強直性脊柱炎的診治思路教學課件

1、強直性脊柱炎的診治思路武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 脊柱骨科 湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院 1第1頁，共55頁。 強直性脊柱炎（AS）是一種脊柱關(guān)節(jié)的炎性病變，累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)和肌腱附著點，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關(guān)節(jié)病。它是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。2第2頁，共55頁。Company LogoContents病因和發(fā)病機制、流行病學1臨床表現(xiàn)2診斷要點3 鑒別診斷5診斷標準4治療目的、原則及方案63第3頁，共55頁。Company Logo病因和發(fā)病機制、流行病學病因和發(fā)病機制1.環(huán)境細菌或微生物感染 克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等 分子

2、模擬學說-細胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2.遺傳HLA-B27 HLA-B27與AS呈家族聚集性3.免疫4第4頁，共55頁。Company Logo1.我國患病率初步調(diào)查為03左右。2.男女之比約為23：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕流行病學3.發(fā)病年齡通常在1331歲，高峰為2030歲40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見5第5頁，共55頁。Company LogoAS的病理性標志骶髂關(guān)節(jié)炎滑膜炎竹節(jié)樣改變結(jié)締組織炎腱端附著點炎病理性標志6第6頁，共55頁。Company Logo骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7第7頁，共55頁。Company Logo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)

3、炎和脊柱炎）和附著點炎 2.肢帶關(guān)節(jié)（肩和髖關(guān)節(jié)炎）3.外周關(guān)節(jié)（多為非對稱性，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)居多）其他：骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎間盤炎、假關(guān)節(jié)形成等8第8頁，共55頁。Company Logo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.急性眼色素膜炎2.心臟瓣膜受損3.肺受損（肺上葉纖維化有時伴有空洞形成，易被誤診為結(jié)核）4.IgA腎病5.腸道病變6.淀粉樣變性、馬尾綜合征等9第9頁，共55頁。Company Logo診斷 在各種炎性風濕性關(guān)節(jié)炎疾病中, 首發(fā)癥狀距離疾病確診之間時間最長的是AS,延遲診斷平均約為7年。 AS是引起人群殘疾的重要病因,發(fā)病的前10年尤為關(guān)鍵,大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段.等到

4、癥狀符合1984年紐約標準時，多數(shù)病人的病變可能已經(jīng)屬于中晚期了。 目前沒有藥物可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形和強直，早期診斷對于AS患者避免殘疾至關(guān)重要。 10第10頁，共55頁。Company LogoAS的診斷要點2.體格檢查4.實驗室檢查1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史 3.影像學檢查11第11頁，共55頁。Company Logo診斷要點1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。2009年國際AS評估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：發(fā)病年齡40歲；隱匿起??；癥狀活動后好轉(zhuǎn)；休息時加重；夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))

5、。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為796，特異性為724。 AS患者的背痛是一種包含有神經(jīng)性疼痛在內(nèi)的混合性疼痛。12第12頁，共55頁。Company Logo診斷要點2.體格檢查1.壓痛: 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征2.枕壁試驗: 用于評估頸椎活動情況，常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙(0cm即為陽性)。3.胸廓擴展試驗: 用于評估胸椎活動情況，在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5 cm 4.Schober試驗:用于評估腰椎活動情況，于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處

6、分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。5.骨盆按壓6.Patrick試驗13第13頁，共55頁。Company Logo診斷要點14第14頁，共55頁。Company Logo診斷要點3.影像學檢查AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；級：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;IV級：關(guān)節(jié)融合強直。15第15頁，共55頁。診斷要點X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)16第16

7、頁，共55頁。左圖,I 級為可疑變化；右圖,II 級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變。診斷要點17第17頁，共55頁。 左圖,III 級為明顯異常，中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(或多項)變化: 侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直。 右圖,IV 級為嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。診斷要點18第18頁，共55頁。a I 級為可疑變化 b II級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變； c III 級中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直； d IV 級嚴重骶髂關(guān)節(jié)強直診斷要點19第19頁，共55頁。脊柱的X線片表現(xiàn):椎體骨質(zhì)疏松和方形變，

8、小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。左圖,早期方形椎: 椎體前緣上下角的骨炎骨硬化 骨破壞 前緣正常的凹陷消失 方形椎體右圖,竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化診斷要點20第20頁，共55頁。Company Logo診斷要點4.實驗室檢查活動期患者ESR增快，CRP增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。RF多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLAB27陽性率達90左右，但無診斷特異性。因為健康人也有陽

9、性。HLAB27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除AS可能。21第21頁，共55頁。Company Logo歐洲脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)作組（ESSG)診斷標準（1991年）1984年修訂后 紐約標準 國際強直性脊柱炎協(xié)會（ASAS）制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準（2010年）診斷標準1984年1991年2010年22第22頁，共55頁。Company Logo診斷標準 1984年修訂的AS紐約標準：下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級。如患者具備并分別附加條中的

10、任何1條可確診為AS。23第23頁，共55頁。Company Logo1991年ESSG診斷標準炎性脊柱痛，或下肢不對稱性的滑膜炎上述任意一條并附加以下任何l項即可診斷陽性家族史、銀屑病 腸炎關(guān)節(jié)炎發(fā)生前1個月有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉之一坐骨結(jié)節(jié)處痛腱端附著點炎骶髂關(guān)節(jié)炎24第24頁，共55頁。Company Logo主要技術(shù)指標腰背痛3個月的患者伴或不伴外周證據(jù)僅有外周證據(jù)的患者 影像學骶髂關(guān)節(jié)炎加上1條SPA的特點起病年齡45歲聯(lián)合標準HLA-B27陽性加上2條其他的SPA的特點關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）炎加1條SPA臨床特征或2條SPA臨床特點 中軸SPA 外軸SPA聯(lián)合標準2010年

11、ASAS診斷早期SPA（脊柱關(guān)節(jié)?。┑脑\斷標準25第25頁，共55頁。 其中影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標準)。 SpA特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；銀屑?。豢肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應良好；SpA家族史；HLAB27陽性；CRP升高。26第26頁，共55頁。鑒別診斷強直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：類風濕關(guān)節(jié)炎骨性脊柱炎腰椎間盤突出癥彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征骼骨致密性骨炎及其他27第27

12、頁，共55頁。Company Logo鑒別診斷28第28頁，共55頁。Company Logo鑒別診斷AS與RA的鑒別診斷ASRA性別男性多發(fā)女性多于男性病理韌帶骨化 骨性強直滑膜增生 纖維增生皮下結(jié)節(jié)無有溶血性鏈球菌及凝集反應陰性陽性HLA-B27陽性陰性X線骶髂受侵早脊柱竹節(jié)狀多由小關(guān)節(jié)受累侵及大關(guān)節(jié)29第29頁，共55頁。鑒別診斷強直性脊柱炎與骨性脊柱炎的鑒別強直性脊柱炎骨性脊柱炎部位骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖脊柱畸形進程自骶髂關(guān)節(jié)腰背部，逐漸向上蔓延，脊柱強硬自頸部向下蔓延周圍關(guān)節(jié)常被波及不波及神經(jīng)根刺激無存在脊柱前韌帶鈣化無鈣化X線表現(xiàn)脊柱呈方椎畸形，晚期竹節(jié)狀改變骨贅形成，可有骨橋30第3

13、0頁，共55頁。鑒別診斷腰椎間盤突出 是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病.多只限于腰部疼痛.活動后加重，休息緩解;站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT,MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎問隙狹窄或前窄后寬或前后等寬;椎體緣后上或下角唇樣增生或有游離小骨塊;CT可證實。31第31頁，共55頁。鑒別診斷彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征 發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。 但是，該病X線可見韌帶鈣化，

14、常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27陰性。32第32頁，共55頁。鑒別診斷骼骨致密性骨炎 多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片. 典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2l3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。33第33頁，共55頁。Company Logo治療目

15、的、原則及方案緩解癥狀恢復功能防止關(guān)節(jié)損傷提高患者生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥一.治療目的34第34頁，共55頁。Company Logo治療目的、原則及方案二、治療原則及方案 AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。35第35頁，共55頁。治療目的、方案及原則EULAR-歐洲抗風濕聯(lián)盟2006年推薦強直性脊柱炎治療方案Company Logo36第36頁，共55頁。Company Logo治療目的

16、、方案及原則11.對患者及其家屬進行疾病知識的教育2.勸導患者要合理和堅持進行體育鍛煉23.培養(yǎng)正確的姿勢4.對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療35.建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預后不良危險因素之一。非藥物治療37第37頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則藥物治療 非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗慢作用抗風濕藥物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等糖皮質(zhì)激素（激素）免疫及生物學治療38第38頁，共55頁。Company Logo治療目的、

17、方案及原則非甾體類抗炎藥：作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。長期持續(xù)應用NSAIDs可預防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預防和阻止AS影像學進展。采用NSAIDs時，需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷酌風險。相比非選擇性NSAIDs，長期應用選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。兩種NSAIDs藥物充分治療4周無效后即可使用TNF拮抗劑, NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后，NSAIDs藥物充分治療3月改為4周時間, 防止了使用NSAIDs藥

18、物無效的情況下繼續(xù)治療帶來的風險(心血管、胃腸道、腎毒性)39第39頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥（NSAID）40第40頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗特點:起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好.有研究提示對于臨床缺乏放射學典型改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患者，下列情況下也可選用： 已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變； 盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重

19、度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。不良反應:增加細菌感染風險. 2012年歐洲抗風濕聯(lián)盟的一項薈萃分析顯示:采用抗腫瘤壞死因子治療的炎性風濕性疾病患者感染皰疹病毒風險增加75%.生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應或輸液反應，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風險。用藥前應進行結(jié)核、肝炎篩查，排除活動性感染和腫瘤，用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。41第41頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則慢作用抗風濕藥物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶 作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進炎癥部位腺苷釋放,抑制前列腺素的合成及其他炎癥介質(zhì)的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。給藥方法

20、：0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應用：類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應：胃腸道反應，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常不足:此類藥物起效慢,最大藥效一般出現(xiàn)在用藥后4-6周,因此一般選用一種起效快的NSAIDs與其聯(lián)合應用,以彌補其起效慢和抗炎弱的不足.42第42頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則糖皮質(zhì)激素（激素） 一般不主張口服或靜脈全身應用皮質(zhì)激素治療AS。因其良反應大，且不能阻止AS的病程。對于并發(fā)以下疾病的患者,可考慮使用激素治療.頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎眼前色素膜炎難治性虹膜炎全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎,(如膝)積液頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛類似足跟痛樣的肌腱端病。43第43頁，共55頁。Company Logo治療目的、方案及原則免疫及生物學治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治療44第44頁，共55頁。Company Log