醫(yī)學(xué)專題血?dú)夥治黾八釅A平衡

1、血?dú)夥治黾八釅A平衡 12021/7/20 星期二一、血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治鐾ǔＪ侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)和二氧化碳分壓（PaCO2)的測(cè)定，但在對(duì)酸堿平衡代謝的調(diào)節(jié)中，血?dú)夂脱兴釅A成分、電解質(zhì)有著不可分割的聯(lián)系。因此，臨床所說(shuō)的血?dú)夥治鼍桶搜簹怏w、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝三部分的綜合診斷。 血?dú)夥治鰴z查所獲各項(xiàng)參數(shù)不僅對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病，而且對(duì)各科急、危重癥的診斷、鑒別診斷與指導(dǎo)治療都十分重要，特別對(duì)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，及指導(dǎo)撤機(jī)更是不可 缺少的參數(shù)。 22021/7/20 星期二二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義：（一）動(dòng)脈血pH值：pH值是指動(dòng)脈血的酸堿度

2、， pH表示體液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)。動(dòng)脈血正常pH值為7.357.45。pH值是酸堿平衡測(cè)定中最重要的參數(shù)，它反應(yīng)了體內(nèi)呼吸因素與代謝因素綜合作用的結(jié)果。PH值7.45表示有堿中毒。PH值即使在7.357.45之間時(shí)，也不能排除體內(nèi)無(wú)代謝和呼吸性酸堿失衡，有可能是酸堿綜合作用的結(jié)果。32021/7/20 星期二（二）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2) 指溶解于動(dòng)脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為80100mmHg(指呼吸正?？諝庀拢?。PaO280mmHg為低氧血癥，6080mmHg為，輕度低氧血癥，4060mmHg為中度低氧血癥，PaO2SB時(shí)表示有呼吸性酸中毒存在。92021/7/20 星期二（八）、

3、BE-剩余堿是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在38C，PaCO2在40mmHg，將1升全血用酸或堿滴定使PH=7.4時(shí)所需酸或堿的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)。BE正常值為-3+3 mmol/L。3mmol/L為代堿。102021/7/20 星期二（九）、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）正常值為22-31mmol/L，反映體內(nèi)的主要堿儲(chǔ)備。 CO2-CP增高，見于代堿或呼酸， CO2-CP降低，見于代酸或呼堿。112021/7/20 星期二以上這些指標(biāo)中以PaO2、 PaCO2和PH最為重要，反映呼衰時(shí)缺O(jiān)2、CO2潴留，以及酸堿失衡的情況，如加上BE就能反映機(jī)體代償情況，有無(wú)合并代謝性酸或堿

4、中毒，以及電解質(zhì)紊亂。122021/7/20 星期二1判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ） 三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用132021/7/20 星期二2.判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：僅PaO28.0Kpa（60mmHg） II型呼衰：PaO216mmol/L,稱高AG代酸，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。 AG升高對(duì)判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分重要價(jià)值。182021/7/20 星期二體內(nèi)緩沖系統(tǒng)包括碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白

5、系統(tǒng)、和血紅蛋白，其中以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要，磷酸鹽系統(tǒng)主要在細(xì)胞內(nèi)。2.腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫泌銨回吸收HCO3-，離子交換：H+K+，H+Na+。五、酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)192021/7/20 星期二酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)3.肺臟的調(diào)節(jié)作用主要由肺排出二氧化碳周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器4.肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過(guò)程中消耗。202021/7/20 星期二六、酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）212021/7/20 星期二酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸

6、堿失調(diào)1. 呼吸代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿222021/7/20 星期二酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào) 2. 混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸 混合性高Cl代酸232021/7/20 星期二酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿242021/7/20 星期二 單純性酸堿失調(diào)的原因1.呼吸性酸中毒：各種原因造成的二氧化碳排出障礙性疾病，如COPD、慢性肺心病、氣管內(nèi)異物、痰堵、胸廓畸型，呼氣肌疲勞等。2.呼吸性堿中毒：支氣管哮喘，癔病、高通氣綜合正，機(jī)械通氣潮氣量過(guò)大、PTE等。252021/7/20 星期二3.代謝性酸

7、中毒：休克、糖尿病、饑餓性酮癥、慢性肝、腎功能衰竭，重度腹瀉，腸瘺等。4.代謝性堿中毒：急性胃腸炎，高位腸梗阻，堿性藥物過(guò)量等。262021/7/20 星期二酸酸堿平酸1衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的診斷 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟如下： 1. 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 酸堿平衡失調(diào)272021/7/20 星期二pH=pK+lgHCO-3/H2CO3 =6.1+lg24/1.2 =6.1+lg20 =6.1+1.3 =7.428

8、2021/7/20 星期二單純性酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式原發(fā)失衡 代酸 原發(fā)改變 HCO3- 代償反應(yīng) PaCO2 預(yù)計(jì)代償公式 PaCO2 =1.524- HCO3- 2 代償時(shí)限 1224 h 代償極限 10 mmHg292021/7/20 星期二 原發(fā)失衡 代堿 原發(fā)改變 HCO3- 代償反應(yīng) PaCO2 預(yù)計(jì)代償公式 PaCO2 =0.9 HCO3-24 5 代償時(shí)限 1224 h 代償極限 55 mmHg302021/7/20 星期二 原發(fā)失衡 呼酸 原發(fā)改變 PaCO2 代償反應(yīng) HCO3- 預(yù)計(jì)代償公式 急性： HCO3- =0.07（ PaCO-40）1.5 慢性： HCO3-

9、 =0.4 （ PaCO2-40）3 代償時(shí)限 急性 數(shù)分鐘 慢性 3 5 天 代償極限 急性 30mmol/L 慢性 4245mmol/L312021/7/20 星期二 原發(fā)失衡 呼堿 原發(fā)改變 PaCO2 代償反應(yīng) HCO3- 預(yù)計(jì)代償公式 急性 HCO3- =0.2 （40- PaCO2）2.5 慢性 HCO3- =0.5 （ 40-PaCO2）2 .5 代償時(shí)限 急性 數(shù)分鐘 慢性 3 5 天 代償極限 急性 18mmol/L 慢性 1215mmol/L322021/7/20 星期二判斷原發(fā)與代償?shù)淖兓鶕?jù)酸堿失衡的代償規(guī)律,一般認(rèn)為,單純性酸堿失衡pH是由原發(fā)酸堿失衡所決定。pH7.

10、40,提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 pH 7.40,原發(fā)失衡可能為堿中毒。332021/7/20 星期二例舉1: 肺心?。ê羲幔﹑H7.29, HCO3- 35 mmol/L, PCO274mmHgPO254mmHg342021/7/20 星期二例舉2: 肺心?。ê羲?代酸） pH7.27, HCO3- 30mmol/L, PCO278mmHg PO258mmHg。 。352021/7/20 星期二例舉3: 肺心?。ê羲?代堿）pH7.35, HCO3- 39 mmol/L, PCO260mmHgPO250mmHg362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二（一）、呼吸性酸中毒治療

11、原則：主要立足于改善肺泡通氣， 降低PaCO2 。重點(diǎn)：在于積極控制下呼吸道感染，保持呼吸道通暢，使用祛痰和擴(kuò)張支氣管藥物，促進(jìn)CO2 排出，原則上不補(bǔ)堿。酸堿失衡的治療382021/7/20 星期二（二）、呼吸性堿中毒主要因?yàn)橥膺^(guò)度造成。對(duì)癔病患者應(yīng)耐心解釋，解除緊張，必要時(shí)可使用肌注或口服鎮(zhèn)靜劑。對(duì)手足抽搐者可靜推10%葡萄糖酸鈣10ml,可使用面罩重復(fù)呼吸或吸入5% CO2，減少CO2從體內(nèi)排出。 392021/7/20 星期二（三）、代謝性酸中毒多因糖尿病，肝腎功能衰竭和長(zhǎng)期缺氧引起，治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。例如糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)積極糾正水和應(yīng)用短效胰島素治療，并控制全身感染情況。如果PH7.2時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，并應(yīng)復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。402021/7