2022臺州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

1、附表1臺州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表 申請單位_ 申請時間_ 填 寫 說 明一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、符合申報條件并愿意承擔醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可在正式運營滿3個月后向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫臺州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表和臺州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)評估表，并提供以下材料：1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復印件，法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件；2醫(yī)師、護士等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書及其勞動合同復印件；3與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；4與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材

2、料；5納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；6按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)其他名稱所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)院等級郵政編碼是否分支機構(gòu)上級醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)營性質(zhì)開業(yè)時間單位用房性質(zhì)（自有/租賃）單位用房租賃合同剩余有效期限建筑面積500米內(nèi)有無其他定點醫(yī)療機構(gòu)1000米內(nèi)有無其他定點醫(yī)療機構(gòu)單位地址單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號執(zhí)業(yè)許可時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼執(zhí)業(yè)范圍人員構(gòu)成人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)師（盲人按摩師）其中：主要執(zhí)業(yè)點醫(yī)師護 士醫(yī)技人員藥學人員其他人員合 計穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人

3、數(shù)核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)配備藥品種數(shù)其中醫(yī)保藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)50萬元以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)量50萬元以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備名稱法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人有無嚴重失信行為近一年內(nèi)有無行政處罰記錄同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄。是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息申請單位意見自愿承擔 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息和提供的相關(guān)材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制就醫(yī)購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)，并承諾