呼吸機應用相關理論及技能教學課件

1、 2019.09.23呼吸機應用相關理論及技能第1頁，共65頁。呼吸機操作技術第2頁，共65頁。主 要 內(nèi) 容機械通氣的臨床應用 機械通氣的護理第3頁，共65頁。機械通氣的臨床應用一、機械通氣的準備二、常用參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)三、常見報警原因及處理四、呼吸機的維護與消毒第4頁，共65頁。機械通氣的護理機械通氣患者的護理人工氣道護理常見并發(fā)癥及處理呼吸機的撤離第5頁，共65頁。機械通氣的概念(mechanical ventilation) 機械通氣 是呼吸支持方法，為替代療法，不是病因治療。 目 的 充分通氣和氧合 減少和防止肺損傷 保持穩(wěn)定血流動力學第6頁，共65頁。常用智能呼吸機第7頁，共65頁

2、。一、機械通氣的準備患者準備 明確患者的基本情況。向清醒患者解釋使用呼吸機的目的、注意事項等。有創(chuàng)機械通氣患者需建立人工氣道。選擇舒適的體位，平臥或仰臥位，若無禁忌，建議床頭抬高3045。第8頁，共65頁。呼吸機準備 選擇合適的呼吸機、管道、過濾器和濕化裝置。連接呼吸回路、電源和氣源。設置呼吸機支持模式、參數(shù)和報警限。模擬肺測試、機器自檢各功能部件有無故障。檢測無故障后關機備用，在呼吸機醒目處標記“備用”。 第9頁，共65頁。呼吸機開關機操作以德國Drager為例，介紹呼吸機開關機基本操作：第10頁，共65頁。開 機C打開呼吸機開關B連接空氣氧氣接口A接通電源第11頁，共65頁。當顯示屏出現(xiàn)如

3、圖的畫面后，請點擊紅框所標示的點擊待機鍵，完成開機開 機第12頁，共65頁。如圖畫面，顯示模式為CPAP模式，開始調(diào)整參數(shù)：首先調(diào)整直接設置鈕，包括：氧濃度、PEEP、呼吸頻率和潮氣量轉(zhuǎn)動主旋轉(zhuǎn)撥盤設定模式設置參數(shù)開 機第13頁，共65頁。待 機該呼吸機為智能呼吸機，有電腦自動儲存數(shù)據(jù)功能待 機A （C）按下待機鍵B選擇“是”頁面提示：“啟動待機？” 需要接機時，按“待機”鍵，可接病人使用第14頁，共65頁。關 機A脫開呼吸機B按待機鍵c按關機鍵D拔出氧氣空氣接口F切斷電源第15頁，共65頁。二、常用參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)（一）機械通氣的基本模式（二）機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)整第16頁，共65頁。（一

4、）機械通氣的基本模式 1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助控制通氣（ACV）4、同步間歇指令通氣 -（SIMV）5、壓力支持通氣（PSV）6、持續(xù)氣道正壓（CPAP）7、雙相氣道正壓通氣 -（BiPAP）第17頁，共65頁。1、控制通氣（CV） 呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量或吸氣壓力、吸呼比、吸氣流速由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸驟停、嚴重腦外傷等情況。第18頁，共65頁。2、輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變

5、化觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。該模式通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸機萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響。適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者，如COPD急性發(fā)作、重癥哮喘等。第19頁，共65頁。3、輔助控制通氣（ACV） 是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV。當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。ACV常作為ICU機械通氣患者的初始模式，然后再根據(jù)患者病情進

6、行模式調(diào)整。 第20頁，共65頁。 4、同步間歇指令通氣（SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機對抗，降低正壓通氣血流動力學影響，用于長期帶機患者的撤機。第21頁，共65頁。5、壓力支持通氣（PSV）屬部分通氣支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預設的壓力釋放出氣流，患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持，以克服氣道阻力，減少呼吸做功，增

7、強患者吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。主要用于機械通氣的撤機過渡。 第22頁，共65頁。6、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術。CPAP用于通氣功能正常的低氧患者，可防止氣道和肺泡的萎陷，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，改善肺順應性，降低呼吸功。CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，出現(xiàn)低血壓、氣壓傷等表現(xiàn)。第23頁，共65頁。7、雙相氣道正壓通氣（BiPAP） 是指給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，高壓力水平（P high）和

8、低壓力水平（P low）之間定時切換，從P high轉(zhuǎn)換至P low時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。通氣和換氣障礙型呼吸衰竭兼可使用，如重癥肺炎、COPD急性發(fā)作等。第24頁，共65頁。二、機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)整1、潮氣量（VT）2、吸氣壓力3、呼吸頻率4、峰值流速5、吸呼比（I:E）6、觸發(fā)靈敏度 7、吸入氧濃度（FiO2）8、呼氣末正壓（PEEP） 9、高壓報警限第25頁，共65頁。1、潮氣量（VT）在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇512ml/kg，并結合呼吸系統(tǒng)的順應性

9、、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3035cmH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定。最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整。 第26頁，共65頁。2、吸氣壓力 使用壓力控制模式時，在滿足所需潮氣量的前提下，吸氣壓力主要由呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定。一般成人先予1520cmH2O，小兒1215 cmH2O，然后根據(jù)潮氣量進行調(diào)整。原則上以最低的吸氣壓力獲得滿意的潮氣量，避免出現(xiàn)氣壓傷和影響循環(huán)功能。 第27頁，共65頁。3、呼吸頻率 呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量、目標PaCO2水平進行，一般成人通常設定為1220次/分。第28頁，共65頁。4、峰值流

10、速 理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在4060L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。第29頁，共65頁。5、吸呼比（I:E）I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.81.2秒或吸呼比為1：1.52。對于控制通氣患者，為抬高平均氣道壓（MAP）改善氧合，可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測內(nèi)源性PEEP及對心血管系統(tǒng)的影響。 第30頁，共65頁。6、觸發(fā)靈敏度 一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cm

11、H2O，流速觸發(fā)常為25L/min。若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。第31頁，共65頁。7、吸入氧濃度（FiO2） 機械通氣初始階段，可給予高濃度的氧（甚至是純氧）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SpO290%，若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加MAP，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。若適當PEEP和MAP可以使SpO290%，應保持最低的FiO2。第32頁，共65頁。8、呼氣末正壓（PEEP） 設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡

12、復張，增加功能殘氣量，提高肺順應性，改善通氣和換氣功能。PEEP常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，一般初設在5cmH2O，然后根據(jù)氧飽和度進行調(diào)整，直至獲得滿意的效果。PEEP可增加胸內(nèi)壓，設置過高易出現(xiàn)氣壓傷和低血壓等表現(xiàn)。第33頁，共65頁。9、高壓報警限 設置呼吸機高壓報警限具有報警和切換功能，一般設置為氣道峰值壓力（PAP）+10cmH2O。第34頁，共65頁。通氣量報警限: 810L/min下限：VE4L/min上限：VE10-12L/min呼吸頻率：1220次/min上限30-35次/min，下限根據(jù)模式不同選擇成人通氣頻率1220次/分，老年人或限制性通氣障礙2025次/m

13、in呼吸時間：I:E比： 1：1.52.0呼吸周期=吸氣時間+暫停時間+呼氣時間一般吸氣時間：0.81.2s呼吸機常規(guī)參數(shù)設置第35頁，共65頁。潮氣量：400500ml成人選擇：512 ml/kg體重關注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量根據(jù)：病人身材基礎水平肺胸順應性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況 -呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置第36頁，共65頁。 -呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置 濕化溫度：一般設置于332高溫報警設置不能高于 37 低溫報警設置不能低于30 濕化液量：每日約500ml1000ml 氧濃度(FiO2) ：初始設定為35%嚴重呼吸衰竭：FiO20.6, PaO260mmHg

14、, SaO290 慢性呼吸衰竭：FiO20.6, PaO250mmHg, SaO285第37頁，共65頁。 -呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置 PEEP：病情需要時，612cmH2O為治療性PEEP16cmH2O為高PEEP，對血流動力學影響明顯血壓下降 壓力觸發(fā)： 通常設于-0.5 -2.0cmH2O通過探測病人吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力下降而觸發(fā) 流量觸發(fā)： 一般設置于13L/min 吸氣流速： 成人：40100L/min 平均：60Lmin第38頁，共65頁。三、常見報警原因及處理報警功能是呼吸機必備的功能之一，引起呼吸機報警的原因很多，有的報警需要立即處理，否則會危及患者生命，如高壓報警、窒息報警等

15、。呼吸機常見報警原因及處理見表。第39頁，共65頁。呼吸機常見報警原因及處理報警內(nèi)容 原 因 處 理電源報警 停電；電源插頭脫落；電源掉閘；蓄電池電量低 將呼吸機與患者斷開并行人工通氣支持；同時修復電源 氣源報警 壓縮氧氣或空氣壓力低；氣源接頭未插到位；氧濃度分析錯誤 將呼吸機與患者斷開；給患者行人工通氣支持；同時調(diào)整或更換氣源，或校對FiO2分析儀，必要時更換氧電池 第40頁，共65頁。報警內(nèi)容 原 因 處 理呼出VT降低 患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；氣囊充氣不足；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；肺順應性降低；呼出流量傳感器監(jiān)測錯誤檢查患者呼吸、呼吸回路、氣囊壓力、胸腔閉式引流管、吸痰、檢測校正呼

16、出流量傳感器吸氣壓降低 呼吸回路漏氣；導管脫出；氣囊充氣不良；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；氣管食管瘺；峰流速低；設置VT低；氣道阻力降低；肺順應性增加 檢查呼吸回路、導管位置、氣囊壓力、胸腔閉式引流管、重新設置峰流速和潮氣量、檢查患者是否出現(xiàn)較強自主呼吸 第41頁，共65頁。 報警內(nèi)容 原 因 處 理氣道高壓 嗆咳；肺順應性降低（肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等）；分泌物過多，氣道阻力增加；導管移位；呼吸回路阻力增加（如管路積水、打折等）；吸入氣量太多或高壓報警限設置不當；患者興奮、激動、想交談吸痰；解除支氣管痙攣；聽呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導管位置；調(diào)整呼吸參數(shù)；安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)

17、靜 呼吸增快 代謝需要增加；缺氧；高碳酸血癥；酸中毒；疼痛；焦慮；害怕監(jiān)測動脈血氣；糾正缺氧和酸中毒；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；安撫患者第42頁，共65頁。報警內(nèi)容 原 因 處 理人機對抗 患者不配合；自主呼吸增強；高熱、抽搐、疼痛、體位不適；心肺功能改變、缺氧加重；人工氣道不通暢、移位、固定不好或受牽拉刺激患者；呼吸機同步性能差或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當、或其他參數(shù)設置不當取得患者理解與配合；改變臥位；積極治療原發(fā)疾??；保持呼吸道通暢；調(diào)整呼吸模式和參數(shù)；合理固定氣管導管和呼吸機管道；必要時進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 第43頁，共65頁。分鐘通氣量低限報警原因：處理：分鐘通氣量高限報警原因：處理：病情所致呼吸急促潮氣量設置

18、過高吸氣次數(shù)設置過高潮氣量高限設置過低觀察臨床癥狀解除呼吸急促原因正確設置呼吸機各參數(shù)管路銜接不好或破損氣囊漏氣或注氣不足濕化器密封不嚴潮氣量低限設置過高反復高限報警銜接好呼吸機管路有破損及時更換氣囊重新充氣，必要時更換導管蓋緊濕化器蓋解除呼吸機管道受壓或扭曲及時吸痰，保持呼吸道通暢正確設置報警限呼吸機常見報警原因及處理第44頁，共65頁。呼吸機報警緊急程度一類：設備功能異常，會立即危及生命，需立即處理特點：是重復性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除 二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理 特點：為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音 三類：不會危及生命，如呼吸動力變化、PE

19、EP5cmH2O等 特點：僅有光報警第45頁，共65頁。四、呼吸機的維護與消毒 呼吸機的維護1、定期保養(yǎng)2、使用前檢測3、使用中維護呼吸機使用后的消毒1、主機消毒2、呼吸回路消毒 第46頁，共65頁。呼吸機的維護1、定期保養(yǎng)定期檢查更換氧電池、活瓣、皮墊、過濾器及過濾網(wǎng)等，呼吸機每工作1000小時，應由工程師進行保養(yǎng)及檢修，建立保養(yǎng)和維修檔案。第47頁，共65頁。2、使用前檢測電源檢測：檢查電源線有無漏電、接觸不良，檢查蓄電池的蓄電能力。氣密性檢測：檢查呼吸機的呼吸回路有無漏氣，常采用潮氣量測定法、壓力表檢測法和耳聽手摸等方法檢測。設置項目檢測：檢測呼吸機模式和參數(shù)能否準確設置。第48頁，共6

20、5頁。報警系統(tǒng)的檢測：使用模擬肺模擬呼吸機的正常工作狀態(tài)和報警狀態(tài)，檢測報警系統(tǒng)的性能是否完好。監(jiān)測系統(tǒng)的檢測：檢測呼吸機的呼吸頻率、氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量監(jiān)測項目能否正常顯示。附加功能檢測：檢測濕化器、霧化器等功能是否完好。第49頁，共65頁。3、使用中維護管道的氣密性：檢查呼吸回路有無脫落、漏氣等。管道的通暢性：檢查呼吸回路有無扭曲、打折、壓閉等。主機防水：禁止在主機表面上放置治療盤、護理盤、液體瓶、水杯等，防止主機進水影響功能。暴力損傷：在推動呼吸機時，要穩(wěn)妥用力，防止摔倒。第50頁，共65頁。主機散熱：使用中的呼吸機應放在相對較大的空間，防止主機因散熱不好而工作異常，甚至停止工作

21、。工作狀態(tài)：觀察呼吸機各種設置和監(jiān)測有無異常變動；各種導線、傳感線有無松脫；保持濕化器內(nèi)濕化液在正?？潭确秶鷥?nèi)；觀察、處理管道內(nèi)積水，避免其阻塞呼吸回路或反流入患者氣道。第51頁，共65頁。過濾網(wǎng)每天用清水清洗一次待干后重新裝入使用第52頁，共65頁。呼吸機使用后的消毒 1、主機消毒 包括內(nèi)部消毒和外部消毒：內(nèi)部由于具有精密電子元件，建議由專業(yè)工程師進行專業(yè)消毒。外部可參考呼吸機出廠說明進行，可使用含酒精的消毒液進行擦拭消毒。第53頁，共65頁。呼吸機使用后的消毒 2、呼吸回路消毒 包括呼吸機管道、過濾器、濕化器等，根據(jù)所使用呼吸回路的材質(zhì)可選擇使用浸泡消毒法、高壓蒸氣滅菌法、環(huán)氧乙烷滅菌法等

22、方法進行呼吸回路消毒，有條件的醫(yī)院可選擇使用一次性呼吸回路，如一次性呼吸機管道、一次性過濾器和一次性濕化器等。第54頁，共65頁。第55頁，共65頁。無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（noninvasive mechanical ventilation）是指不建立人工氣道，直接通過鼻/面罩等方法連接患者進行機械通氣。第56頁，共65頁。第57頁，共65頁。常用無創(chuàng)呼吸機第58頁，共65頁。 可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（如氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但由于無創(chuàng)機械通氣不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達到與有創(chuàng)機械通氣相同的水平，因此臨床主要應用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復、從有創(chuàng)機械通氣撤離的呼吸衰竭患者。第59頁，共65頁。對有意識障礙、并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭患者宜選擇有