CRF發(fā)病機(jī)制與防治課件

1、 慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制與防治 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 紀(jì)玉蓮第1頁，共69頁。FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective涉及全球230多個(gè)國家(67億人口) 透析患者全球110萬,以每年7%的速度增長,預(yù)計(jì)2010年透析人數(shù)可達(dá)250萬發(fā)達(dá)國家CKD發(fā)病率為6.5-10%全球CKD的概況 第2頁，共69頁。FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective 美國 CKD2000萬 ESRD:1981年92.8/百萬 2002年333.2/百萬(3.5倍)2000-2010年透析費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)1.1億美金

2、2002年ESRD費(fèi)用170億美金,占美國醫(yī)療費(fèi)的6.7%全球CKD的概況第3頁，共69頁。我國CKD的現(xiàn)狀18,000,000 CKD患者 80,000100,000 透析患者1,100,000 每年新增終末期腎病患者全球CKD的概況第4頁，共69頁。全球CKD的概況CKD被視為一種靜悄悄的“流行病”正在全球無情地蔓延，被稱為沉默的“殺手型”疾病，已成為全球性公共衛(wèi)生事件全世界透析人群呈明顯增長趨勢由透析所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用日益增長2000年第5頁，共69頁。 2002 年,美國腎臟基金會(NKF)成立了“改善 腎臟病預(yù)后的初步行動(dòng)( K/DOQI) ”的學(xué)術(shù) 組織，頒布了CKD的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)

3、提議每年3月份的第2星期四定為“世界腎臟日”全球CKD的概況第6頁，共69頁。全球CKD的概況干預(yù)不斷進(jìn)展的CKD能延緩CRF的病程 措施包括合理的降血壓徹底的減少蛋白尿（0.5g/24hr）低蛋白飲食降血脂抑制醛固酮PPAR-r激動(dòng)劑，阻斷TGF-作用維甲酸合理糾正代酸中藥、抑制氧化應(yīng)急反應(yīng) 等第7頁，共69頁。 CRF與CKD的診斷與分期K/DOQI 對CKD的定義 腎損害3個(gè)月，腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異 常,伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一病理異常(慢性改變)和/或有腎損害指標(biāo)，包括血、尿成份異?；蛴?像學(xué)檢查異常 2. 有或無腎損害, GFR60 ml/ min /173m2 3個(gè)月

4、Natianal Kidney Foundation,NKF,2002第8頁，共69頁。CRF與CKD的診斷與分期 我國CRF分期與國際通用CKD分期的比較我國CRF分期標(biāo)準(zhǔn)K/DOQI 對CKD的分期GFR（ml/ min）分期描述GFR（ ml/ min/173m2）分期描述 期90 腎損傷GFR正常或增加 50-80 代償期 期6090 腎損傷GFR輕度下降 25-50 失代償期 期3059 GFR中度下降 10-25 腎衰竭期 期1529 GFR重度下降 10 尿毒癥期期15(或透析) 腎衰竭 第9頁，共69頁。CKD分期及發(fā)病率分期12 34 5 ESRD( 90) 發(fā)生率 * 64

5、% 31% 4.3% 0.2% 0.2%RRT * 發(fā)生率為20歲的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49. HD, CAPD Stage 3 = 47,000 PMP腎小球?yàn)V過率ml / min / 1.73 m2第10頁，共69頁。 CKD分期的意義NKF提出CKD定義和分期概念并進(jìn)行規(guī)范化，首次在國際上建立了共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被臨床工作者廣乏接受和認(rèn)可，至今已引用了8年在腎臟病的早期診斷、預(yù)防和指導(dǎo)臨床治療方面做出很大貢獻(xiàn)對延緩CKD的進(jìn)展、降低ESRD的發(fā)生率，統(tǒng)一觀察療效和提高患者的生存質(zhì)量起到重要的推動(dòng)作用第11頁，共69頁。CKD分期存在的爭

6、論對K/DOQI 推薦的Cockcroft-Galt(CG)公式和簡化MDRD公式進(jìn)行GFR估算準(zhǔn)確性的質(zhì)疑芬蘭人群研究：按CG公式 老年人群CKD發(fā)病率 58.5% 按MDRD公式 相同人群發(fā)病率 35.8%東南亞6項(xiàng)研究：年齡相近的人群用CG公式得出的發(fā)病率高于 MDRD公式的結(jié)果不同民族CKD發(fā)病率也不同 高加索人和非洲美國人的發(fā)病率高于拉丁美洲人群公式是否適合體表面特殊人群尚未可知根據(jù)肌酐水平測算的GFR：分析方法的標(biāo)準(zhǔn)化可引起誤差肌酐本身代謝可受多種因素影響 第12頁，共69頁。CKD分期存在的爭論分期的影響因素根據(jù)指南分期CKD的發(fā)病率過高 CKD13期高達(dá)10%CKD4期以上70

7、歲老人居多，GFR的下降是年齡因素 還是CKD并不明確指南要求以尿試紙條進(jìn)行蛋白尿檢測篩選CKD患者的方 法是否嚴(yán)謹(jǐn)對現(xiàn)行分期的新認(rèn)識 有學(xué)者建議取消1、2期，將3-5期改為輕、中度腎損害及終未期腎衰竭3期改進(jìn)或重新選用合適的方法評估腎功能美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANEC)對慢性腎病流行合作研究采用的公式（the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation,CKD-EPI）重視年齡、性別、種族等因素，避免肌酐值的干擾評價(jià)誤差小于MDRD，準(zhǔn)確性更高第13頁，共69頁。CRF的病因 慢性腎實(shí)質(zhì)病變原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球

8、疾病慢性腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病梗阻性腎病先天性和遺傳性腎病國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎、多囊腎等我國：慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病第14頁，共69頁。 CRF進(jìn)行性惡化的共同機(jī)制基礎(chǔ)疾病的活動(dòng)“健存”腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說(高灌注、高壓力引起高濾過) 腎小球上皮細(xì)胞足突融合,系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生, 腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導(dǎo)致微血 栓形成,損害腎小球而促進(jìn)硬化 GBM 通透性增加,蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì) 第15頁，共69頁。 CRF進(jìn)行惡化的共同機(jī)制尿毒癥毒素學(xué)說 殘余腎單位不能

9、充分排泄代謝廢物和不能降解，包括數(shù)百種小、中、大分子物質(zhì) 內(nèi)分泌激素積蓄引起毒性作用和內(nèi)分泌功能障礙： EPO、活性VitD 腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)W說脂質(zhì)代謝紊亂 上述過程形成惡性循環(huán),腎功能不斷惡化 ，是一切CKD發(fā)展至尿毒癥的共同途徑第16頁，共69頁。ACEI心血管系統(tǒng)： 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張NO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001CRF進(jìn)行惡化的共同機(jī)制

10、 AT在腎衰竭中的作用靶器官第17頁，共69頁。CRF進(jìn)行性惡化的共同機(jī)制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子學(xué)說 NO 擴(kuò)張血管，增加腎血流量 抑制系膜細(xì)胞的增殖和收縮 調(diào)節(jié)腎素的釋放及全身血壓 抑制血栓的形成 Ang 血管收縮 TGF- 促進(jìn)腎間質(zhì)缺血、纖維化 血小板源性生長因子（PDGF） 血管加壓素 糖皮質(zhì)激素 第18頁，共69頁。 CKD進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因素1.高血壓2.蛋白尿3.血管緊張素4.高血糖（糖尿?。?.飲食中攝入過量蛋白、食鹽和水6.高脂血癥7.吸煙8.高半胱氨酸血癥9.胰島素抵抗10.非甾體類抗炎藥的應(yīng)用（NSAID）11.高磷血癥12.低鈣血癥13.醛固酮14.高凝狀態(tài)15.性別（男

11、性）日本醫(yī)學(xué)介紹2007年第28卷第6期第19頁，共69頁。 高血壓引起腎損害的機(jī)制直接促進(jìn)腎硬化增加腎小球內(nèi)壓和系膜細(xì)胞機(jī)械應(yīng)激,促進(jìn)腎纖維化增加黏附分子ICAM1等的表達(dá),促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤 控制CKD患者血壓是保護(hù)腎功能的首要方法 嚴(yán)格控制達(dá)到降壓目標(biāo),尤其伴有蛋白尿者第20頁，共69頁。 蛋白尿引起腎損害的機(jī)制腎小球足突上皮細(xì)胞損害，腎小球硬化進(jìn)展蛋白尿中各種成分通過補(bǔ)體活化的途徑,通過膜攻擊復(fù)合物沉積損害腎小管和間質(zhì)脂蛋白與腎小管上皮細(xì)胞反應(yīng),誘導(dǎo)趨化因子的表達(dá)補(bǔ)體活化活性氧引起腎小管上皮細(xì)胞損傷甚至凋亡,誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和血管活性肽,誘導(dǎo)內(nèi)皮素( ET) 21、轉(zhuǎn)化

12、生長因子( TGF) 2表達(dá),促進(jìn)腎間質(zhì)缺血、纖維化第21頁，共69頁。蛋白尿引起腎損害的機(jī)制MDRD和REIN 研究的結(jié)果表明： 蛋白尿 1g/日的CKD, GFR34ml/min/年; 蛋白尿3g/日的CKD, GFR 達(dá)7 14ml/ min/年大量蛋白尿未合并高血壓的CKD患者,盡管每年GFR 下降速度為7ml/min,若不及時(shí)處理,由于大量蛋白尿的高濾過，約7年內(nèi)可進(jìn)展至ESRD第22頁，共69頁。腎小球毛細(xì)血管高壓腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性蛋白質(zhì)在近端曲管被濃縮大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收內(nèi)溶酶體與內(nèi)漿網(wǎng)蛋白堆積刺激炎癥和血管活性基因成纖維細(xì)胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細(xì)胞外基質(zhì)腎疤痕化 蛋白

13、尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理第23頁，共69頁。第24頁，共69頁。全身和腎小球血壓腎小球肥大ECM 合成 FSGS生長因子、炎癥因子（TGF21、PDGF、 IL26、PAF、 TXA2）腎小管損害間質(zhì)炎癥纖維化腎小球硬化Ang蛋白尿小管間質(zhì)損傷前炎癥分子激活小管損害間質(zhì)炎癥AngCKD進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因子 第25頁，共69頁。 臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒，高鉀血癥，代酸，高磷和低鈣尿毒癥毒素潴留：BUN、CR、PTH 各系統(tǒng)癥狀心血管和肺并發(fā)癥： 高血壓和左心室肥大，心衰，心包炎，動(dòng)脈硬化胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血，出血傾向，白細(xì)胞功能異常內(nèi)分泌失調(diào)：腎素,1,25-VitD3,E

14、PO，胰島素、胰長血糖素、PTH等半衰期延長代謝失調(diào)：碳水化合物代謝異常，高尿酸血癥，脂代謝異常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：不寧腿綜合征皮膚癥狀：皮膚瘙癢腎性骨營養(yǎng)不良第26頁，共69頁。慢性腎衰竭的防治第27頁，共69頁。原發(fā)疾病的早期治療 糾正加重腎臟疾病進(jìn)展的可逆因素飲食療法必需氨基酸的應(yīng)用（LPD+EAA）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓(早期ACEI/ARB等降壓藥)糾正貧血腎性骨病的處理糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂調(diào)脂治療中醫(yī)中藥腎臟替代治療 慢性腎衰竭的防治原則第28頁，共69頁。慢性腎衰竭的三級預(yù)防一級預(yù)防（Primary prevention） 對已有的腎臟疾?。ㄈ鏑GN/LN等）或可能引起腎臟損害

15、的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕翰〉龋┻M(jìn)行有效治療，防止CRF的發(fā)生二級預(yù)防（Secondary prevention） 是指對早、中期的CKD進(jìn)行治療，延緩或防止尿毒癥的發(fā)生三級預(yù)防（Teritary prevention） 對尿毒癥患者進(jìn)行有效的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力 第29頁，共69頁。慢性腎衰竭的飲食療法低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白（低磷800mg）飲食高熱量3035kCal/kg （碳水化合物、葡萄糖100g）高維生素和部分微量元素（如補(bǔ)鈣等）必需氨基酸多不飽和脂肪酸 監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)（包括體重、精神狀態(tài)、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽因醇等）保證血漿白蛋白 40 g/L

16、，轉(zhuǎn)鐵蛋白 2g/L ，第30頁，共69頁。 降低患者死亡率或延遲透析 降低蛋白尿(是CKD治療的一個(gè)重要目標(biāo))，與ACEI有 協(xié)同的降蛋白尿作用 減輕腎單位負(fù)荷 改善胰島素抵抗 降低氧化應(yīng)激 降低血清甲狀旁腺激素水平 改善脂質(zhì)代謝 . J Am Soc Nephrol， 2007 3( 7)：383-392 LPD的腎臟保護(hù)益處第31頁，共69頁。營養(yǎng)效應(yīng): 達(dá)到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài) 增加食物種類改善依從性腎臟效應(yīng): 減少表觀尿素氮 減輕高濾過 減少蛋白尿 延緩CKD進(jìn)展 任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合 并酮酸/氨基酸治療中獲益LPD的腎臟保護(hù)益處第32頁，共69頁。L

17、PD延緩腎病進(jìn)展 J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439016481220242840363244隨訪時(shí)間（月）ESRD或死亡的累積患者數(shù)6301291518RR=0.63P=0.056常規(guī)蛋白飲食LPD第33頁，共69頁。 補(bǔ)充必需氨基酸，治療蛋白質(zhì)代謝紊亂 配合低蛋白飲食，延緩腎衰進(jìn)展 含氮低，降低尿素氮，糾正氮質(zhì)血癥 含鈣，改善鈣磷代謝，防治甲旁亢和腎性骨病 糾正代謝性酸中毒-酮酸在CKD中應(yīng)用第34頁，共69頁。-酮酸在CKD中應(yīng)用CRF分期(Ccr ml/min) 每日酮酸用量 每日蛋白攝入量代償期(50-80) 不需補(bǔ)充 1.0g/kg BW 失代償期

18、(20-50) 3 x 4片 0.3-0.6g/kgBW衰竭期(10-20) 3 x 4-6片 0.3-0.4g/kgBW尿毒癥期( 10) 3 x 4-8片 0.3g-0.4/kgBW第35頁，共69頁。專家共識透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同的補(bǔ)充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入0.8g/kg體重/d不需要3蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價(jià)）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價(jià)）（2）1

19、片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價(jià)）（2）1片/5kg體重/d2006年國際專家顧問委員會共識第36頁，共69頁。 CKD中CAD的發(fā)病率與死亡率CKD4-5期患者有癥狀的CAD的發(fā)生率為2239%，以后每年增加3.612%CVD為CKD患者死亡的主要原因(約50%),而AMI為總死亡的20%發(fā)生AMI后第一年死亡率為62%,第二年為74% ，5年為89.9%第37頁，共69頁。CKD中CAD的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素高血壓高脂血癥糖尿病肥胖吸煙體力活動(dòng)減少老年尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素慢性

20、炎癥血液動(dòng)力學(xué)高負(fù)荷貧血主動(dòng)脈硬化及冠脈鈣化內(nèi)皮損傷氧化應(yīng)激低蛋白血癥透析不充分代謝性酸中毒，低鉀高鉀高凝傾向高同型半胱氨酸血癥鈣磷代謝紊亂及甲旁亢胰島素抵抗第38頁，共69頁。 治療CKD的CAD的慢性病變或ACS，治療原則 同一般人群 藥物應(yīng)根據(jù)GFR進(jìn)行劑量調(diào)整，體現(xiàn)及時(shí)充分CKD中CAD的治療原則第39頁，共69頁。CKD中CAD的一般治療一般治療藥物及透析方式的選擇 控制血壓 降低PTH 降低血脂 治療糖尿病 控制肥胖及健康生活方式 糾正貧血，HCT3336之間 藥物抗凝及抗血小板藥物 受體阻滯劑、CCB、硝酸制劑阿司匹林、抵克力 得、氯吡格雷 合理選擇透析方式，嚴(yán)格控制兩次透析間期

21、體重增長第40頁，共69頁。ROD防治措施ROD防治措施控制高血壓 CKD 高血壓的控制要求 125100/7577mmHg (40歲) 135100/8060mmHg (60歲) MDRD 建議 尿蛋白 1.0g/d 125/75mmHg 尿蛋白 0.251.0/d 130/80mmHg第41頁，共69頁。常用的抗高血壓藥物 ACE抑制劑 AT受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 利尿劑 抑制醛固酮藥物 為了達(dá)到良好的降壓效果常需聯(lián)合 應(yīng)用34種抗高血壓藥物第42頁，共69頁。Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-23

22、72.(主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈) 腎小球 腎小球囊入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張第43頁，共69頁。1. 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 A能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通 透性 ACEI 阻斷A生成，減少尿蛋白和大分子蛋白濾過2. 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 A刺激腎小球系膜細(xì)胞增生 ECM產(chǎn)生過多 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物 （PAI）生成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少3 ACEI阻斷了A的上述作用，減少ECM蓄積ACEI腎保護(hù)作用第44頁，共69頁。CRF患者應(yīng)用AC

23、EI的策略Scr133309mol/L的CRF,應(yīng)用ACEI對改善腎臟病的進(jìn)展是有益的,控制血壓的目標(biāo)值為130/80-85mmHg;2. 應(yīng)用ACEI中,若Scr不升高或升高30%可繼續(xù)使用,觀察Scr變化（36個(gè)月）;3. 應(yīng)用ACEI中,若Scr升高30%,降低ACEI劑量,加用其它降壓藥物,使BP維持靶目標(biāo),并使Scr升高309 mol/L(3.5mg/dL)時(shí)應(yīng)用ACEI應(yīng)謹(jǐn)慎第45頁，共69頁。干咳（3-20%，含巰基）血管神經(jīng)性水腫類過敏反應(yīng)低血壓急性腎功能衰竭高血鉀 10%貧血 ACEI的副作用第46頁，共69頁。 CKD與腎性骨病 2005年第二屆腎臟疾病-改善全球預(yù)后指導(dǎo)委

24、員會（KDIGO） 提出了腎性骨病新定義： 包括兩種概念對其定義 腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎臟病的骨礦化和骨異常 指由慢性腎臟病所致的骨代謝和礦化異常的系統(tǒng)性 疾病，表現(xiàn)為下面一種或幾種表現(xiàn):Ca、 P、 iPTH或VitD代謝異常；骨轉(zhuǎn)化，礦化，骨量，線性增長或強(qiáng)度上的異常；血管或其它軟組織的鈣化。 Kidney Int. 2006,69:1945-1953第47頁，共69頁。腎性骨病組織學(xué)分類腎性骨病Renal osteodystrophy高轉(zhuǎn)化骨?。ɡw維性骨炎）High turnover bone disease低轉(zhuǎn)化骨病Low turnover bone disease骨軟化 osteom

25、alacia動(dòng)力缺陷性骨病 adynamic bone disease混合性骨病mixed osteodystrophy第48頁，共69頁。CKD腎性骨病現(xiàn)狀慢性腎臟病中不同類型骨病的發(fā)病率類型3期4期5期高轉(zhuǎn)化90902540低轉(zhuǎn)化1010 60（ABD 2040 OM 412）ABD=無動(dòng)力性骨病OM=骨軟化癥 J Manag Care Pharm. 2007;13(5):397-411.第49頁，共69頁。 盡早關(guān)注腎性骨病防治骨轉(zhuǎn)換異常在慢性腎病的早期即已開始，因此，應(yīng)該在慢性腎病的3和4期（兒童應(yīng)更早）開始治療，而不是到了患者透析時(shí)才開始治療Coen G,et al.Nephron,

26、2002,91:103-111Martin K,er al.AJKD,2004,43(3):558-65第50頁，共69頁。CKD磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能磷代謝紊亂GFR(mL/min/1.73m2)9060-8930-59 15-29 15可能出現(xiàn)磷潴留磷潴留高 磷 血 癥繼發(fā)性甲旁亢可能存在PTH升高PTH 升 高異常代謝K/DOQI ：Guideline1,25(OH)2D3鈣代謝紊亂開始降低可能存在低鈣血癥低鈣血癥第51頁，共69頁。腎性骨病的主要發(fā)生機(jī)制高磷血癥PTH分泌增加甲狀旁腺增生磷儲留升高腎功能下降繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)活性維生素D合成降低腸鈣吸收降低血鈣下降腎性骨病Moe

27、SM,et al.Am J Nephrology,2003,23:369-79第52頁，共69頁。國際KDIGO腎性骨病指南（2009）骨活檢指征對于CKD3-5D期患者，進(jìn)行骨活檢的合理指征包括：病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣血癥病因不明的低磷血癥可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前進(jìn)行骨活檢的指征不局限于以上情況。第53頁，共69頁。腎性骨病的臨床表現(xiàn)骨痛與骨折肌病皮膚瘙癢鈣化防御關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎自發(fā)性腱破裂骨骼畸形和生長遲緩第54頁，共69頁。腎性骨病治療原則維持血鈣磷水平盡可能正常防止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)展避免接觸鋁和氟化物等物質(zhì)恢復(fù)正常骨礦化防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化避

28、免治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)第55頁，共69頁。腎性骨病防治措施控制低鈣、高磷和高PTH 高磷血癥的控制（限制磷的攝入、應(yīng)用磷結(jié)合劑、增加磷的清除）補(bǔ)充鈣劑，糾正低血鈣，降低PTH和AKP應(yīng)用活性維生素D制劑甲狀旁腺手術(shù)治療（臨床藥物治療失?。〤aR激動(dòng)劑血液凈化治療 第56頁，共69頁。腎性骨病防治措施限制磷的攝入（蛋白營養(yǎng)治療） 磷的攝入：800-1000mg/d低蛋白或極低蛋白飲食復(fù)方酮酸制劑低蛋白飲食（0.6g/kgBW/day）或極低蛋白飲食（0.4g/kgBW/day）其中應(yīng)有一半的蛋白質(zhì)為含磷較少的植物蛋白質(zhì)第57頁，共69頁。腎性骨病防治措施增加磷的排出（磷結(jié)合劑治療）目前常用的磷結(jié)合劑：

29、碳酸鈣和醋酸鈣非鈣非鋁的磷結(jié)合劑：鹽酸斯維拉莫（Sevelamer Hydrochloride）、 腎凝膠(RenalGel)等，主要成分為多聚鹽酸丙烯胺，通過離子交換結(jié)合磷與膽酸，不被胃腸道吸收。降低血清磷酸鹽水平上與含鈣的磷結(jié)合劑一樣有效 碳酸鑭 （lanthanum carborate）和聚苯乙烯磺酸鑭 ,可在胃腸道內(nèi)與磷結(jié)合，療效要優(yōu)于斯維拉莫 第58頁，共69頁。 腎性骨病防治措施(鈣劑應(yīng)用)磷結(jié)合劑，有效減少腸道磷吸收，治療高磷血癥鈣補(bǔ)充劑，有效糾正低鈣血癥，降低血PTH水平，同時(shí)糾正酸中毒碳酸鈣具有較好的療效和安全性,可予310 g/d 應(yīng)保持鈣磷乘積70 CKD4期 iPTH1

30、10,Ca2.37mmol/L,P2.37mmol/L,，停用VitD；血Ca恢復(fù)后，劑量減半P 1.49mmol/L，停用VitD；使用或加量磷結(jié)合劑。血磷恢復(fù)后，恢復(fù)治療血Ca和/或血P超出目標(biāo)范圍時(shí)，可使用VitD 類似物（paricalcitol、doxercalciferol）CaR激動(dòng)劑(擬鈣劑) 鹽酸西那卡塞Cinacalcet(KRN1493),作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體,抑制PTH分泌.第60頁，共69頁。 低鈣透析液治療多數(shù)患者需要減少透析中鈣的含量，避免鈣的正平衡降低透析液鈣含量，可以應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑留有空間對于有血管鈣化以及高CaP乘積的病人，更宜使用低鈣透析液第61頁，共69頁。 CKD貧血的現(xiàn)狀和啟示 CKD患者不同程度存在貧血，應(yīng)予重視早期發(fā)現(xiàn)Hb