中醫(yī)完整病歷模板

1、中醫(yī)完整病歷模板時間 姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海彭浦機器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號 年齡52歲 入院日期2010-1-4婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4籍貫 江蘇建湖縣 病史 記錄日期2010-1-4民族 漢 病史陳述者 患者本人 主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2 次姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機器廠炊事員性別男住址上海市中山中1316號年齡 52歲入院日期 2010-1-4婚否 已婚 病史采取日期2010-1-4籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 2010-1-4民族漢病史陳述者患者本人主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便 2次現(xiàn)病史 患者于2009年初

2、起發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關系。 半年后病情逐漸加重， 上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后23小時發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按， 得食則安。每次疼痛持續(xù)約1520分鐘。服硫糖鋁、胃鈉鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。 自得疼痛規(guī)律性后，自己每天在發(fā)病前一小時服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經(jīng)疲乏力，下午一時感腹況且燒灼感，3時左右進熱麥乳精 300ml o繼而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g, 20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當時神志清楚，血壓正常，大

3、便隱血試驗 +,血紅蛋白88g/L o給補 液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約 200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、 兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。過去史 平素健康，幼年時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。 預防接種不清楚。系統(tǒng)回顧五官器：牙4|曾因“齦病”經(jīng)常疼痛，于10余年前撥除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難踩下肢浮腫史。消化系：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃 疸史。血液系：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、

4、血尿及排尿障礙史，無腰豢、浮腫史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識障礙及精神錯亂史。運動系：無關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折骨。外傷、手術史：1999年左手背及右示指外傷，致示指第12兩節(jié)缺損，左手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個人史 生于上海，未到過外地。16歲參加工作，吸煙 20年，每天1020支；飲酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓史。家庭史 20年前父患結核病故；母 10年前病故，病因不詳；姐有高血壓病史。二子一 女身健康。體格檢查一般情況 體溫37C,脈搏62/min,脈象細緩，呼吸16/min,血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)

5、 發(fā)育正常。營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經(jīng)清楚，應答切題，檢查合作。皮膚 面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗，無皮疹、紫瘢。胸腹部多處散在 共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蛛及潰瘍。淋巴結全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光澤、分布均勻。眼部：眉毛不脫落，睫毛無倒生，雙眼無浮腫，眼球不突出，瞼結膜稍蒼白，球結膜 無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大，對光反應良好。視力較差。耳部：兩側耳郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形，無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲，嗅覺無

6、特殊，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘?，無皰疹，皺裂，牙齒 4缺如，齦蝕，齒齦無腫痛，出血及溢膿，舌 質(zhì)偏淡，舌苔薄白，舌居中，無震顫，萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。 扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部 以稱，柔軟，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。胸部胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度 4cm。聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm

7、,無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動。觸診：心尖搏動最強部位于在第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm ,無抬舉性沖動，無摩擦感及細震顫。脈細緩。叩診：心濁音界如右表。聽診：心律齊，心率 62/min,心尖部可聞及I級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。A2P2o左（Cm） 肋間右（cm）n 3m 51V 7V 9腹部視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第 5肋間，肝、脾區(qū)無叩無痛，無過度回聽響，腹部無移

8、動性音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲、肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常， 尿道口無分泌物。報睪丸雙側等大，無觸痛，無腫脹,附睪無結節(jié)。肛門胸膝位3點處有綠豆大小皮瓣。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無 靜脈曲張和肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常、對稱，關節(jié)無紅腫及壓痛，行動自如，右示 指未二節(jié)缺損。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常， 腹壁反射、提睪反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗血紅蛋白88g/L,尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)陰性，大便隱血試驗+。小結患者男性，53歲，上腹中隱痛1

9、年，伴頭昏、黑便 2次。檢查：急性病容，面色略蒼 白，唇稍消，全身淺表淋巴結不腫大。眼結膜稍蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及 收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm,質(zhì)軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節(jié)正常，右手示指末二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白 88g/L,大便隱血試驗 +。辯證分析病史1年。中院隱隱作痛，久久不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯區(qū)酸暖氣。入院前一天突感中皖嘈雜， 頭暈目眩，四肢乏力，繼則大便稀清不實， 色黑如漆，脈細緩，無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒而凝，脈因寒而閉；脈閉而血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷

10、陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩這所由來也。最后診斷（2010-1-12） 初步診斷中醫(yī) 1.胃院痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）眩暈（氣血兩虧）西醫(yī)1.急性上消化道出血，消化性潰瘍，胃.失血性貧血，急性.外傷性示指缺損，右手末二節(jié)中醫(yī)1.胃院痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）.眩暈（氣血兩虧）2.西醫(yī)1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍 癌？.眼底出血原因未明（1991-1-15）.示指缺損，外傷性，右手末二節(jié).齦病，4.齦病，病程記錄患者汪福周，男笥，52歲，因上腹部隱痛 1年，伴頭昏、柏油樣便 2次，于今日上午 經(jīng)急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦，昨

11、日突然胃內(nèi)嘈雜灼 熱，進熱飲料后出現(xiàn)頭昏目眩，繼則排黑便 2次，體溫正常，輕度貧血貌， 血紅蛋白88g/L, 心、肺未見特殊。有較長期煙酒嗜好。舌質(zhì)淡，脈象細緩，考慮潰瘍病并發(fā)上消化道出血。 但患年齡在40歲以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先給予流食，靜脈補 液。中醫(yī)辯證屬胃虛寒，瘀血阻絡、氣血虧損，根據(jù)急則治療標，緩則治本的原則，先擬化 瘀通絡，活血止血。處方如下：（1）云南白藥壹瓶0.5g qid白芨粉 24.0,6g bid(2)炙黃甚15.0川桂枝9.0 生白芍18.0 炙甘草 3.0大棗 七枚 炒蒲黃9.0 五靈脂9.0 地榆炭6.0側柏炭6.02劑。今明各一劑，水煎2

12、次，上午9時煎服，一次涼服，下午3時煎服，一次涼服。嚴密觀察病情，明日作血紅蛋白，大便隱血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸銀 餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。土心王王木杼務2010-1-5患者仍感并沒有昏乏力，解黑色糊狀便一次，約 200g左右，無腹痛，查血紅蛋白76g/L,白細胞4.7X109/L,中性76%。出血情況尚未完全控制，繼續(xù)補液。囑患 者絕對臥床休息，并繼續(xù)嚴密觀察病情變化。輸液中加用止血劑，靜滴。朱春琴/王光明2010-1-6 今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭昏減輕，大便開始轉(zhuǎn) 黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血帥，血為 氣

13、母，血去陰傷，氣隨血亡。應予溢攝血，用當歸補血湯加味。全當歸9.0 炙黃甚15.0杭白芍15.0 地榆炭6.0側柏炭6.0 貫眾炭6.0 炒山藥9.0制黃精9.0肥玉竹9.0 生地6.0 大 棗七個炙甘草3.03劑。每日1齊I，水煎2次，上、下午分服。木香今2010-1-10今日胃鏡檢驗，見到十二指腸球部近大彎側粘膜稍腫脹、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認為從病因、癥狀分析，潰 瘍病合并出血為本，分貧血為標。根據(jù)“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應用黃茂建中 湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。“去守 木杼務2010-1-15今日眼科會診：視力左0

14、.2,右1.2,雙眼晶體皮質(zhì)輕度混濁， 兩眼底下方視網(wǎng)膜可見小 片蟬紅色出血區(qū)，兩眼黃斑可見翳狀黑色混濁，擬診：眼底出血，原因待查；兩眼老年 性白內(nèi)障，早期。囑用中藥治療，減少活動。繼續(xù)尋長眼底出血原因。朱春琴/王光明2010-1-20交班記錄患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天，于1月4日急診入92g/L。請注意：院?；颊哐獕?8/11kpa,而色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，脈細，大便隱血試驗強陽性。入院 后給予補液、云南白藥、白芨粉以及腱益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血 壓19/12kpa(142.5/90mmHg),胃鏡檢查確認為十二指腸球部潰瘍。因患者視

15、力減退，經(jīng)眼科 會診發(fā)眼病出血。目前病人時感頭昏、乏力，納谷不馨，有時大便帶鮮血，血紅蛋白定期觀察血紅蛋白變化情況，并注意黑便。1周后邀眼科復診。朱春琴/王光明2010-1-29 出院記錄患者因上腹隱痛1年，伴黑便2次，頭昏，而入我科治療。入院體檢：貧血外貌，血壓 18/11kpa。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟于肋下1cm,脾未觸及，血紅蛋白 88g/L ,大便隱血強陽性。入院后給予支持療法，云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情 日趨穩(wěn)定，腹痛緩解，血壓 19/12kpa,大便隱血試驗陰性，眼底出血(原因未明)好轉(zhuǎn)，血 紅蛋白上升至116g/L,肝、腎功能正常。今日出院，共住院 25日。根據(jù)“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，出院后繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥，小建中湯加減：炙黃茜12.0川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0紅 藤 9.0 冬瓜子15