介入治療中球囊作用及進展教學(xué)課件

1、介入治療中球囊作用及進展徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院夏勇第1頁，共34頁。球囊的常用分類根據(jù)球囊材料特點分順應(yīng)性、半順應(yīng)性及非順應(yīng)性球囊根據(jù)設(shè)計特點分普通、切割、雙導(dǎo)絲、藥物涂層球囊等 Over the wire OTW整體交換球囊 Rapid exchange (Rx)-Monorail-Single-Operator Exchange Catheter 單人操作的快速交換球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定導(dǎo)絲的球囊 Cutting Balloon 切割球囊第2頁，共34頁。球囊在介入治療中的角色轉(zhuǎn)變單純球囊擴張單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù)興起單純球囊時代(70年

2、代末- 80年代中)主角：治療功能，為非外科手術(shù)治療冠狀動脈疾病提供可能裸支架時代(80年代末- 90年代)單純球囊擴張球囊+支架植入直接支架術(shù)配角：治療功能逐漸降低，為支架提供通道（預(yù)擴張），輔助治療為主（后擴張）藥物支架時代(二十一世紀(jì))角色：還需要預(yù)擴張嗎？后擴張更重要了？球囊角色臨床對球囊的要求能通過并擴張簡單病變能滿足簡單介入操作技術(shù)能通過復(fù)雜病變 (預(yù)擴張)減小外徑/增加柔軟性及推送力，以提高通過/再通過能力不同順應(yīng)性材料以優(yōu)化支架擴張效果 (后擴張)滿足新的臨床技術(shù)，e.g. GC內(nèi)徑減小，對吻球囊術(shù)等如何進一步提高球囊的通過性能？球囊對支架邊緣再狹窄的影響？如何預(yù)防？第3頁，共

3、34頁。當(dāng)今介入治療中球囊的作用預(yù)擴張的重要性在復(fù)雜病變中，球囊預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)保證藥物支架療效不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇預(yù)擴張經(jīng)典介入程序：支架釋放后擴張（必要時）第4頁，共34頁。預(yù)擴張的重要性試驗證實, 在復(fù)雜病變中球囊預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)1-2小血管鈣化病變長病變彌漫性病變1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet C

4、ardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58 第5頁，共34頁。預(yù)擴張的重要性保證藥物支架療效Imagery presented by Pro

5、fessor Colombo在復(fù)雜病變?nèi)缬厍?、鈣化病變等,藥物涂層在支架被送入及擴張時,可能受到破壞,影響藥物的釋放保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊, 使藥物均勻分布于血管壁第6頁，共34頁。預(yù)擴張的重要性不是所有支架平臺都適合直接支架術(shù)支架外徑較大，不易通過病變；支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送第7頁，共34頁。預(yù)擴張的重要性球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇, 尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中第8頁，共34頁。當(dāng)今介入治療中球囊的作用經(jīng)典介入程序：預(yù)擴張支架釋放后擴張（必要時）后擴張標(biāo)準(zhǔn)QCA顯示支架內(nèi)有30%的殘余狹窄時;IVUS顯示MSD3, 或有計劃需要縮短雙抗治療時間，或可能需要外

6、科介入治療，或近期進行外科手術(shù)有出血功能異常或者可能增加出血風(fēng)險的患者，例如血友病，既往出血史，胃潰瘍，嚴重腎功能衰竭潛在的適應(yīng)證有血管內(nèi)皮功能障礙/血管痙攣性心絞痛的患者分支病變不宜植入支架的患者既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者拒絕體內(nèi)植入異物的患者DCB的臨床適應(yīng)證第20頁，共34頁。212009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.PEPCAD II 藥物球囊和 DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較DCB治療ISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第21頁，共34頁。22Kaplan-Meier曲線：無事件率2009 in Cir

7、culation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.DCB治療ISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PEPCAD II 藥物球囊和DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較第22頁，共34頁。23第23頁，共34頁。結(jié)論此研究達到了非劣效研究設(shè)計結(jié)果, 證實了PEB的安全性和有效性PEB可以避免又一次植入支架, 是治療DES-ISR的更優(yōu)選擇. 第24頁，共34頁。DCB治療ISR的指南建議第25頁，共34頁。262010 in Clinical Research in Cardiology（99:165-174）; Martin Unverdorben et al

8、.PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項探索性研究DCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第26頁，共34頁。DEB onlyDEB + BMSPN8232Follow-up3.0 0.1 yrs3.1 0.1 yrs0.202Death1 (1.2 %)00.719MI2 (2.4 %)2 (6.3 %)0.313TLR4 (4.9 %)11 (34.4 %)0.001Stent Thrombosis02 (6.3 %)0.077MACE6 (7.3 %)11 (34.4 %)0.00127PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項探索性研究3年結(jié)果DCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證

9、據(jù)第27頁，共34頁?？梢越邮艿墓诿}造影結(jié)果，沒有夾層或A,B類夾層 ，TIMI血流III級， 殘余狹窄=30%夾層類型C-F TIMI30%DCB球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0命名壓， =30秒病變準(zhǔn)備預(yù)擴張傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0，復(fù)雜病變可以使用：非順應(yīng)性高壓球囊，切割球囊，積分球囊，旋磨其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）DES2013版德國專家共識冠狀動脈小血管病變治療流程第28頁，共34頁。The PEPCAD V 分叉病變研究Bifurcation StudyDCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第29頁，共

10、34頁。mm pre PCI vs. 9 month: p 0,001p = 0,038Late Loss 0,38 mmxLate Lossx 0,21 mm30DCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)The PEPCAD V 試驗 9個月結(jié)果第30頁，共34頁。MB和SB可以接受的冠脈造影結(jié)果，沒有夾層或A,B類夾層 ，TIMI血流III級， 殘余狹窄=30%夾層類型C-F TIMI30%DCBMedina(0,0,1):SBMedina(X,X,0):MBMedina(X,X,1):1.SB,2.MB病變準(zhǔn)備預(yù)擴張（MB 和/或 SB）傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0

11、.8-1.0，復(fù)雜病變可以使用：非順應(yīng)性高壓球囊，切割球囊，積分球囊，旋磨其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）BMS,DES,Spot-BMS + DCB,or BVS2013版德國專家共識冠狀動脈分叉病變治療流程第31頁，共34頁。DCB使用的操作要點不要用手觸摸藥物球囊部位，不能用生理鹽水或其他液體浸泡在使用藥物球囊之前，必須進行充分預(yù)擴張推薦藥物球囊擴張60s, 至少擴張30s 以上擴張藥物球囊時使用適中的壓力(通常為命名壓 8atm)，以避免夾層避免支架與藥物球囊之間的地理缺失 ，確保藥物球囊覆蓋整個支架的長度并超出邊緣2mm使用藥物球囊治療ISR時，至少需要覆蓋預(yù)擴張、病變、和/