(shù)W3 %。B1門診部B2

19、醫(yī)務(wù)科B現(xiàn)場查有A符合“ B”，并.特需門診總量占總門診量為95%3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨 床診療活動(dòng)中 應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求。()主控：院感辦【0】.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、 外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。院感辦301手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn) 資料、考核資料、評(píng)價(jià)資料 02洗手、衛(wèi)生手消毒、外 科手消毒操作規(guī)程、各科 室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi) 生的宣教、圖示03現(xiàn)場抽考手術(shù)室室等 重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員外科洗 手正確率考核資料B符合“ C”，并.職能部門

20、有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.洗手正確率90%。院感辦1 臨床各科室2B1、2職能部門督查表， 定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)； 制定的改進(jìn)防范措施、下 達(dá)的整改通知、整改反饋 函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān) 測，洗手正確率90%A符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%。臨床各科室A同B,且醫(yī)務(wù)人員洗手正 確率95%-49 -五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格 執(zhí)行麻醉藥品、精藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥

21、品的 使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，用高危藥品的標(biāo)識(shí)。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉 藥品、精神藥 品、放射性藥 品、醫(yī)療用毒性 藥品及藥品類 易制毒化學(xué)品 等特殊管理藥 品的使用與管 理規(guī)章制度。主控：藥劑科01.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、 精神藥品、放射 性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制 度和程序。.有制度規(guī)定麻醉藥品、 精神藥品、放 射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類 易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū) 域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。臨床各科室 醫(yī)務(wù)科2Cl麻醉藥品、精神藥品、 放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品、易制毒化學(xué)品使用管理 制度02麻醉藥品、精神藥品、 放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品及藥品類易制毒化學(xué)品 等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí) 和貯存方法的相關(guān)規(guī)定03抽查相關(guān)人員的知曉及 執(zhí)行情況B符合“ C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督