醫(yī)療保險基本知識教學課件

1、第5章 醫(yī)療保險 第二節(jié) 醫(yī)療保險基本知識第1頁，共54頁?！叭祟惖臍v史就是其疾病的歷史?！?瑞典病理學家 福爾克漢森 “我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們?！?南非醫(yī)生 巴納德 第2頁，共54頁。醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。 一、醫(yī)療保險的含義第3頁，共54頁。-狹義的醫(yī)療保險是由政府主辦的，按有關(guān)法律規(guī)定的，由勞動者

2、本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對參保人員患病引起的診療費、檢查費、藥費、住院費、手術(shù)費等直接費用進行經(jīng)濟補償?shù)闹贫取?廣義的醫(yī)療保險不僅補償參保人的直接醫(yī)療費用，也補償由于疾病帶來的間接損失。 誤工補貼，住院補貼 分娩、殘疾、死亡的經(jīng)濟補償 疾病預防和健康維護第4頁，共54頁。2、醫(yī)療保險的特點強制性、普遍性、互濟性屬地管理：在當?shù)貐⒓訌碗s多元性：除受政府、企業(yè)、勞動者個人影響外，還受到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)供給方和服務(wù)過程的影響待遇均等性：給付通常與工資水平無關(guān)，和繳納水平無關(guān)，對于具備享受醫(yī)療社會保險資格條件的勞動者而言，待遇的獲得是平等的現(xiàn)收現(xiàn)付性-一般當年收進，當年或第二年支

3、出保險的服務(wù)性保險需要醫(yī)院的參與，也就是說，該項社會保險除了對享受該保險保險人補償醫(yī)療費用以外，其保障的核心在于醫(yī)療服務(wù)，因此，既存在補需方，也存在補供方給付頻率高，費用難以控制給付頻率遠高于工傷、生育保險，還必須依賴于醫(yī)療機構(gòu)，患者與醫(yī)療機構(gòu)易合謀第5頁，共54頁。3.醫(yī)療保險的職能和社會作用病有所醫(yī)、 醫(yī)有所保、 降低費用風險轉(zhuǎn)移補償轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險的職能第6頁，共54頁。4.醫(yī)療保險的分類1社會醫(yī)療保險2商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療保險分類第7頁，共54頁。二、 醫(yī)療保險的覆蓋范圍1、覆蓋范圍原有覆蓋范范圍：國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（1998）：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、

4、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定?，F(xiàn)有覆蓋范范圍：中共中央 、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月17日）：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口新型農(nóng)村合作醫(yī)療：覆蓋農(nóng)村人口城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。第8頁，共54頁。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險同養(yǎng)老保險類似，基金的繳交與給付按照公民身份分四類 企業(yè)職工城鎮(zhèn)居民農(nóng)

5、村居民國家機關(guān)工作人員第9頁，共54頁?，F(xiàn)在到底覆蓋了多少人？全民基本醫(yī)保體系基本建立目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面超過95%，保障水平明顯提升，為13億人口織起了看病就醫(yī)的安全保障：第10頁，共54頁。試用期內(nèi)是否參加醫(yī)療保險?2010年9月，小王與某廣告公司簽訂3個月的試用期合同，約定試用期從2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突發(fā)腎結(jié)石住病入院，11月16日，廣告公司與小王解除試用合同，此前小王已花費2萬元，請問這2萬元誰付？答案：（1）參加社會保險，社會保險付；（2）如沒有參加，單位付；原因是建立勞動關(guān)系，就需繳納社會保險費。我國勞動合

6、同法規(guī)定：勞動者在試用期間應(yīng)當享有全部的勞動權(quán)利第11頁，共54頁。1.醫(yī)療基金基本來源：基本醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按定比例共同繳納?；饋碓从校海?）行政機關(guān)由各級財政安排。 （2）財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。 （3）企業(yè)在職工福利費中開支。 （4）進入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費。 三、醫(yī)療保險的參保第12頁，共54頁。2.醫(yī)療基金的繳交（1）職工醫(yī)療基金的繳交A、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。 用人單位繳費率應(yīng)

7、控制在職工工資總額的6左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。B、要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準以上.最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。第13頁，共54頁?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶個人帳戶構(gòu)成： 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，其中劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30左右；個人帳戶中的利息。 工資總額單位個人2%6%3.8%4.2%個人帳戶社

8、會統(tǒng)籌3070第14頁，共54頁。個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用； 到定點零售藥店購藥的費用； 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用； 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。個人帳戶不足支付部分由本人自付。 第15頁，共54頁。統(tǒng)籌基金起付標準：當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右；最高支付限額：當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用： 參保人員按規(guī)定比例報銷的住院費用 ； 規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費用 ； 家庭病床醫(yī)療費用；門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）；門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)當

9、在統(tǒng)籌基金中支付。 第16頁，共54頁?；踞t(yī)療保險注意事項不支付患職業(yè)病、工傷、食物中毒或交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的造成傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用一般要繳滿一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可終身享受基本醫(yī)療保險第17頁，共54頁。問題二：單位未辦理醫(yī)療保險，現(xiàn)生大病花了很多錢，能否要求單位報銷醫(yī)藥品費？可以違反勞動法有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法（2001）三條三款規(guī)定：造成勞動者工傷、醫(yī)療待遇損失的，除按國家規(guī)定為勞動者提供工傷、醫(yī)療待遇外，還應(yīng)支付勞動者相當于其醫(yī)療費用25%的賠償費用不僅單位要承擔社會保險規(guī)定承擔的相應(yīng)醫(yī)療費用，而且還需支付相應(yīng)的賠償費用。第18頁，共

10、54頁。問題三：醫(yī)療期間用人單位是否可以解除勞動合同？案例： 2000年8月起，王鵬（化名）在四川省某醫(yī)院從事微機維護管理工作。2003年5月，雙方簽訂勞動合同，2006年1月，雙方又簽訂續(xù)訂書，約定勞動合同的履行期限至2006年6月30日。就在2005年11月，王鵬經(jīng)這家醫(yī)院檢查患有“腰椎間盤膨出癥”，住院治療不久出院。2006年6月27日，王鵬經(jīng)另一骨科醫(yī)院診斷為“腰椎間盤膨出癥、腰椎骨質(zhì)增生”，建議他休息、住院治療。但就在當月30日，醫(yī)院與王鵬的勞動合同期屆滿，醫(yī)院決定不再與他續(xù)簽勞動合同，作出期滿終止勞動合同通知書。第19頁，共54頁。分 析：醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負傷停止工

11、作治病休息不得解除勞動合同的期限。除勞動法第二十五條規(guī)定的情形外，勞動者在醫(yī)療期、孕期內(nèi)，勞動合同期限屆滿時，用人單位不得終止勞動合同，勞動合同應(yīng)自動延續(xù)至醫(yī)療期等期滿為止。此案中，醫(yī)院于去年6月30日作出的期滿終止勞動合同通知書，不符合我國法律規(guī)定，應(yīng)撤銷。依照相關(guān)規(guī)定，工作年限超過5年，依法應(yīng)當給予6個月的醫(yī)療期。醫(yī)療期：企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期：實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為3個月；五年以上的為6個月。實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為6個月，五年以上十

12、年以下的為9個月；十年以上十五年以下為12個月；十五年以上二十年以下的為18個月；二十年以上的為24個月。第20頁，共54頁。四、 醫(yī)療保險的給付1、職工醫(yī)保支付要求原則：統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，并不得互相擠占。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準是指在統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用前，參保人員個人按規(guī)定須先用個人賬戶資金或現(xiàn)金支付一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才按規(guī)定標準支付醫(yī)療費用。按國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金的起付標準原則上為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。最高支付限額就是統(tǒng)籌基金最多可以支付的額度，原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右（2009年原則要求提高

13、到6倍）。第21頁，共54頁。在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用也不是由統(tǒng)籌基金全部負擔，個人也要負擔一部分。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等其他方法解決。統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以支定收，收支平衡的原則具體確定。第22頁，共54頁。2、各項基金使用范圍（1）統(tǒng)籌基金支付費用用人單位繳納的基本醫(yī)保費中，除按規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金可以支付符合醫(yī)保規(guī)定的下列醫(yī)療費用：職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；職工在門診進行重癥尿毒癥透析、腎移植后

14、抗排異治療、惡性腫瘤化學治療和放射治療、同位素抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及精神?。ú糠郑┑乳T診大病治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。 第23頁，共54頁。（2）個人賬戶支付費用屬于醫(yī)保支付范圍的下述醫(yī)療費用可由個人醫(yī)療帳戶資金支付。個人醫(yī)療帳戶當年計入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費、急救車中的急救費和在定點零售藥店按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定購買的藥品費用。個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除上述當年支付列舉的項目外，還可支付住院、急診觀察室統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費和起付標準以上個人自負的醫(yī)療費；門診大病、家庭病床醫(yī)療中個人自負的費用。第24頁，共54頁。（3）地方附

15、加醫(yī)保費用人單位繳納的地方附加醫(yī)保費，構(gòu)成地方附加醫(yī)?；稹８郊踊鹩糜谥Ц斗厢t(yī)保規(guī)定的下列醫(yī)療費用：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，職工住院、急診觀察室留院觀察以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，個人醫(yī)療帳戶資金用完后，個人自負到規(guī)定的額度后，職工門診急診（由統(tǒng)籌基金支付的門診大病除外）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。第25頁，共54頁。3、職工享受醫(yī)保待遇（1）職工醫(yī)保待遇享受條件用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)保費的次月15日起，職工開始享受基本醫(yī)保待遇；未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的次月15日起，職工停止享受基本醫(yī)保待遇。應(yīng)當繳納而未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的用人單位及

16、其職工，在按規(guī)定足額補繳醫(yī)保費的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇（補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費不補結(jié)算）。用人單位及其職工繳納醫(yī)保費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)保待遇。第26頁，共54頁。4、職工醫(yī)保支付的待遇標準（1）門急診A、在職職工2000年12月31日前參加工作的在職職工，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負段1500元，超過部分的醫(yī)療費用由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：1955年12月31日前出生的，支付比例為70%；19

17、56年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例為60%；1966年1月1日后出生的，支付比例為50%，其余部分由在職職工自負。2001年1月1日后新參加工作的在職職工，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。實質(zhì)：以2001年后參加工作和1966年后生劃屆，只要滿足一個條件，就先自負1500，再由附加基金支付50%第27頁，共54頁。B、退休職工門急診2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負段300元，超過部

18、分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90，在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80，其余部分由退休人員自負1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負段700元，超過部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85，在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75，其余部分由退休人員自負第28

19、頁，共54頁。B、退休職工門急診1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的城保退休人員，以及2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的城保退休人員：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門急診醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個人支付門急診自負段700元，超過部分的醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付55，在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50，在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，由附加基金支付45，其余部分由退休人員自負。第29頁，共54頁。（2）門診大病職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)

20、療費用：在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，個人自負20%。門診大?。ǔ潜＃┓秶簮盒阅[瘤化學治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。第30頁，共54頁。（3）職工住院或急診觀察室留院觀察費用A、在職職工由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付

21、標準，起付標準為1500元，起付標準以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負；職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%，個人自負20%。第31頁，共54頁。B、退休職工由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。起付標準以下的醫(yī)療費用，

22、由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%，個人自負20%。第32頁，共54頁。（4）醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額及超出限額以上部分支付方式職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的支

23、付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負20%。第33頁，共54頁。第34頁，共54頁。5、大學生醫(yī)療保險原有狀況：大學生公費醫(yī)療現(xiàn)狀：病不起政府醫(yī)療撥款的標準是擴招前的1998年定下的。當年該校有學生2000多人，政府對該校的醫(yī)療財政撥款標準為每人60元，全?？傆嫾s12萬元。擴招后，該校學生今年已近萬人，但醫(yī)療撥款不變，于是平均到每個學生頭上就只有12元了。大學生生?。捍蠹揖杩畹?5頁，共54頁。大學生醫(yī)療保險適用范圍：國務(wù)院于2008年年底決定將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。包括：各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷

24、教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系后，不論是公辦高校，還是民辦高校，不論是部屬高校，還是地方高校，只要是在同一地區(qū)，學生都可以享受政府同樣的財政補貼和同等的基本醫(yī)療保險待遇。大學生醫(yī)療保障的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等的管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大學生普通門急診的具體就醫(yī)管理和醫(yī)療費用報銷方式等，由各院校自行制定。第36頁，共54頁。第37頁，共54頁。6、給付中的幾個問題：問題一：給付方式待遇支付方式一：自己墊付再報銷方式二：社會保障卡（或醫(yī)?？ǎ﹨⒈Ｈ嗽谶M行門急診或門診大病的掛號、就診、付費時，應(yīng)主動出示和使用有效的門急診就醫(yī)記

25、錄冊，供定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員核驗并記錄病史等有關(guān)內(nèi)容。第38頁，共54頁。問題二：并不是所有項目、藥物醫(yī)保都支付醫(yī)保有其藥品、項目目錄國家：2009年年底：人社部國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)。約定有項目、藥品不予支付（六類） 類一：服務(wù)項目類掛號費、病歷工本費、磁卡工本費等出診費（不包括家庭病床查房費）、會診費等特需醫(yī)療服務(wù)項目類二：非疾病治療項目類美容、整形：開雙眼皮矯形治療：唇腭裂健美治療：減肥、增胖、增高。健康體檢項目：職工體檢、疾病普查等項目。預防、保健性診療項目：如各種疫苗預防接種各種醫(yī)療咨詢、健康預測診療項目各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定第39頁

26、，共54頁。類三：診療設(shè)備及醫(yī)用材料類激光治療和大型醫(yī)療儀器各種自用的保健、按摩、康復、檢查、治療器械和用品：如矯形鞋、助力器、健腦器等類四：臨床檢驗類臨床基因擴增（PCR）檢驗用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、結(jié)核、性病等傳染病診斷和療效評價第40頁，共54頁。類五：治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。近視和斜視眼的矯形術(shù)。氣功療法、音樂療法（精神病除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目?？鼓[瘤細胞免疫療法（如LAKE細胞治療等）。類六：其它各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目各種科研性和臨床驗證性的診療項目因

27、自殺、自殘（精神病除外）、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目第41頁，共54頁。棄兒的故事遠未結(jié)束第42頁，共54頁。把孩子扔在紅十字基金會第43頁，共54頁。放棄治療離家出走第44頁，共54頁。41歲的父親企圖自殺出賣器官 給兒子一個機會第45頁，共54頁。 生命是如此脆弱， 生活是如此不堪一擊, 再美好的愿望瞬間化為烏有！第46頁，共54頁。前總理朱鎔基說: “基本醫(yī)療保障只能是低水平的，“?！倍皇恰鞍??！氨！奔从幸粋€基本的保障，超出部分主要應(yīng)通過商業(yè)保險解決。 現(xiàn)在該是轉(zhuǎn)變陳舊觀念的時候了，應(yīng)該明確，健康投資人人有責，不能再完全依靠社會，社會要求我們積

28、極參加商業(yè)保險”。 第47頁，共54頁。社保醫(yī)療險的特點：廣覆蓋，低保障；上封頂，下保底；平均主義，照顧弱勢群體；政府行為，強制保險，可變因素多；保險范圍僅限疾病，不含意外；關(guān)注直接的醫(yī)療費用支出，與相關(guān)支出無關(guān)。第48頁，共54頁。結(jié)論： 社保醫(yī)療是國家強制要求單位為員工購買的一種最基礎(chǔ)保障!有其存在的意義和價值，但其保障程度是不足的。 商業(yè)健康保險是社保最有效的補充，可以滿足不同人的不同保障需求。第49頁，共54頁。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險 目的 基本養(yǎng)老、醫(yī)療 實行全方位的保障保障內(nèi)容 較單一 靈活多樣 保障性質(zhì) 基本 層次補充保 費統(tǒng)一制定 市場定價

29、 加入方式 強制 自愿 保險服務(wù) 無 專業(yè)服務(wù) 第50頁，共54頁。商業(yè)保險與社會保險的關(guān)系 社會保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，提供最基本的保障； 商業(yè)保險作為社會保險的重要補充，對全民進行了全面、多層次、靈活多樣的保障。商業(yè)保險是社會保險的重要補充社保商業(yè)保險保障范圍保障水平第51頁，共54頁。一個真實的故事 吳老太太是某鋼鐵廠的職工，鋼鐵廠過去一直是效益較好的單位，可是當吳太太去辦理退休手續(xù)的時候才得知：因為效益滑坡，吳太太的單位已經(jīng)幾年沒有向社保局交費，全廠有200多名跟吳太太一樣工作了30年的退休工人無法納入社保管理，這批人員只能拿內(nèi)部退養(yǎng)金：每月300多元！即使企業(yè)補齊差額，吳太

30、太也只能領(lǐng)取500多元的退休金，吳太太怎么也不明白曾經(jīng)紅紅火火的鋼鐵廠幾年內(nèi)就成了欠債千萬的破損企業(yè)，自己工作30年，只能領(lǐng)取那么一點點養(yǎng)老金呢？ 長期一線的工作使吳太太患上了嚴重的職業(yè)病，需要長期治療，而治療的有效藥物又是進口自費藥，一針需要上千元，吳太太的經(jīng)濟負擔越來越重 吳太太現(xiàn)在面臨的是：低廉的內(nèi)退金、高昂的醫(yī)療費用、給兒女帶來的精神及經(jīng)濟負擔如果吳太太在年輕的時候就開始為養(yǎng)老、醫(yī)療打算。第52頁，共54頁。吳老太太的啟示 在我們年輕且收入高的時候一定要為自己準備充足的養(yǎng)老金及醫(yī)療費！ 不能單純依靠單位及社保，再好的單位也有經(jīng)營不善的時候；再好的福利也有不能兌現(xiàn)的時候！人無遠慮，必有近

31、憂！第53頁，共54頁。5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實。10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當下正在做的事，而無關(guān)于過去

32、做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。14、一個人的知識，通過學習可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果沒有人為你遮風擋雨，那就學會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強的驕傲，活出無人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動自己才能推動世界，只要推動自己就能推動世界。6、人性本善，純?nèi)缜逑?/p>