2017偏頭痛的診斷和治療

1、偏頭痛的診斷和治療Diagnosis and Treatment of Migraine1 偏頭痛偏頭痛的定義和分類 偏頭痛的病因和機(jī)制 偏頭痛的診斷偏頭痛的治療偏頭痛的預(yù)防2 偏頭痛（migraine）偏頭痛（migraine）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或雙側(cè)搏動性、中至重度頭痛為特點(diǎn)的原發(fā)性頭痛?？砂橛袗盒摹I吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。3 偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛，人群患病率約為5%10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病高峰；女性比男性多見；近半數(shù)患者可有家族史；背景4 流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率： 德國：28% 美國：8-12%

2、； 日本：8% 中國大陸：986/10萬 男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作24天10%的患者每周發(fā)作3天以上。5 偏頭痛發(fā)病率與年齡在35-45歲年齡段，男女發(fā)病率達(dá)到最高峰。6 偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認(rèn)知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病7 偏頭痛的病因60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的36倍。家族性偏癱型頭痛（FHM）為常染色體顯性遺傳 定位：ch19p13 其他位點(diǎn)：ch1q21-23，ch1q31 遺傳 因素 8 女性多于男性，經(jīng)前期、經(jīng)

3、期多見妊娠期及絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止女性應(yīng)用避孕藥后發(fā)作加頻加重部分與服用血管擴(kuò)張藥物有關(guān) 內(nèi)分 泌和 代謝 因素 9 其他 因素 情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強(qiáng)光、噪音 海拔、氣候及季節(jié)的變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、奶酪、柑橘類等3C 食物10 飲食環(huán)境11 生活方式12 情緒變化13 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說神經(jīng)源性學(xué)說三叉神經(jīng)血管學(xué)說14 Granham和Wolff提出： 先兆顱內(nèi)血管收縮 頭痛顱內(nèi)血管擴(kuò)張支持點(diǎn)： 先兆時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可終止先兆或暫時消失 頭痛呈搏動性，與脈搏相一致 在頸動脈和顳淺動脈施加壓力后，頭痛可緩解 血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對頭痛有效 TCD、SP

4、ECT、 PET研究結(jié)果血管源性學(xué)說 15 偏頭痛由擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制（CSD）引起各種刺激使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動抑制。以2-5mm/min自后向前擴(kuò)散，伴局部腦血流量減少，到達(dá)感覺區(qū)時出現(xiàn)感覺的異常，如CSD刺激到三叉神經(jīng)分支的支配區(qū)，則產(chǎn)生頭痛癥狀。神經(jīng)源性學(xué)說16 傷害性刺激激活三叉神經(jīng)血管復(fù)合體，釋放血管活性活性物質(zhì)，使腦膜血管擴(kuò)張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；三叉神經(jīng)血管學(xué)說17 三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活標(biāo)志：腦膜神經(jīng)源性炎癥腦膜血管擴(kuò)張 血漿滲出 腦膜水腫肥大細(xì)胞脫顆

5、粒：COX-2 信號通路等血小板活化疼痛傷害感受器 激活 傳導(dǎo)至頂葉 皮質(zhì)18 國際ICHD偏頭痛分型1.1 無先兆偏頭痛1.2 先兆性偏頭痛1.2.1 典型先兆性偏頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 無頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的 兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.

6、4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛常見19 1.1 無先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn) 單側(cè)疼痛 搏動性頭痛 中等或重度的疼痛 因日常體力活動加重 伴有惡心或嘔吐、畏光或怕聲 至少5次發(fā)作，未經(jīng)治療持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作 排除其他疾病，如藥物濫用性頭痛、其他繼發(fā)性頭痛20 1.2 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀 倦怠、注意力不集中、情緒改變先兆癥狀： 視覺、感覺、言語、運(yùn)動的缺損 及刺激癥狀 以視覺先兆最為常見 持續(xù)時間560 min21 頭痛期： 在先兆同時或先兆后60mi

7、n內(nèi)發(fā)生 部位：一側(cè)或雙側(cè)額顳不 頭痛性質(zhì)：搏動性 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲 持續(xù)時間：4-72小時恢復(fù)期： 疲勞、煩躁、無力、食欲及情緒改變22 視覺先兆23 偏癱型偏頭痛臨床表現(xiàn)先兆：必須有運(yùn)動無力還應(yīng)有視覺、感覺和言語之一癥狀持續(xù)5min-24h頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內(nèi)發(fā)生符合偏頭痛特征可有家族史（FHM）TIA24 基底型偏頭痛臨床表現(xiàn)先兆：源于腦干或雙側(cè)大腦半球構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、兩側(cè)的顳部或鼻側(cè)區(qū)出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識改變、雙側(cè)感異常等無肢體無力頭痛：在先兆同時或在先兆后60min內(nèi)發(fā)生符合偏頭痛特征25 診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)疼痛 搏動性 中

8、等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)時間特點(diǎn)至少5次發(fā)作發(fā)作時間持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）2/41/226 典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B-D特征的至少2次發(fā)作B先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運(yùn)動無力癥狀： (1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語言功能障礙C至少滿足下列的2項(xiàng)： (1)同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀 (2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程5m

9、in， (3)每個癥狀持560 minD在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng)E不能歸因于其他疾病27 偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)在詢問病史時應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動對頭痛的影響?；颊哳^痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。28 高度警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag預(yù)警信號考慮 因素檢查以排除繼發(fā)性頭痛 突發(fā)頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位病變、瘤卒中、腦外傷，尤其是后顱窩占位病變的可能 神經(jīng)影像，腰穿 逐漸加重頭痛 顱

10、內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)直或皮疹 顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎 神經(jīng)影像，血液和腦脊液檢查 伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征 顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、結(jié)締組織疾病、卒中神經(jīng)影像、腦電圖、腰穿或血液檢查 妊娠期或產(chǎn)后皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中 神經(jīng)影像如MRV 50歲后的新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變，顳動脈炎 神經(jīng)影像，血沉，C反應(yīng)蛋白水平等 癌癥患者或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛 轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)會性感染 神經(jīng)影像、腰穿 29 ID Migraine（ID-M）1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日?；顒邮芟?？2、頭痛時是否有惡心或

11、胃部不適？3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？Neurology. 2003;61:375-38230 ID MigraineID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性:75%預(yù)示值:93% ID Migraine對不同患者群均有好的篩選精確性ID Migraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩選工具31 偏頭痛的治療Treatment of Migraine32 治療目的1.終止發(fā)作（頭痛發(fā) 生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防） 33 防治原則34 急性期治療有效性指標(biāo)2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VA

12、S評分下降50%以上)療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥35 急性發(fā)作期治療1、非特異性治療藥物： 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、對乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯(lián)合 應(yīng)用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線藥物治療首選。2、特異性治療藥物： 2.1 曲坦類藥物； 2.2 麥角類制劑。36 37 曲普坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱腦血管擴(kuò)張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類藥

13、物治療，療效更佳。基于安全方面的考慮，不應(yīng)在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現(xiàn)頭痛時立即給藥。38 曲普坦類藥物所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現(xiàn)疼痛和壓迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經(jīng)治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴(yán)重肝衰或腎衰。39 麥角胺類 麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po； 酒石酸麥角胺 0.250.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血

14、管痙攣、缺血等。有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推 薦為一線用藥。40 偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發(fā)作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療；甲氧氯普胺/胃復(fù)安（metoclopramide）除止吐作用外，還有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復(fù)安可能的錐體外系副作用，兒童則應(yīng)使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時立即給藥。41 偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入

15、睡，促進(jìn)頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏RCT證據(jù)42 急性期治療藥物的選擇和使用原則根據(jù)患者頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定； 階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物。 分層選藥根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應(yīng)， 反應(yīng)好的頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應(yīng)差直接選用特異性藥 物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標(biāo)對療效進(jìn)行評估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足

16、量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周43 偏頭痛的預(yù)防治療Prevention of Migraine44 預(yù)防性藥物治療45 預(yù)防性治療藥物受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等46 偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物47 偏頭痛預(yù)防性治療的二線藥物48 偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物49 偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則充分的溝通 根據(jù)個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)情況選擇藥物。首選證據(jù)確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或存在以二、三線可同時治療的合并癥時，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。就偏頭痛預(yù)防性治療的評估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（migraine diary）是非常有用的評估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上，認(rèn)為有效，有效的治療需持續(xù)6個月。5