尿路感染最新診治進展

1、關于尿路感染的最新診治進展第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1)有癥狀的女性，中段尿中的大腸菌類102CFU/ml或非大腸菌類105CFU/ml。 (2)有癥狀的男性，中段尿中菌體103CFU/ml。 (3)無癥狀的男性或女性，間隔1周的兩次尿培養(yǎng)中，尿菌體均105CFU/ml。 定義 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 異性炎癥，簡稱尿感。通常，中段尿中某菌體的含量超過105個菌落形成單位（CFU）/ml時就可確診為尿路感染。第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分類按感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）按發(fā)作形式： 初

2、發(fā)或孤立發(fā)作 反復發(fā)作性感染(又稱再發(fā)尿感)：每年發(fā)作3次或每半年發(fā)作2次(不包括本次發(fā)作) 反復發(fā)作性感染又分為復發(fā)和再感染: 復發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內,常提示治療不徹底. 再感染：病原菌多不同，多發(fā)生于停藥后2周之后。按病程：急性、慢性按有無基礎疾患：單純性、復雜性按癥狀：癥狀性尿感、無癥狀菌尿第三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性UTI至今還沒有一個廣泛接受的定義，但大多數(shù)人認為它應包括那些尿道有功能性異?；蚪馄式Y構異常的患者，以及患有糖尿病等基礎病變的患者。如：（1）上尿路感染（結石、狹窄、腫塊）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障礙（神

3、經(jīng)元性膀胱、膀胱憩室、子宮脫垂）。 （2）有持續(xù)感染灶的患者，如前列腺炎、腎膿腫、腎結石。長期留置尿管、或腎造口術用管。 （3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌體的感染。 （4）男性尿感。 一般認為復雜性UTI的治療至少應持續(xù)14天，但還未得到隨機、雙盲臨床試驗的充分證實。第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 無癥狀細菌尿：是指1-2周內，2次尿樣檢查均發(fā)現(xiàn)某菌體超過105CFU/ml。 常見于老年人， 女性 20% 男性 10% 年輕人， 女性 5% 男性 0.1% 兒童也可以發(fā)生 1.無癥狀婦女之菌尿癥被定義為2個連續(xù)自排尿中培養(yǎng)出同樣細菌菌株，而分離菌落數(shù)105 cfu/mL(

4、B-II)。2.在無癥狀男性取得一次干凈尿液樣本，分離出單一菌株且菌落數(shù)105 cfu/mL則被認為有菌尿癥(B-III)。3.在婦女或男性以一次導尿取得尿液樣本，僅分離出單一菌株且培養(yǎng)之菌落數(shù)102 cfu/mL則認定有菌尿癥(A-II)。第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費用約為60億美元美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內感染的35-45，為院內GNB敗血癥的首位原因,院內尿感約50-80系留置導尿管或其它裝置所致育齡女

5、性最多見，未婚女性2%，已婚女性5% ，孕婦7%，青年男性極少（80歲為15-20第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學在的研究中,1782歲患大腸桿菌性膀胱炎的婦女,44%初次感染后第一年內復發(fā),其中55歲以上53%復發(fā),年輕婦女36%復發(fā)。老年婦女流行病學資料很少,估計60歲以上的婦女有10%15%頻繁發(fā)生第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概述部分指南解讀復雜尿感的診治第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022

6、年6月關于尿路感染診治指南多：數(shù)量多，發(fā)布部門多，參與專業(yè)多主要針對非復雜尿路感染主要內容相似：診斷，治療，預防，隨訪及療效費用比Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21 p. 34 references Scottish Intercollegiate Guidelines N

7、etwork (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Jul. 40 p. (SIGN publication; no. 88). 143 references University of Michiga

8、n Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 May. 9 p. 10 references 第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：根據(jù)病史做初步的診斷。主訴尿頻尿痛的女性患者中，如無陰道炎，80的診斷為尿路感染。C級優(yōu)選電話咨詢治療:對既往患有單純性尿路感染婦女,可考慮電話咨詢指導治療C級。 尿液常規(guī)分析: 在懷疑尿路感染時用試紙或人工鏡檢的方法篩查膿尿的敏感性是80-90而特異性是50。 B級。無需尿培養(yǎng)：在大多數(shù)尿路感

9、染的患者中，尿培養(yǎng)為陰性。尿培養(yǎng)僅有50敏感性（如陽性界限定為大于105微生物），如果界限定為大于102個微生物，敏感性可提高到大于90 C級。僅在有復發(fā)的尿路感染或存在并發(fā)癥的病人考慮尿培養(yǎng)。對癥狀輕的UTI伴有膿尿或菌尿的最初的治療尿培養(yǎng)沒有必要。證據(jù)級別， A)對有癥狀菌尿患者診斷菌尿的標準可以減少為每毫升1000到10,000細菌，這可以增加敏感性，而且沒有顯著的減少特異性(證據(jù)級別， C)。 *循證等級的評估：A=隨機對照實驗；B=非隨機對照實驗；C=觀察試驗，D=專家組觀點第十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療首選-給予甲氧芐氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/s

10、ulfa）三天A級次選-給予喹諾酮類（quinolone，孕婦禁用）三天A級。 給予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin）, 頭孢菌素1代（1cephalosporin）七天A級當抗藥性的抵抗率高于15%到20%時應更換抗生素類別(證據(jù)級別， A)。 不論是對住院或門診的治療急性腎盂腎炎病人都應完成14天療程抗生素治療(證據(jù)級別， A) 。非復雜的急性細菌膀胱炎的婦女，包括婦女65歲和更老，應該給予抗生素治療3天(證據(jù)級別， A)。對急性非復雜的膀胱炎，包括第一代頭孢菌素和阿摩西林 -內酰胺的治療，作為首選的抗菌療法不很有效(證據(jù)級別， C)。 第十四張

11、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月隨訪1.若無癥狀者則不需化驗。如果無癥狀可不用定期檢測尿液。B級2.對于尿路反復感染者。每年至少復發(fā)3次以上則建議： 考慮預防性或自我初始的治療A級 了解尿路的構造是否提示異常D級復發(fā)性尿路感染的婦女通過自我初始治療或預防性治療比每次急性發(fā)作的持續(xù)治療有效。 第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于單純性尿路感染因為尿培養(yǎng)的敏感性較低和等待結果需要時間，故不推薦尿培養(yǎng)用于診斷或確定單純性的尿路感染。單純性的尿路感染治療過程時

12、間短，尿培養(yǎng)結果出來之前治療已接近完成。具有一些典型尿路感染癥狀的患者預期尿路感染的概率可能超過80，并且實際上超過用試紙或鏡檢化驗尿液的篩查作用。因此，對于沒有做任何診斷實驗而具有典型尿路感染癥狀的病人實行簡單治療是合適的。第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于單純性尿路感染如果希望做診斷實驗，首先應該做試紙尿液分析（最便宜和最快的試驗）。如果尿液分析就能夠確定患有尿路感染，不需要進一步試驗就可以開始治療。如果尿液分析實驗結果摸棱兩可，下一步可能要做婦科檢查，

13、進行尿液顯微鏡檢查，和/或推遲治療并做尿培養(yǎng)。短期療程的優(yōu)點是減少花費，增加病人的依順性并減少抗生素的副作用（例如，由濫用阿莫西林引起的陰道炎）。最佳的治療方法是口服TMP/SMX 3天。 超過3天以上的給藥似乎無益處。 7天較長療程推薦用呋喃妥英。比較不同治療方案時，單次劑量的治療方案的除菌率達23-81，低于治療3-5天方案的77-91的除菌率。第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于單純性尿路感染從1990年開始，TMP/SMX耐藥率逐年提高，在一些地區(qū)超過

14、30。在美國大腸桿菌對TMP/SMX的耐藥率平均達到18。因為TMP/SMX主要集中在尿液中，在體外已耐藥并不意味著是治療失敗。Gupta等（2001）對TMP/SMX治療單純性尿路感染各種耐藥性水平的進行了臨床和細菌學結果的檢測：TMP/SMX抗藥率 細菌學清除率 臨床成功率 0 93 95 10 89 92 20 84 88 30 80 85第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于復雜尿路感染婦女： 1.培養(yǎng) 獲得治療前細菌培養(yǎng)和藥物敏感性。2.治療 開始治療

15、用甲氧芐氨嘧啶/磺胺或喹諾酮類14天（喹諾酮類，孕婦禁用）3.尿液分析（UA）隨訪. 通過隨訪的尿液分析以證明尿中無感染。4.泌尿系統(tǒng)的評估 最低限度是用膀胱鏡或靜脈腎盂造影對泌尿系統(tǒng)進行評估。第十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于反復發(fā)作性尿路感染定義為每年超過3次發(fā)作尿路感染。80-90尿感婦女在一生中將會經(jīng)歷再次尿感。5-10為反復發(fā)作性尿路感染，其中多數(shù)為再感染，少數(shù)（5-10）為復發(fā)。反復發(fā)作的病人需要延長抗菌素治療的療程（2-6周），并隨訪尿培養(yǎng)以證

16、明無菌狀態(tài)。然后考慮進行預防性治療。某些患者還需膀胱鏡和靜脈腎盂造等檢查來評估泌尿系統(tǒng)情況。第二十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于反復發(fā)作性尿路感染是否預防以及用何種藥物預防，需要醫(yī)生和患者共同決定每天一次或在性交后應用抗生素預防，能夠減少性交頻繁婦女尿路感染復發(fā)頻率 曼越橘汁或曼越橘片能夠有效減少具有復發(fā)性尿路感染病史的性交頻繁婦女的每年尿路感染發(fā)生頻率A。沒有研究表明任何形式的曼越橘能有效治療尿路感染。缺乏有關絕經(jīng)期后婦女用陰道雌二醇預防尿路感染的資料。 第

17、二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于急性單純性腎盂腎炎推薦的方案是全劑量喹諾酮治療2周?？股刂委熐靶枳髂蚺囵B(yǎng)和藥物敏感性試驗以指導臨床治療。完成治療后1-2周應注意復查尿化驗和培養(yǎng)。但是很少需要常規(guī)泌尿系統(tǒng)評估。第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于無癥狀菌尿(Asymptomatic Bacteriuria ，ASB)無癥

18、狀菌尿是指無臨床癥狀的患者尿液中細菌多于105個菌落（CFU）/ml。在大多數(shù)情況下，不推薦對ASB進行篩查和/或治療，因為不能證明其有效性，存在抗生素副作用的危險、容易產(chǎn)生抗生素耐藥性和費用問題。建議在患下列疾病時應對無菌尿進行治療：1妊娠 2侵襲性操作之前在泌尿外科操作之前治療細菌尿能夠減少術后并發(fā)癥，如減少菌血癥。3腎移植受體 4兒童對患有糖尿病的婦女進行無癥狀細菌尿的治療不能減少并發(fā)癥，因此糖尿病不是篩查或治療的指征。第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月成人無癥狀菌尿之診斷及治療指南美國感染學會 Clin Infect Dis2005;40:643-54.1. 無癥狀菌尿

19、之診斷應根據(jù)收集污染最少尿樣培養(yǎng)的結果(A-II)。(1)無癥狀婦女菌尿癥之定義為連續(xù)二次自解尿液分離出相同菌株，且菌落數(shù)10 5 cfu/mL(B-II)。(2) 成年男性取得未遭污染之自解尿液，分離出單一菌株且菌落數(shù)105 cfu/mL，則認定有菌尿癥(B-III)。(3) 在男女成人一次導尿分離出單一菌株且菌落數(shù)102 cfu/mL，則認定有菌尿癥(A-II)。2. 膿尿伴隨無癥狀菌尿癥不是使用抗生素治療的指征(A-II)。3. 孕婦在早期的懷孕應至少有一次尿培養(yǎng)以篩選菌尿癥，結果若是陽性，則應治療(A-I)。(1) 抗生素療法的期間應該是3-7天(A-II)。(2) 復發(fā)菌尿癥于治療后

20、仍應定期篩檢(A-III)。(3) 對尿培養(yǎng)陰性孕婦在懷孕后期是否重復篩檢建議並無定論。第二十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月成人無癥狀菌尿之診斷及治療指南美國感染學會（續(xù)）Clin Infect Dis2005;40:643-54.4.建議在經(jīng)尿道前列腺切除術之前，予治療(A-I)。(1) 應先評估有無菌尿癥， 以便在手術之前先使用 抗生素療法(A-III)。(2) 應在手術前不久予以使用抗生素療法(A-II)。(3) 術后除非仍留置導尿管，否則不應繼續(xù)使用抗生素(B-II)。5. 在預期有粘膜出血之其它泌尿道檢查程序之前建議進行無癥狀菌尿癥的篩檢和治療(A-III)。6. 不建

21、議為下列之人進行無癥狀菌尿癥的篩檢或治療。(1) 停經(jīng)前，未懷孕婦女(A-I)。(2) 糖尿病婦女(A-I)。(3) 居住在社區(qū)的老人(A-II)。(4) 收容所老人(A-I)。(5) 脊髓傷害患者(A-II)。(6) 長期留置導尿管的患者(A-I)。7. 因插入導尿管而導致無癥狀菌尿癥婦女，在拔除導尿管48小時后若仍有菌尿癥，可以使用抗生素治療(B-I)。8. 在腎臟移植或其它器官移植患者不建議篩檢或治療無癥狀菌尿癥(C-III)。第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染

22、臨床指南對于妊娠期尿路感染尿路感染是妊娠期最常發(fā)生的并發(fā)癥。激素和身體的生理變化，增加了帶細菌尿婦女發(fā)展為急性腎盂腎炎、早產(chǎn)和無法解釋的圍產(chǎn)期死亡的危險性。增加疾病危險性的因素包括輸尿管、腎盂擴張、尿PH值升高、促進細菌生長的糖尿和輸尿管肌節(jié)律降低第二十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于妊娠期尿路感染-無癥狀細菌尿（ASB）發(fā)生率：4-7孕婦。其中：40 腎盂腎炎；10-20 敗血癥； 2 成人呼吸窘迫綜合征。建議在產(chǎn)前第一次就診的孕婦進行無癥狀菌尿的篩查。尿培

23、養(yǎng)是合適的篩查方法。美國醫(yī)學院婦產(chǎn)科推薦治療可以采用各種FDA規(guī)定的 B類藥物包括阿莫西林，cephalosporins，呋喃妥英和甲氧芐氨嘧啶/磺胺完成。懷孕期間通常不用喹諾酮類（FDA C類藥）。持續(xù)性細菌尿，需要藥物敏感性試驗做指導，并考慮抑菌療法，通常使用呋喃妥英。第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月解釋：美國密歇根州大學醫(yī)學系（University of Michigan Health System）尿路感染臨床指南對于妊娠期尿路感染-有癥狀性膀胱炎 孕婦癥狀性膀胱炎少見，但應該治療，隨訪與無癥 狀菌尿相似。 孕婦中有1-2的人發(fā)生急性腎盂腎炎，應該入院靜 點抗生素治療

24、第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類 FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險性B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，但仍可能

25、受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案。第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概述部分指南解讀復雜尿感的診治第三十張，PPT共八十五

26、頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性尿感診治仍然棘手致病菌分布發(fā)生改變和耐藥性復雜因素不容易去除第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物作用機制主要通過干擾病原微生物的生化代謝過程，或因此而破壞其結構的完整性而產(chǎn)生抑菌或殺菌作用。1. 干擾細菌細胞壁合成：2.增加細菌胞漿膜通透性：3.抑制細菌蛋白質合成：4.抗葉酸代謝 5.抑制核酸代謝：第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念耐藥性（抗藥性）： 指細菌與抗菌藥物反復接觸后對藥物的敏感性降低甚至消失。 交叉耐藥性： 細菌對某一藥物產(chǎn)生耐藥性后，對其他藥物也產(chǎn)生耐藥性

27、。 多出現(xiàn)在化構或機制相似的抗菌藥物之間。 完全交叉耐藥性：單向交叉耐藥性：細菌對某一類中的某一種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對這一類的其余抗菌藥不再敏感。如磺胺類。 細菌對某一類抗菌藥的不同品種存在單向交叉耐藥性現(xiàn)象。如對SM不敏感的細菌可能對GM、KM敏感，而對GM、KM不敏感的細菌對SM也會不敏感。 細菌的耐藥性及其產(chǎn)生機制第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌耐藥性及其產(chǎn)生機制 2改變靶位結構 靶通過多種途徑影響抗菌藥對靶位的作用：降低靶蛋白與抗生素的親和力；增加靶蛋白的數(shù)量；合成新的功能相同但與抗菌藥親和力低的靶蛋白；產(chǎn)生靶位酶代謝拮抗物（對藥物有拮抗作用的底物）3.降低外膜

28、的通透性或其他有關特性的改變： 使藥物不易進入靶部位。如革蘭陰性菌外膜孔蛋白的量減少或孔徑減??；耐喹諾酮類細菌基因突變，使喹諾酮進入菌體的特異孔道蛋白的表達減少;細菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌藥物無法進入胞內； 如-內酰胺酶可水解破壞青霉素類和頭孢類的抗菌活性結構-內酰胺環(huán)，使其失去殺菌活性。革蘭陰性菌產(chǎn)生的乙酰轉移酶使氨基糖苷類的抗菌必需結構-NH2乙?；毦淖饔?。1. 產(chǎn)生滅活酶：第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4加強主動流出系統(tǒng) 大腸桿菌、金葡球菌、銅綠假單胞菌等均有主動流出系統(tǒng)（由運輸子、附加蛋白和外膜蛋白組成）而加快藥物外排。如四環(huán)素類、氯霉素、

29、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類和-內酰胺類。 第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物進入細菌胞內的途徑和細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的各種可能機制第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內酰胺類藥物耐藥機制： a.產(chǎn)生內酰胺酶；b.青霉素結合蛋白（PBP）的作用位點改變或產(chǎn)生新的對內酰胺類抗生素不敏感的PBP；c.革蘭陰性細菌外膜通透性降低d.主動外排系統(tǒng)將抗生素泵出胞外。 PBPs改變是革蘭氏陽性菌耐內酰胺類抗生素的最主要機制，內酰胺酶是革蘭氏陰性桿菌耐內酰胺類抗生素的最普遍的機制。 第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基糖苷類耐藥機制：a.天然氨基糖苷類耐藥主

30、要是藥物的攝入減少，b.而獲得性耐藥主要產(chǎn)生質粒編碼的修飾酶。c.獲得性耐藥也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素攝入減少等產(chǎn)生。第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大環(huán)內酯、林可霉素耐藥機制： a.在革蘭陰性桿菌中，細胞壁外膜對疏水性藥物的滲透性低是導致細菌對大環(huán)內酯類和林可霉素等抗生素固有耐藥的原因， b.獲得性耐藥多見于核糖體靶粒改變及抗生素的滅活。第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四環(huán)素耐藥機制：a.自然界細菌對四環(huán)素耐藥最為多見，其發(fā)生機制主要為獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生四環(huán)素泵出系統(tǒng)，b.或具有核蛋白體保護作用的蛋白質，也可以因為染色體突變導致外

31、膜滲透性降低。 第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月磺胺和甲氧嘧啶耐藥機制： a.固有耐藥：外膜滲透性降低使銅綠假單胞菌對甲氧嘧啶和磺胺耐藥；奈瑟菌屬、梭菌屬、布魯菌屬、類桿菌屬、莫拉菌屬、諾卡菌屬以甲氧嘧啶固有耐藥，是由于抗生素和細菌DHFR親合力低；腸球菌屬、乳桿菌屬某些細菌屬營養(yǎng)缺陷型細菌能利用外源性葉酸，表現(xiàn)出對磺胺和甲氧嘧啶低度敏感，腸球菌也可利用外源性胸腺嘧啶，不受葉酸合成途徑拮抗劑的抑制。b.對甲氧嘧啶或磺胺獲得性耐藥：（1）染色體突變： （2）質粒介導耐藥 第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月喹諾酮類耐藥機制： a.DNA螺旋酶和拓樸異構酶的改變 b

32、.外膜滲透性降低及藥物泵出 第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖肽類耐藥機制 以獲得性耐藥為主，獲得性耐藥的主要表型是VanA和VanB。a. VanA型菌株主要由屎腸球菌和糞腸球菌分離得到，對萬古霉素和肽可霉素高水平耐藥，耐藥性可通過接合轉移給敏感菌株 b. VanB型，其耐藥菌株主要包括屎腸球菌和糞腸球菌，腸球菌對萬古霉素呈不同水平的耐藥性，而對肽可霉素敏感。VanB型耐藥可以轉移，耐藥基因存在于質?；蛉旧w上，轉移可能與轉座子有關。 第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月l一抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2一DNA促旋酶抑制劑：喹諾酮類； 3一RNA聚

33、合酶抑制劑：利福平； 450S蛋白質合成抑制劑：大環(huán)內酯類、氯霉素、林可霉素類； 530S蛋白質合成抑制劑：四環(huán)類、大觀霉素、氨基糖苷類； 6一tRNA合成抑制劑：Mupirocin； 7一氯霉素酰基轉移酶； 8一抑制細胞膜合成：多粘菌素類； 9一細胞周質空間：內酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶； 10抑制葉酸代謝：磺胺類。 THFA：四氫葉酸；DHFA：二氫葉酸。 第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高； （2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多； （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）

34、在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播； （4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染； （5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)； （6）產(chǎn)生超廣譜-內酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜尿路感染的病原菌(%)病原菌非復雜性尿感復雜性尿感G-病原菌 大腸桿菌 奇異變形桿菌克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌腸桿菌銅綠假單孢菌其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌 凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌B族鏈球菌金葡菌其它5-20或更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al.

35、Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67第四十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月JAMA,1999;281:736-38單純性膀胱炎病原學第四十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659單純性腎盂腎炎病原學第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性尿感病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,

36、1999,649-659第五十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月院內尿感病原學第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導尿管相關尿感病原學Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糞腸球菌（%）屎腸球菌（%）青霉素G13.3177.36氨芐西林8.6073.58頭孢曲松21.8683.02萬古霉素0.000.00替考西林0

37、.000.00環(huán)丙沙星30.1147.17氧氟沙星33.3343.40司帕沙星25.0039.62曲伐沙星24.3741.51莫西沙星20.0737.74腸球菌的耐藥率第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿路感染以革蘭陰性桿菌為主 ，占77.3%(721株/933株)，常見致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、假單胞菌屬和變形桿菌屬。對環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別達17.8%73.5%、35.2%73.9%、52.4%64.3%、76.9%87.2%、28.6%62.9%和7.7%53.8%，對阿米卡星耐藥率為20.0%65.1%；

38、大多數(shù)菌株對亞胺培南敏感 ，耐藥率為0%3.8%。 革蘭陽性球菌分離率為19.5%(182/933株)，均對萬古霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占47.8%(87株/182株)， 第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)三年監(jiān)測顯示尿路感染以大腸埃希菌最常見，構成比逐年上升，且產(chǎn)超廣譜內酰胺酶大腸埃希菌比例呈上升趨勢，其他依次為糞腸球菌、洋蔥假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及奇異變形桿菌，真菌感染構成比呈上升趨勢。細菌對各種抗生素有不同程度的耐藥率，表現(xiàn)為多重耐藥。 第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBL在臨床標本中的分布第五十八張，

39、PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月克雷伯菌的耐藥率第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大腸桿菌的耐藥率第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月156株陰溝腸桿菌耐藥率第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月103株鮑曼不動桿菌耐藥率第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月229株銅綠假單胞菌耐藥率第六十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月喹諾酮類耐藥率美國 5% -10%西班牙 20%我國：70%第六十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022

40、年6月大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥性上升迅速的原因臨床濫用；其他領域的應用；耐藥機制：質粒介導耐藥機制的發(fā)現(xiàn)第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月喹諾酮類抗菌藥在動物中的使用沈敘莊, 楊永弘. 中國細菌耐藥與抗感染化療研究進展, p.751997年國內喹諾酮類使用情況總量 (噸)獸用量 (噸)諾氟沙星110040036環(huán)丙沙星2008542氧氟沙星501530第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SMZ/TMP 美國部分地區(qū)，社區(qū)獲得性尿感大腸桿菌耐藥率=20%歐洲南部、以色列和孟加拉國等地=30%50我國趙志芳等=81.4第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

41、 氨芐西林不宜單獨用于尿感經(jīng)驗治療 大腸桿菌耐藥率=82.6*(中國細菌耐藥性研究：19981999, 全國13家醫(yī)院224株致病菌) 我們耐藥率=84.1%(復雜性尿感) 氨芐西林第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月“ 大閘蟹”有毒吃不得？ 香港某些傳媒報道內地大閘蟹含有抗生素，一時鬧得滿城風雨。昨天，香港食物環(huán)境衛(wèi)生署強調，市民食用大閘蟹的風險很低，按有關周刊的報道，市民進食只兩重的大閘蟹，才等于毫克的氯霉素，進食只蟹，才等于吞服一粒毫克的土霉素。 事件的起因是，香港一份周刊自行將在香港出售的大閘蟹送去化驗，結果顯示，大部分大閘蟹均含抗生素。出售大閘蟹的老字號“老三陽”東主祈廣

42、楠表示，有關“毒蟹”報道令市民大為震驚，即時影響大閘蟹的銷售，過去兩天的銷路下跌三分之一。他表示，現(xiàn)時大閘蟹分塘養(yǎng)和湖養(yǎng)，前者有可能因為塘的水質不佳，或塘內有死蝦等不潔物，故養(yǎng)蟹戶投放了抗生素；但湖養(yǎng)的大閘蟹則不可能投發(fā)抗生素。摘自：2001年11月3日羊城晚報第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用

43、藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑： （四）給藥次數(shù) （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征： 第七十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBLs 治療原則第三、四代頭孢對ESBL存在接種效應，因此即使體外敏感臨床也不建議使用（與NCCLS2001年標準一致）酶抑制劑對于產(chǎn)ESBL菌引起的嚴重感染臨床效果不佳第七十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESBLs

44、治療原則頭霉素使用增加會引起細菌膜孔蛋白丟失，從而引起對其他抗生素的耐藥包括碳青酶烯類對于產(chǎn)ESBL細菌引起的嚴重感染，建議使用泰能和喹諾酮類（中國喹諾酮類例外）第七十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性尿路感染的共識首要治療在于盡可能去除復雜因素由于復雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類 ，SMZco適用于敏感菌所致感染療程1014天孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對不能矯正尿路異常及不宜手術的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療第七十八張

45、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性尿路感染的共識住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結果予以經(jīng)驗治療： 靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時必要時聯(lián)合氨基糖苷類熱退后序貫繼以口服劑總療程1421天，至少1014日第七十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復雜性尿路感染的共識抗生素預防療法能夠使婦女復發(fā)性感染發(fā)生率下降95%。使感染從2.03.0/患者年降為0.10.2/患者年。預防性治療很大程度上是清除肛門周圍的細菌,當然也可能使細菌產(chǎn)生耐藥,即使短期口服四環(huán)素、氨芐青霉素、磺胺類藥、阿莫西林、頭孢氨芐也可能引起耐藥,在選

46、用預防制劑的時候應予以考慮。第八十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素預防療法采用預防用藥的患者要求徹底根除現(xiàn)有感染,治療后12周尿培養(yǎng)陰性。預防用藥方法有以下幾種,小劑量持續(xù)療法:對反復發(fā)生感染者,小劑量持續(xù)用藥是很好的治療方法。建議睡前服用小劑量抗生素,持續(xù)612個月。期間如出現(xiàn)有癥狀的再感染,可以增加劑量或改用其他抗生素。如果預防性用藥停藥以后馬上出現(xiàn)再感染癥狀,則重新開始晚上服藥,不會增加副作用。性交后療法:性交是婦女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用藥非常有效,采用單劑量或3療法可以有效降低再感染的發(fā)生率。自我間歇治療:對不愿意長期治療的患者可以采用單劑量自我間歇治療。婦

47、女在癥狀出現(xiàn)時做尿培養(yǎng)后立即開始3抗生素經(jīng)驗性治療。第八十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其他預防方法有人認為多飲水能在細菌粘附和侵入尿路上皮以前清除細菌,這種想法很有吸引力,但是事實上不是這樣的。有學者在研究了1830歲復發(fā)性患者229例及對照組253例資料后發(fā)現(xiàn),二者排尿習慣和飲水量差異無統(tǒng)計學意義。有報道規(guī)律飲用酸果蔓汁()有降低細菌粘附的作用,但也有持有反對結論者。有研究表明,乳酸菌通過競爭粘附受體和營養(yǎng)物,形成過氧化氫、乳酸等預防。但是,陰道乳酸菌的種類不一樣,正常婦女的乳酸菌更多的是產(chǎn)生過氧化氫,而患者則不是這樣。所以,每天吃乳酸菌產(chǎn)物并不能防止。近來研究表明,陰道內放置乳酸菌有效其結論有待進一步證實。到目前為止,還沒有可靠的酸性物質能夠有效預防復發(fā)性。第八十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Authors conclusionsThere is some evidence that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period, particularly for women with recurrent U