咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難診斷學(xué)基礎(chǔ)

1、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難診斷學(xué)基礎(chǔ)第四節(jié) 咳嗽、咳痰診斷學(xué)基礎(chǔ)咳嗽與咳痰Cough and Expectoration因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80以上平均每個慢性咳嗽病人看過個醫(yī)師，平均每個病人做過次檢查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查 1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達億美元，咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進行各種檢查患者痛苦 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”咳嗽 (cough)咳嗽是一種保護性反射動作，機體可借咳嗽將呼吸道內(nèi)有害分泌物及其它異物排出體外

2、咳嗽是一種強有力的防御機制頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造成胸痛等痛苦，則失去保護意義長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開咳痰(Expectoration)咳痰是借支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰,咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱為痰（Sputum）咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護作用咳嗽的病因 1.呼吸道疾病自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，均可引起咳嗽。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘膜對剌激最為敏感。肺泡受剌激所致咳嗽，一般

3、認(rèn)為是由于肺泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出物進入小支氣管引起，也與肺部的神經(jīng)纖維末稍受刺激，尤其是化學(xué)性刺激有關(guān)。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：各種刺激性氣體粉塵腫瘤異物出血 炎癥等肺 炎2.胸膜疾病各種胸膜的炎癥胸膜的腫瘤白血病的胸膜浸潤自發(fā)性或外傷性氣胸胸腔穿剌等 3.心血管疾病心血管疾病引起肺瘀血、肺水腫，引起肺泡與支氣管內(nèi)漏出物或滲出物，剌激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽見于左心功能不全，如二尖瓣狹窄患者，或者左心衰竭右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時，肺泡及小支氣管內(nèi)的滲出物或漏出物剌激支氣管粘膜引起咳嗽 二尖瓣狹窄 心血管疾?。?4.胃食管返流癥（GERD）抗返流機制減弱，

4、胃內(nèi)容物的刺激部分病人以咳嗽，哮喘為首發(fā)癥狀個別患者可因反流物吸入氣道，引起肺炎或肺間質(zhì)纖維化 5.中樞神經(jīng)因素大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽。腦炎、腦膜炎也可引起咳嗽。神經(jīng)反射作用，如膈下膿腫、肝膿腫等剌激膈神經(jīng)。外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽。咳嗽發(fā)生的機理咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起刺激大多來自鼻、咽、喉、支氣管和胸膜等的感受器刺激也可來自呼吸道以外的器官如腦、耳和內(nèi)臟剌激傳到延髓的咳嗽中樞。該中樞再將沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽動作。一個咳嗽動作由幾個協(xié)調(diào)的運動組成；刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣

5、道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽咳嗽發(fā)生機制：咳嗽的動作分步肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓聲門關(guān)閉短而深吸氣呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織充血、水腫，毛細血管滲出增強（包括紅細胞、白細胞、纖維蛋白及游走細胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞產(chǎn)物（蛋白質(zhì)等），混合成痰。呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，痰內(nèi)可有病毒、細菌、肺炎支原體、立克次氏體、阿米巴原蟲及各種寄生蟲卵等肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡內(nèi)的漿液性或血性漿液性的漏出液，自口鼻排出也是痰粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的

6、特征之一【臨床表現(xiàn)】一、咳嗽性質(zhì) 1.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而無痰或痰量很少。常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動脈高壓等。 2.濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時。二、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律 1.突然出現(xiàn)的咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。 2.長期慢性咳嗽多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。 3.體位改變引

7、發(fā)咳嗽餐后咳嗽或平臥、彎腰、夜間陣發(fā)性咳嗽，且與季節(jié)無關(guān)見于GERD 4.夜間咳嗽加重多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。5.發(fā)作性咳嗽少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘?？人缘脑\斷與治療指南(2009版) ) 咳嗽通常按時間分為三類:1.急性咳嗽，時間3周普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。 2.亞急性咳嗽，時間38周,最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽，時間8周慢性咳嗽原因較多,通

8、常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因05年指南09年修訂版指南（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB ）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GER

9、D),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因較少見,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。哮喘和氣道高反應(yīng)（33）鼻后倒流（28）慢性支氣管炎（12）癥狀性胃食道返流（10）病毒感染后咳嗽（25）其它： ACE抑制劑性咳嗽 精神性咳嗽（10） 多因素所致的咳嗽約占20引起咳嗽種疾病所占比例三、咳嗽的音色 1.咳嗽聲音嘶啞由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤，見于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌。由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺癌等。 2.金屬音調(diào)咳嗽見于縱膈腫瘤，主動脈瘤，支氣管癌淋巴瘤或結(jié)節(jié)病壓迫氣管3.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音

10、），又稱雞鳴樣咳嗽見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓 百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作時咳聲不絕，持續(xù)1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸氣時由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可引起咳嗽4.咳嗽聲低微見于嚴(yán)重肺氣腫，聲帶麻痹或極度衰弱的患者四、痰的性質(zhì)和痰量 1.痰的性質(zhì) 痰可分為：粘液性痰 呈灰白色或無色粘稠而透明。見于COPD膿性痰 呈粘稠黃色或黃綠色 見于支氣管擴張、肺膿腫粘液膿性痰 則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性漿液性痰 呈稀薄透明而帶有泡沫狀血性痰 為痰中帶血絲、血塊或全血漿液血性痰 為血性的漿液痰血性痰-粘液膿

11、性痰中有血塊一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷黃色膿性痰呼吸道化膿性炎癥鐵銹色痰肺炎球菌肺炎淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染爛桃樣痰肺吸蟲棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿腫。棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎。粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球菌肺炎。粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫臭膿痰厭氧菌引起的肺膿腫痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲囊腫破裂每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌 2.痰量急性呼吸道炎癥時痰量少支氣管擴張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿腫的痰量多每日多達數(shù)百毫升 3.痰的氣味一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味肺組織壞死則有臭味，如肺

12、膿腫及支氣管擴張 痰的分層現(xiàn)象上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）不算上層泡沫，則為二層。見于支氣管擴張的感染期及肺膿腫的膿瘍破潰期【伴隨癥狀及體征】 1.發(fā)熱 見于上、下呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。 2.胸痛 見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。 3.呼吸困難 見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸、肺水腫、肺瘀血等 4.大量膿痰 見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等 5.咯血 見于肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等 6.哮鳴音 見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣

13、管及支氣管異物、支氣管肺癌等 7.杵狀指見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等8. 鼻塞，經(jīng)常鼻后滴漏或經(jīng)常清喉，提示可能鼻后滴流綜合征（PNDs） 9. 伴上腹部（劍突下）燒灼感反酸，飯后咳 嗽明顯，提示胃食管反流性咳嗽（GERC）【問診要點】1.發(fā)病年齡，患者年齡。2.咳嗽時間的長短和節(jié)律 是急性還是亞急性或慢性；是突發(fā)還是漸進；每天晝夜間咳嗽有無差異；長期咳嗽者，與季節(jié)的關(guān)系咳嗽與體位的關(guān)系，與活動及勞動的關(guān)系工作及生活環(huán)境改變，嗅到不同氣味時是否出現(xiàn)咳嗽，或咳嗽是否加重?？人缘膰?yán)重程度，是重還是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)發(fā)作性咳咳嗽的音色如何及音調(diào)的高低咳嗽是否伴有痰，痰的顏色、性狀、

14、量、氣味 痰中是否帶有血，量多少；或是否完全是血，血的顏色和量；痰量多時，應(yīng)估計痰量；痰是否有分層現(xiàn)象伴隨癥狀 胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、哮喘音、喉鳴音、水腫等第五節(jié) 咯血診斷學(xué)基礎(chǔ)咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者 喉定 義 少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細鑒別。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽

15、后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別?？谇慌c鼻咽部嘔血 喉咯血與其它部位出血的鑒別嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘渣，胃液酸堿反應(yīng) 堿性 酸性黑便 如血不咽下，則沒有 有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰中帶血咯血與嘔

16、血的鑒別【病因與發(fā)生機制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1 肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他1、支氣管疾病 其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。支氣管疾?。?支氣管擴張癥支 氣 管 肺 癌2、肺部疾病 常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。 肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團

17、菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。 肺結(jié)核肺部疾?。悍?炎3、心血管疾病 其發(fā)生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性

18、肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。 二尖瓣狹窄 心血管疾?。?、其他 血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等 某些急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等 風(fēng)濕性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等 氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血 血液?。褐?氣 管 疾 病 損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂 發(fā) 病 機 制毛細血管通 透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂 動靜脈瘺破裂 肺 部

19、 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血 管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂 心 血 管 疾 病小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-300ml 大量咯血：300ml為大咯血 咯 血 量 的 估 計鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥 肺膿腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 顏 色咯 血 的 顏 色磚紅色膠凍樣血痰： 肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸伴 隨 癥 狀【伴隨癥狀】1、咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等

20、。2、咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 3、咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。4、咯血伴膿痰 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。 5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6、咯血伴杵狀指 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。 7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。咯出的還是嘔出的 咯血量 血的顏色 咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀 問 診 要 點第六節(jié) 呼吸困難診斷學(xué)基礎(chǔ) 患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力;客觀上表現(xiàn)張口呼

21、吸、 端坐呼吸、紫紺、輔助呼吸肌參加活動，呼吸頻率、深度、節(jié)律改變等。一、定義 氣道阻塞肺部疾病 胸廓、胸膜疾病 呼吸肌功能障礙 一、呼吸系統(tǒng)疾病病 因各種原因?qū)е碌男牧λソ叩却罅啃陌e液二、心血管疾病 代謝疾病 藥物中毒 氣 體 三、中 毒四、血源性疾病重度貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥（如高鐵血紅蛋白血癥）等 呼吸中樞功能障礙 呼吸肌功能障礙性疾病 癔病-神經(jīng)官能癥五、神經(jīng)精神因素肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難空氣（氧）肺心血 發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2一.肺源性呼吸困難的發(fā)生機制類型 時相 特點 病因 吸氣性 吸氣 吸氣時間延長 上氣道梗阻 三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時間延長 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 吸呼氣均費力 換氣功能障礙 病理性呼吸音 肺部和胸膜病肺源性呼吸困難臨床分類胸骨上窩鎖 骨上窩肋間隙三 凹 征左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制 肺淤血： 氣體彌散功能肺泡張力：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性：肺泡擴張、收縮能力肺活量肺循環(huán)壓力： 反射性刺激呼吸中樞 二.心源性