醫(yī)學(xué)專題血栓彈力圖簡介分析

1、血栓彈力描記圖臨床應(yīng)用簡介徐醫(yī)附院麻醉科 顏明2021/7/20 星期二1一、血栓彈力描記圖 主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測并指導(dǎo)成份輸血。優(yōu)點(diǎn)：能簡化凝血功能障礙的診斷。（Thrombelastography, TEG）2021/7/20 星期二21948年，由德國人Harter發(fā)明；1980年代，開始廣泛用于指導(dǎo)術(shù)中輸血，取得了良好效果；1995 1996年，開始在心臟外科使用。監(jiān)測體外循環(huán)術(shù)中凝血功能；2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測的血小板圖試驗(yàn)上市，成為快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板功能的技術(shù)。二、血栓彈力圖儀的歷史2021/7/20 星期二32000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血

2、和相關(guān)凝血藥物的使用；2006年，檢驗(yàn)科作為凝血檢測的篩選和補(bǔ)充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測。 在我國的使用：2021/7/20 星期二4三、血栓彈力圖描記儀的原理： 承載血標(biāo)本的測試杯以445的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動，一旦血栓形成，置于檢測杯血標(biāo)本中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。 2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二6四、血栓彈力圖(血栓彈力圖)：2021/7/20 星期二7五、血栓彈力圖的參數(shù)2021/7

3、/20 星期二8（一）R時間（R正常為4 8 min ）1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。2021/7/20 星期二9（二）K時間 （K正常為0 4 min）1. 從R時間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時間；2. 評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K值。2021/7/20 星期二10（三）角度1. 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50602. 角度與K時間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3. 角度不受極其低

4、凝狀態(tài)的影響，較K時間更全面2021/7/20 星期二11（四）最大幅度MA1. 正常值為5060mm2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3. 主要受PLT及Fg （質(zhì)量、數(shù)量）影響， PLT的作用要比纖維蛋白原大2021/7/20 星期二12（五）A1、是任一時刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。 2021/7/20 星期二13（六）TMA時間（time to MA）1. 從凝血開始至MA值確定所需用的時間2. TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血

5、凝塊所需用的時間。 2021/7/20 星期二14（七）G1. 血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度；2. G = 5000A/(100-A)，用單位d/sc來計(jì)量；3. G值在MA值確定的同時也被確定。2021/7/20 星期二15（八） E（彈性常數(shù)）1. E是標(biāo)準(zhǔn)化的G，作為一個彈性常數(shù)；2. EMX是最大振幅時的E： EMX=（100 MA）/（100-MA）；（九）TPI（血小板動力學(xué)指數(shù)）1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝塊動力潛能指數(shù)： 6 低 ； 6 正常 15 ；15 高2021/7/20 星期二16（十）EP

6、L（Estimate Percent Lysis ）1. 預(yù)測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA100%2021/7/20 星期二17（十一）CL301. 測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2. CL3085%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。3. CL30=（A30/MA） 100%2021/7/20 星期二18CL30 =（A30/MA） 100%2021/7/20 星期二19LY30=85%LY30=15%（十二）LY301. MA值后30分鐘血凝塊幅度減少的區(qū)域面積；2. LY307.5% 意示處于

7、高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。2021/7/20 星期二20（十三）CI（凝血綜合指數(shù)）-3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝（十四）A601. 從MA后60min的振幅，測量凝血塊的溶解2. 正常值 = MA - 5mm2021/7/20 星期二21（十五）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解時間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時所經(jīng)過的時間 2021/7/20 星期二22參 數(shù)意義R凝血反應(yīng)時間K血細(xì)胞凝集塊形成時間血細(xì)胞凝集塊形成速率MA最大振幅A60最大振幅后60min的振幅LY30MA后30min振幅減小百分率CL30MA后30min血凝塊溶

8、解剩余%TEG常用參數(shù)2021/7/20 星期二23方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(m)minminminmm自然全血10165103545455580130全血復(fù)鈣48242535455580135血漿復(fù)鈣481320305065105180參數(shù)寫法與參考值2021/7/20 星期二24正常TEG圖2021/7/20 星期二25凝血因子缺乏與低Fg的TEG2021/7/20 星期二26高凝狀態(tài)TEG2021/7/20 星期二27纖溶亢進(jìn)TEG2021/7/20 星期二282021/7/20 星期二29TEG檢測與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測的區(qū)別 項(xiàng)目TEG 常規(guī)檢查 操作方便性簡單，

9、易學(xué)。一個樣本，同種試劑，床邊可完成。操作復(fù)雜，多種樣本，不同的試劑，必須在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程中的一個點(diǎn)或部分時程 血樣形式不須處理，全血、血漿、富血小板血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦可自動生成多種結(jié)果。 多為定量結(jié)果，儀器自動生成部分結(jié)果，結(jié)果單一。 報告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時間15-20分鐘 每個指標(biāo)的檢測時間不一樣 參數(shù)為國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) 多數(shù)非國際標(biāo)準(zhǔn)化DIC診斷快速，早期，有診斷提示需較多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不能提供診斷提示，需醫(yī)師綜合判斷2021/7/20 星

10、期二30六、TEG的應(yīng)用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險2021/7/20 星期二317、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測試治療效果2021/7/20 星期二32（一）凝血因子與凝血狀態(tài)分析 判斷患者凝血狀態(tài)低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纖溶亢進(jìn)1.方法 枸櫞酸抗凝全血+鈣普通杯 + 0.

11、36ml 自然全血 + 高嶺土 枸櫞酸抗凝血漿+鈣2021/7/20 星期二33血栓性疾病：R值、K值明顯縮短，MA值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦血栓形成，動脈/靜脈血栓形成。2021/7/20 星期二34凝血因子缺乏性疾病：血友病類出血性疾病R值K值顯著延長，MA值降低。特別對XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。2021/7/20 星期二35（二）血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析 R值K值明顯延長， 角、MA值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。 K值和角反映Fg水平和部分血小板功能。 MA為最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血

12、小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。2021/7/20 星期二36（三）診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、 測定纖溶（Fibrinolysis）活性 CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纖溶活動程度；區(qū)分DIC階段； 注意與XIII因子缺乏癥相區(qū)別。2021/7/20 星期二372021/7/20 星期二38（四）監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素情況 (cardiopulmonary bypass，CPB)1. 方法 判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果； 判斷低凝是否為肝素所致。 普通杯肝素酶杯比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素。 + 0

13、.36ml血+高嶺土分別測TEG2021/7/20 星期二39TEG對低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測出0.005U/ml的低濃度用量。 體外循環(huán)肝素抗凝時，常規(guī)用ACT監(jiān)測。2. 舉例比較TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時的凝血狀況，較ACT全面。以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：2021/7/20 星期二40體外循環(huán)前后TEG各參數(shù)和ACT值(Xs)注：與麻醉前相比， *P005， *P0Ol 與含肝素酶組相比， # P005， # P0Ol項(xiàng)目魚精蛋白注射后參考值麻醉前普通組肝素酶組TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.6

14、8.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130134.916.0127.717.22021/7/20 星期二41項(xiàng)目魚精蛋白注射后麻醉前普通組肝素酶組TEGR (min)14.54.9長糾正K (min)7.84.6長糾正()34.211.5減?。╔）增大（X）MA (mm)49.28.7減?。@、X）較普通杯長，仍減?。@）CL30（%）87.815.8高更高（顯）ACT (s)134.916

15、.0縮短2021/7/20 星期二42ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無顯著性，說明：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來，不敏感。用肝素酶杯檢測， R、K、和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中和MA差異明顯，說明：血中肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白（不能中和小分子量肝素）。MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低于術(shù)前，說明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量明顯減少、功能不足而致，需輸入血小板矯正；也說明ACT不敏感。2021/7/20 星期二43血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；血小板機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫；魚精蛋白復(fù)合物和殘余肝素抑制其功能

16、。所以，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板表面GP IIbIIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。3. 體外循環(huán)中血小板減少的原因2021/7/20 星期二44（五）肝移植術(shù)中血凝情況檢測肝動脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)5.6%20.0% ,死亡率也達(dá)15%18%。手術(shù)后2周內(nèi)是形成血栓的高危期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。 1. 概述：出血、廣泛創(chuàng)面滲血肝動脈、門靜脈血栓形成（動脈血栓常見）肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：2021/7/20 星期二45綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用及時發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況

17、預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險2. TEG在肝移植圍手術(shù)期的用途：2021/7/20 星期二46手術(shù)前無肝前無肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰組R長長長糾正R+K長長長糾正a減小減小減小糾正MA減小減小減小糾正肝腫瘤組R長糾正長長R+K長糾正長長a減小糾正減小減小MA減小糾正減小減小結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。2021/7/

18、20 星期二47（六）監(jiān)測抗血小板藥物治療1.原理 TEG檢測服用阿斯匹林抗血小板治療的療效是否敏感。 TEG血小板圖（TEGPM）檢測，通過向病人血樣中加入某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有50%的減少。通過在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測不同藥物的效果。2021/7/20 星期二48檢測項(xiàng)目 臨床目的和意義 AA檢測(高嶺土+激活劑F+AA)判定使用TXA2 類抗血小板類藥物（阿斯匹林）的療效。 ADP檢測(高嶺土+激活劑F+ADP)判定使用抗血小板藥氯吡格雷（ADP受體途徑）、欣維寧（抗GPIIb/IIIa受體）等的療效。TEG血小板圖檢測計(jì)算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸櫞酸鈉抗凝全血+鈣+高嶺土肝素鈉全血+高嶺土+激活劑F + ADP（或AA