兒科診法概要(中醫(yī)教學(xué)課件)

1、兒科診法概要目的要求通過(guò)課堂講授，掌握中醫(yī)四診中之望診內(nèi)容及其他三診要點(diǎn)。熟悉中醫(yī)四診內(nèi)容以及四診注意事項(xiàng)。重點(diǎn)：四診中之望診難點(diǎn)：如何將四診所采集的信息與辨證結(jié)合，培養(yǎng)臨證思維。錢乙的故事七太尉八太尉：右鰓紅，眼直，坐石頭扁鵲見(jiàn)蔡桓公 扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深?！被负钤唬骸肮讶藷o(wú)疾?！北怡o出，桓侯曰：“醫(yī)之好治不病以為功?！本邮?，扁鵲復(fù)見(jiàn)，曰：“君之病在肌膚，不治將益深?！被负畈粦?yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲復(fù)見(jiàn)，曰：“君之病在腸胃，不治將益深。”桓侯又不應(yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走。桓侯故使人問(wèn)之，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也

2、；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無(wú)奈何也。今在骨髓，臣是以無(wú)請(qǐng)也?！本游迦?，桓侯體痛，使人索扁鵲，已逃秦矣。桓侯遂死。 扁鵲見(jiàn)蔡桓公是指中醫(yī)診察和收集疾病有關(guān)資料的基本方法包括望、聞、問(wèn)、切四法四診人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體的皮、肉、脈、筋、骨、經(jīng)絡(luò)與臟腑息息相關(guān)，以臟腑為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)通聯(lián)內(nèi)外，因而通過(guò)審察外部征象，探求疾病的本質(zhì)。指診察疾病時(shí)，必須將望、聞、問(wèn)、切四診所收集的資料全面結(jié)合分析。 概念基本原理四診合參望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧。 以外測(cè)內(nèi)望診望診望診是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)，通過(guò)對(duì)患兒全身或局部的觀察，獲得與疾病有關(guān)辨證資料的一種診斷方法

3、。兒科望診分為： 總體望診 望神色，望形態(tài) 分部望診 審苗竅、辨斑疹、察二 便、看指紋望神色望神：觀察小兒的精神狀態(tài) 通過(guò)對(duì)小兒目光、精神、表情、動(dòng)態(tài)、語(yǔ)言反應(yīng)等方面的綜合觀察，了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預(yù)后。 有神 無(wú)神得神假神失神少神四種情況表現(xiàn)：精神倦怠，動(dòng)作遲緩，氣短懶言，面色無(wú)華，反應(yīng)遲鈍臨床意義：正氣已傷表現(xiàn)：神志昏迷，語(yǔ)言錯(cuò)亂，或循衣摸床，目無(wú)光彩，面色晦暗，大肉已脫臨床意義：精氣虧損又稱“回光返照”，臨終前的征兆，如本不欲食，突然食欲增強(qiáng)表現(xiàn)：神志清楚，語(yǔ)言清晰，目光明亮，面色榮潤(rùn)，反應(yīng)靈敏臨床意義：精氣充足，正氣未衰望色望色：主要觀察小兒的面部氣色了解臟腑氣血盛衰以及邪氣所

4、在 紅潤(rùn)光澤，略帶微黃； 白里透紅； 新生兒面色嫩紅望色 _ 五部配五臟五部：左腮、右腮、額上、鼻部、頦部五臟：肝、 肺、 心、 脾、 腎望色 _ 五色主病五色：青、赤、黃、白、黑 常色 主色：指由稟賦所致、終生不變的色澤。 客色：指受季節(jié)氣候、生活和工作環(huán)境、情緒及運(yùn)動(dòng)等不同因素影響所致氣色的短暫性改變，非疾病所致。 正常面色：紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄。望色（主要是面色） 青： 面色淡青或青黑者屬寒盛、痛劇病色突見(jiàn)面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微者，心血瘀阻之象小兒眉間、鼻柱、唇周見(jiàn)青色，為小兒驚風(fēng)。 主寒、痛、瘀血、驚風(fēng) 赤滿面通紅（實(shí)熱證）兩顴紅赤（虛熱證） 主熱證 黃萎黃：脾胃氣虛陰黃：寒濕證陽(yáng)

5、黃：濕熱證主脾虛、濕盛、黃疸黃腫: 脾虛濕盛 白色面色晃白: 屬陽(yáng)虛主虛、主寒、失血面色淡白無(wú)華: 氣血虛面色蒼白: 脫血奪氣或陰寒內(nèi)盛。 （5）黑色面色淡暗: 腎陽(yáng)虛主腎虛、水飲、瘀血面黑干焦: 腎陰虛眼眶周圍色黑: 腎虛水飲或寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯(cuò): 多為瘀血久停所致。 望形態(tài) _ 望形體形形體； 態(tài)動(dòng)態(tài) 望形體：按順序觀察患兒頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。望形態(tài) _ 望形體頭方發(fā)少，囟門遲閉佝僂病 頭大，前囟寬大，頭縫開(kāi)解，眼珠下垂解顱 皮膚干燥，前囟目眶凹陷脫水 肌膚松弛，皮色萎黃，形體羸瘦疳證 發(fā)枯易落氣血虛虧 指甲菲薄，蒼白質(zhì)脆營(yíng)血虧虛 指甲色紫或呈杵狀心陽(yáng)不足

6、,氣血瘀滯望形態(tài) _ 望動(dòng)態(tài)望動(dòng)態(tài)：觀察身體各部分的動(dòng)靜姿態(tài)變化。小兒臥姿 仰面伸足，揭衣踏被熱證 踡臥縮足，喜復(fù)衣被寒證 喜伏臥乳食內(nèi)積；喜側(cè)臥胸脅疼痛 仰臥少動(dòng)，二目無(wú)神久病重病 踡臥不安，捧腹哭叫腹痛1.動(dòng)靜多動(dòng)多為陽(yáng)證，熱證，實(shí)證2.咳喘3.抽搐：主肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)4.偏癱：中風(fēng)證5.痿痹痹證關(guān)節(jié)腫痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿證四肢痿軟無(wú)力，行走困難。 少動(dòng)多為陰證，寒證，虛證氣粗聲重，坐而仰首者多為熱證，實(shí)證；喘促氣短，坐而俯首多為寒證，虛證。審苗竅 _ 舌象苗竅：舌、目、鼻、口、耳及前后二陰小兒望舌：舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)。望舌舌質(zhì)：即舌體，舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔：舌面上附著的苔狀物，由胃氣

7、熏蒸而成。望舌注意事項(xiàng)：順序：舌尖舌中 舌根兩側(cè)； 舌苔 舌質(zhì)。注意辨別染苔。光線；自然伸舌；舌根舌中舌邊舌尖舌診臟腑部位分屬圖心肺肝膽腎脾胃正常舌象舌淡紅、苔薄白 病舌及主病1. 望舌質(zhì)舌色 舌形 淡白、紅、絳、紫老嫩、胖瘦、裂紋、齒痕（1）望舌色淡白：較淡紅舌淺淡淡白而胖嫩（虛寒證）淡白而瘦?。庋獌商摚┲魈撟C、寒證。紅舌：較淡紅舌深舌紅少苔（虛熱證） 舌紅苔黃（實(shí)熱證）主熱證絳舌：甚于紅舌舌絳少苔或無(wú)苔久病陰虛火旺 舌絳有苔臟腑內(nèi)熱熾盛；主邪熱熾盛、陰虛火旺青紫舌：主氣血不暢 瘀血阻滯局部紫色斑點(diǎn)陰寒內(nèi)盛舌色淡紫帶青，嫩滑濕潤(rùn)熱毒熾盛 舌紫紅、紫絳而干枯少津（2）望舌形老舌：實(shí)證、熱證嫩

8、舌：虛證、寒證老嫩胖舌：主虛、濕淡白胖嫩，苔白水滑，水濕停留；舌紅絳胖大，苔黃厚膩，多是脾胃濕熱，痰濁停滯胖瘦瘦舌舌瘦薄絳干： 熱盛傷陰 陰虛火旺 舌瘦癟淡紅而嫩： 心脾兩虛 氣血不足芒刺：主熱證舌尖心火亢盛舌中胃腸熱甚舌邊肝膽火盛齒印：主脾虛濕盛 舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，多為脾虛；水濕內(nèi)停2望舌苔 苔色：白、黃、灰黑苔質(zhì)：厚薄、潤(rùn)燥、腐膩望苔色：白苔:主表證，寒證、濕證黃苔：主熱證黃苔：主熱灰黑苔：主里熱、里寒之重證望苔質(zhì)薄苔：主表證，疾病輕淺厚苔：主里證， 外邪入里厚薄苔：反映病邪的深淺和輕重潤(rùn)燥苔：反映津液存亡潤(rùn)苔：津液未傷 燥苔津液虧耗、 熱盛傷津 腐膩苔：反映濕濁情況膩苔主濕濁、痰飲、濕

9、溫腐苔主食積胃腸，痰濁內(nèi)蘊(yùn) 審苗竅 _ 舌態(tài)舌腫麻木，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈 木舌（心脾積熱）舌下紅腫突起 重舌（心脾火熾，上沖舌本）舌體不能伸出唇外，語(yǔ)言不清 連舌（舌系帶過(guò)短）舌出唇外拌動(dòng)，掉轉(zhuǎn)不靈 弄舌（心氣不足，智低）舌吐唇外，緩緩收回 吐舌（心經(jīng)有熱）審苗竅 _ 目眼神： 有神 無(wú)神瞳孔眼瞼、內(nèi)外眥、白睛、瞳仁 雙目上竄 鞏膜藍(lán)斑 睡臥露睛 眼瞼下垂審苗竅 _ 口口唇：唇色、潤(rùn)燥、外形 淡白脾虛氣血不足；青紫血瘀/寒證 櫻紅暴瀉傷陰； 干燥傷津齒：逾期不出腎氣不足 齒齦紅腫胃火上沖； 板牙正常咽喉 咽紅 乳蛾 白喉口舌粘膜 口瘡 鵝口瘡 麻疹粘膜斑審苗竅 _ 鼻主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化鼻塞流

10、清涕風(fēng)寒；流黃涕風(fēng)熱 流濁涕肺經(jīng)有伏熱；鼻煽肺氣郁閉；鼻孔干燥燥熱 鼻衄血熱妄行/氣不攝血鼻準(zhǔn)出疹麻疹向外透發(fā)，順證審苗竅 _ 耳外形：體質(zhì)強(qiáng)弱耳內(nèi)疼痛：肝膽熱盛耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，高熱眼淚汪汪：麻疹先兆耳垂下漫腫硬結(jié)疼痛：痄腮審苗竅 _ 二陰陰囊松馳體虛/發(fā)熱 陰囊時(shí)腫時(shí)復(fù)疝氣 陰囊腫大，透光試驗(yàn)陽(yáng)性 水疝（鞘膜積液） 陰囊陰莖均腫水腫前陰紅赤下焦?jié)駸?潮濕瘙癢蟯蟲病肛周潮紅尿布性皮炎 肛裂 脫肛辨斑疹斑：形態(tài)大小不一，不高于皮面，壓之不退色疹：形小如粟米，高出皮面，壓之退色丘疹：麻疹 奶麻 風(fēng)痧 丹痧 皰疹：水痘 膿皰瘡斑疹：熱毒熾盛/氣不攝血風(fēng)團(tuán)：白痱：察二便 _ 大便 小嬰兒：糊狀便正常小兒

11、：成形軟便燥結(jié)內(nèi)有實(shí)熱/陰虛內(nèi)熱 稀薄有凝塊乳食內(nèi)傷；稀薄穢臭濕熱 下利清谷，洞泄不止脾腎兩虛 赤白粘凍痢疾；果醬便腸套疊察二便 _ 小便正常小便：淡黃色短赤，尿痛濕熱下注 深紅/褐色血尿 深黃黃疸 尿渾積滯、疳證 尿濁有泡蛋白尿夏季尿清量多，口渴多飲，長(zhǎng)期高熱夏季熱看指紋指紋：虎口直到食指內(nèi)側(cè)的橈側(cè)淺靜脈，分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。適用于3歲以內(nèi)小兒診察方法：從小兒食指的命關(guān)推向風(fēng)關(guān)正常指紋：淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)之上患病后指紋： 浮沉分表里 紅紫辨寒熱 淡滯定虛實(shí) 三關(guān)測(cè)輕重望山根 山根，又名王宮、頞、下極，是指兩目?jī)?nèi)眥間的鼻梁部分有青筋突起。 幼幼集成指出“山根青黑，每多災(zāi)異” 古今醫(yī)鑒曰“青在

12、山根驚四足，山根青色是肺受驚也”。 幼科全書又指出“凡觀小兒形色，青筋脾熱生風(fēng)”。 聞診 聞診聽(tīng)聲音嗅氣味 聽(tīng)聲音1.語(yǔ)聲 細(xì)小低弱、靜默懶言虛證、寒證高亢洪亮、煩躁多言實(shí)證、熱證2 呼吸 呼吸聲高氣粗而促，多為實(shí)證和熱證； 呼吸聲低氣微而慢，多為虛證和寒證。3 咳嗽 咳聲清揚(yáng)，多為實(shí)證（風(fēng)寒） 咳聲重濁，多為實(shí)證（風(fēng)熱） 咳聲低弱無(wú)力，多為虛證。小兒咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，終止時(shí)作鷺鷥叫聲，為百日咳小兒咳聲嘶啞，如犬吠，可見(jiàn)于喉炎小兒干咳無(wú)痰，肺燥第二節(jié) 嗅氣味1.口氣2.汗氣3.痰涕氣味4.二便氣味5.經(jīng)帶氣味6.病室氣味 一般而言，各種排泄物與分泌物，凡有惡臭者多屬實(shí)證、熱證；凡帶腥味者多屬

13、虛證、寒證。臭氣觸人瘟疫病。腐臭氣味潰腐瘡瘍（脫疽）。尿臊氣味水腫病晚期（尿毒癥）。爛蘋果味消渴病。尸臭氣味臟腑衰敗 聞診 _ 啼哭聲健康小兒哭聲：宏亮，有淚健康嬰兒啼哭：尿，餓陣發(fā)性哭鬧腹痛 哭聲嘶啞，呼吸不利咽喉水腫 哭無(wú)淚脫水 哭聲微弱體虛聞診 _ 嗅氣味嗅口氣、大小便氣味口氣臭穢肺胃之熱上蒸，濁氣上升 口氣臭腐，牙齦腫爛牙疳 口氣酸臭傷食； 口氣腥臭血證大便臭穢濕熱積滯；酸臭而稀傷食 下利清谷，不臭脾腎兩虛小便短赤臊臭濕熱下注 清長(zhǎng)少臭脾腎兩虛聞診注意事項(xiàng)：聽(tīng)聲音中的語(yǔ)言聲與啼哭聲，應(yīng)掌握寒熱虛實(shí)總的原則須排除非疾病所致的啼哭問(wèn)診 問(wèn)診，是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問(wèn)，了解疾

14、病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。 十問(wèn)歌一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲促閉崩皆可見(jiàn)。再添片語(yǔ)告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。一、問(wèn)寒熱 寒惡寒和畏寒。 熱實(shí)熱和虛熱。惡寒：自覺(jué)怕冷，添衣加被或近火取暖，仍覺(jué)寒冷者。畏寒：久病體弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解者。實(shí)熱：機(jī)體受外邪侵襲，體溫升高者。虛熱：患者陰陽(yáng)、氣血不足引起發(fā)熱，兼見(jiàn)其他虛證癥。 惡寒發(fā)熱一、問(wèn)寒熱表證（表寒 表熱）里寒證（實(shí)寒 虛寒）但寒不熱里熱證（實(shí)熱 虛熱）但熱不寒半表半里證寒熱往來(lái)二、問(wèn)汗素問(wèn)陰陽(yáng)別

15、論說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！?問(wèn)汗表證辨汗里證辨汗2、里證辨汗自汗，汗出不已，動(dòng)則加重，多為氣虛，陽(yáng)虛所致。盜汗，睡時(shí)汗出，醒則汗止，多為陰虛內(nèi)熱所致。1、表證辨汗無(wú)汗為外感風(fēng)寒；有汗為外感風(fēng)熱或表虛證。三、問(wèn)疼痛不通則痛實(shí)證不榮則痛虛證 脹痛，痛處不定氣滯。刺痛，痛處固定瘀血。冷痛寒灼痛熱重痛濕游走痛風(fēng) 酸痛濕阻或腎虛1、問(wèn)疼痛性質(zhì)（2）疼痛部位頭痛 陽(yáng)明經(jīng)頭痛痛在前額或連及眉棱骨。 少陽(yáng)經(jīng)頭痛痛在兩顳或太陽(yáng)穴附近。太陰經(jīng)頭痛頭痛而重，腹?jié)M自汗。少陰經(jīng)頭痛頭痛連及腦齒。厥陰經(jīng)頭痛痛在巔頂，牽引頭角。 太陽(yáng)經(jīng)頭痛痛連項(xiàng)背。四肢痛（多見(jiàn)于痹證）：游走痛風(fēng)勝（行痹） 劇痛喜暖寒勝（痛痹）重痛濕勝（著

16、痹，濕痹）紅腫熱痛熱勝（熱痹） 足跟痛或脛膝酸痛腎虛。四、問(wèn)飲食口味1.食欲和食量食少納呆-脾胃氣虛、食積、濕邪厭食腹脹-食滯胃脘厭食油膩-肝膽濕熱消谷善饑-胃火熾盛嗜食異物-蟲積2.口渴與飲水渴喜冷飲-熱盛傷津渴不多飲-痰飲內(nèi)?？诟刹挥?瘀血多飲、多食、多尿-消渴3.口味口苦-胃火、肝膽火旺、肝膽濕熱口淡乏味-脾胃虛寒口甜或口膩-脾胃濕熱口酸-肝胃不和口咸-腎虛五、問(wèn)二便小便色黃而短小者熱證。小便色白而清長(zhǎng)者寒證。 問(wèn)小便（色、量） 問(wèn)大便便秘（次、質(zhì)）泄瀉虛秘氣血陰陽(yáng)虧虛,見(jiàn)于久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘實(shí)秘寒熱氣滯，見(jiàn)新病便秘、腹脹、發(fā)熱。久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃為脾虛。（脾瀉） 腹

17、痛即瀉，瀉后痛不減為肝郁犯脾。（肝瀉）黎明前腹瀉（五更泄）為腎陽(yáng)虛。（腎瀉）虛實(shí)寒濕、濕熱、食積六、問(wèn)睡眠實(shí)證：邪氣內(nèi)擾，心肝痰火虛證：心血不足，陰虛火旺虛證：陽(yáng)虛陰盛、氣血不足實(shí)證：痰濕內(nèi)盛，困擾心神失眠：陽(yáng)不入陰嗜睡睡眠機(jī)理：陽(yáng)入于陰問(wèn)診 _ 問(wèn)病情問(wèn)寒熱問(wèn)汗：自汗 盜汗問(wèn)頭身問(wèn)飲食問(wèn)胸腹問(wèn)二便問(wèn)睡眠問(wèn)診 _ 問(wèn)年齡、個(gè)人史問(wèn)年齡 診斷：許多兒科疾病與年齡密切相關(guān) 治療用藥：藥物選擇、藥量個(gè)人史 生產(chǎn)史 喂養(yǎng)史 發(fā)育史問(wèn)診 _ 問(wèn)預(yù)防接種史、遺傳史兒童預(yù)防接種遺傳性疾病問(wèn)診注意事項(xiàng)： 乳幼兒不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá) 大兒童表達(dá)欠全面和條理 問(wèn)病情須結(jié)合其他臨床表現(xiàn)切診 _ 切脈年齡：3歲以后的小兒方法：5歲，一指定三關(guān)；5歲，與成人方法一致。 醫(yī)者用食指或三指同時(shí)按壓寸、關(guān)、尺三部，取輕、中重三種不同指力體會(huì)脈象變化，時(shí)間不少于1分鐘。病理脈象 浮、沉、遲、數(shù)、有力、無(wú)力切診 _ 按診內(nèi)容：按壓和觸摸頭顱、頸、腋、四肢、皮膚、胸腹按頭顱 囟門大小、凹陷、隆起按頸腋 痰火 瘰疬按四肢 按皮膚 寒、熱、汗切診 _ 按診按胸腹 胸骨高突雞胸；胸骨凹陷漏斗胸 脊柱高突,按之不痛龜背 虛里搏動(dòng)太強(qiáng)，節(jié)律不勻宗氣外泄，病重 搏動(dòng)微弱宗氣內(nèi)虛； 搏動(dòng)過(guò)速，喘急宗氣不繼，病危切診 _ 按診肋骨串珠、肋緣外翻佝僂病腹痛