三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款解讀

1、三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則1.3.1將對口支援下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱受援機(jī)構(gòu)）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對口支援工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【C】1支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！綛】符合“C”，并職能部門加

2、強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提髙幫扶效果。【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.3.3履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（）【C】1有專

3、門部門、指定人員依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合重性精神疾病管理治療工作規(guī)范并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。建立精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)服務(wù)工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計(jì)劃；方案和計(jì)劃有定期評估和修正。醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。有專職或者兼職人員指導(dǎo)下級精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)與社區(qū)工作指導(dǎo)對社區(qū)精神疾病

4、患者的管理與治療。【A】符合“B”，并1有省級精神疾病預(yù)防控制中心相應(yīng)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報(bào)送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。2有對開展精神衛(wèi)生預(yù)防控制和重性精神疾病管理工作的督導(dǎo)、檢查、反饋和整改，并取得成效。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各

5、類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)，保障患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者或監(jiān)護(hù)人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情

6、選擇權(quán)利，對患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1患者或監(jiān)護(hù)人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.4明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。2.6.4.1明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。（）【C】制定非自愿住院

7、醫(yī)療措施的適用條件與程序并遵照執(zhí)行。制定入院后診斷復(fù)核程序并遵照執(zhí)行。3醫(yī)務(wù)人員對程序熟悉，詳細(xì)記錄治療經(jīng)過?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）【C】有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流程。有投訴管理

8、相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。3.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標(biāo)識。3.1.5.1使用“腕帶”作為識別患者

9、身份的標(biāo)識重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（）【C】1對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并1對急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1對住院精神病患者均能正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有

10、成效。2使用帶有可掃描自動(dòng)識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。3.6.2有跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。（）【C】有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄和報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄報(bào)告、處置流程知曉率$95%。【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的總結(jié)分析，完善防范

11、措施，保障患者安全。3.8.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.8.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張實(shí)際開放床位年報(bào)告$10件。醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張實(shí)際開放床位年報(bào)告$15件。全院員

12、工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張實(shí)際開放床位年報(bào)告$20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。4.2.8醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價(jià)，按照評價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價(jià)，按照評價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（）【C】1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價(jià)，每年不

13、少于2次。2有指定的部門負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息?！綛】符合“C”，并對檢查結(jié)果有跟蹤和分析。職能部門能夠運(yùn)用評價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以上。4.3.5對實(shí)施精神科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。4.3.5.1實(shí)行髙風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【C】1有無抽搐電休克治療等髙風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的髙風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1職

14、能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。453有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.5.3.1有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度與保障措施。（）【C】1有適用的評估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:入院風(fēng)險(xiǎn)評估、疾病特點(diǎn)評估、等級護(hù)理評估等。2對重癥精神疾病患者實(shí)施“危險(xiǎn)性評估”。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估的相關(guān)培

15、訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.4由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由髙級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。（）【C】1根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2診療活動(dòng)由髙級職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字。3診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄。【B】符合“C”，并1根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2職

16、能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改進(jìn)建議。【A】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。4.5.7出院時(shí)如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.5.7.1對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評估記錄。（）【C】1有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標(biāo)準(zhǔn)。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。【B】符合“C”，并有對評估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄?！続】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7.4建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重

17、患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4.7.4.1建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（）【C】建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員熟悉重點(diǎn)病種急診搶救流程和操作規(guī)范。4綠色通道暢通，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。5有妥善處理特殊人員（如“三無”人員）的診療流程?！綛】符合“C”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持

18、續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制指標(biāo)。2臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理第

19、一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”，并建立、健全抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物與精神藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要

20、求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。【A】符合“B”，并醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致。職能部門對履行授權(quán)管理中存在問題與缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評價(jià)，有記錄。4.17.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.17.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合

21、要求開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。（）【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。【B】符合“C”，并1有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及

22、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4.17.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.17.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.5開展有風(fēng)險(xiǎn)的治療，必須具有防范和處理預(yù)案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4.19.5.3有無抽搐電休

23、克治療安【C】1.有每次無抽搐電休克治療安全核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。全核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（）2第一次治療前依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、知情同意情況、麻醉安全檢查、靜脈通道建立情況、患者過敏史、禁食要求、各項(xiàng)療前檢查資料及影像學(xué)資料等內(nèi)容；此后的治療前按要求做好相應(yīng)的核對工作。3開展治療風(fēng)險(xiǎn)評估，并且做好預(yù)警準(zhǔn)備工作。4治療中各項(xiàng)內(nèi)容記錄正確和完整?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并治療核查和風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。4.20.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的

24、病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.20.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10,對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【C】1對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)，提髙編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提髙。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類。5.3.2依據(jù)護(hù)士條例護(hù)士守則綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）規(guī)范護(hù)

25、理行為，保障護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【C】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障措施及考評激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率$80%。護(hù)理人員知曉率100%?！綛】符合“C”，并1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率$60%?！続】符合“B”，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿

26、意度髙。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。5.3.4建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制和整體護(hù)理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4.2實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）【C】1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3.責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，提供基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理服務(wù)。【B】符合“C”，并1根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。2.科室對落實(shí)情

27、況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.4.3有針對精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實(shí)。5.4.3.1有針對精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實(shí)。（）【C】1.病區(qū)有針對精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備及約束保護(hù)措施（如監(jiān)控系統(tǒng)、防護(hù)網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護(hù)衣、約束背心等）。2有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施。3護(hù)理人員知曉相關(guān)制度

28、。4.定期對護(hù)理人員進(jìn)行約束保護(hù)技術(shù)培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1病區(qū)防護(hù)措施落實(shí)到位，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2職能部門定期對防護(hù)措施進(jìn)行檢查，分析、評價(jià)、反饋，提出整改建議?！続】符合“B”，并病區(qū)防范護(hù)理不良事件的各項(xiàng)措施落實(shí)到位。并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討【C】1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使

29、用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示由職工監(jiān)督。（）【B】符合“C”，并多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率$80%。相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（）【C】1職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)

30、位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并1按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評估。有髙危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)。【A】符合“B”，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與

31、降低能源消耗有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）【C】1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。4有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。【A】符合“B”，并有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。節(jié)能降耗工作有成效。6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（）【C】1醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。無環(huán)保安全事故。6.8