臨床醫(yī)學(xué)診斷疾病步驟與臨床思維方法課件

1、疾病診斷步驟 與臨床思維南昌大學(xué)第1頁，共35頁。什么是診斷診斷就是把問診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析、綜合、推理、判斷，得出合乎實際結(jié)論的過程。第2頁，共35頁。一個好的臨床醫(yī)生應(yīng)有良好的診斷及治療能力，要做到這些需具備3點：具有良好的物理診斷基本功具有較高求證取材的能力（技巧與態(tài)度）具有熟練應(yīng)用實驗室和輔助檢查并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析的能力 第3頁，共35頁。臨床診斷步驟收集資料分析綜合、提出初步診斷驗證與修正診斷第4頁，共35頁。臨床診斷步驟搜集臨床資料收集資料是診斷的第一步，也是最重要的環(huán)節(jié)。要注意所收集資料的真實性、系統(tǒng)性、全面性、特殊性、先進(jìn)性第5頁，共35頁。真實性 醫(yī)師收集并記

2、錄在案的病歷資料必需真實可靠。 舉例：男性，42歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛半年，上腹疼痛1小時，3月前曾在當(dāng)?shù)谺超檢查診斷“膽石癥”。現(xiàn)予“阿托品”注射，疼痛緩解不明顯，不發(fā)熱，無黃疸。中餐進(jìn)食肯德基快餐1份。 查體：痛苦表情，腹軟，左上腹壓痛，反跳痛不明顯，莫非氏征陰性,移動性濁音陰性。血壓80/60mmHg第6頁，共35頁。系統(tǒng)性 主要指所就診疾病的起因、發(fā)生發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過。系統(tǒng)性是疾病發(fā)展的一條縱線。特別是慢性疾病系統(tǒng)性問診相當(dāng)重要。 舉例：男性患者，50歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰五年，活動后氣促兩年，一周前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，氣喘，嗜睡，下肢浮腫。有吸煙史三十年，每天2包。

3、第7頁，共35頁。全面性 除了本次就診疾病外，其他一些重要的診斷線索也不能放過。 舉例：男性患者，50歲，因咳嗽、流涕3天，低熱1天入院。既往身體健康。 查體：一般情況正常，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面充血，無膿性分泌物，心肺聽診正常，腹軟，肝臟未觸及，脾肋下7cm，移動性濁音陰性。 血常規(guī)：WBC134109/L，白細(xì)胞分類以中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主，紅細(xì)胞和血小板正常，胸片正常，B超：膽囊結(jié)石、肝臟大小形態(tài)正常，脾臟明顯腫大。乙肝小三陽，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒細(xì)胞白血?。磕懩夷懯?、乙肝病毒攜帶 第8頁，共35頁。特殊性 臨床上同一疾病不一定表現(xiàn)相同；不同疾病可能有相似臨床

4、表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)真加以鑒別和區(qū)分，既掌握共性又須關(guān)注個體的特殊性。 如傷寒患者不一定所有傷寒的癥狀都表現(xiàn)出來如稽留熱、相對緩脈、玫瑰疹、白細(xì)胞減少、嗜酸性細(xì)胞缺乏、肥達(dá)氏反應(yīng)陽性第9頁，共35頁。先進(jìn)性 檢查項目選擇得當(dāng)往往能立即得出正確的診斷或有助診斷的確立。 舉例：患者女性，40歲，乙肝病毒攜帶二十余年，一周前單位員工體檢，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，為進(jìn)一步明確診斷來我院診治。 腹部CT平掃：肝臟體積增大，肝右葉2X3厘米占位。 腹部MRI：肝臟右葉占位病變， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升第10頁，共35頁。選擇檢查時要注意的幾個問題： 臨床檢查、儀器檢查與細(xì)胞學(xué)、病理

5、學(xué)檢查的關(guān)系。 臨床醫(yī)師要盡可能的熟練閱讀各種檢查報告和影像檢查圖片。假陽性和假陰性問題、有無影響檢查結(jié)果的因素結(jié)果與其他臨床資料是否相符？如何解釋？例如：一患者頸部淋巴結(jié)腫大一月，鼻寒流涕伴發(fā)熱兩天?；颊哐笳＃文I功能正常。腹部B超無異常。頸部腫塊穿刺提示淋巴結(jié)炎，偶見個別異形細(xì)胞。如何處理？第11頁，共35頁。診斷步驟提出初步診斷年青醫(yī)生要先熟練套用常用診斷方法，逐漸歸納總結(jié)自己獨(dú)特的診斷方法。常用的診斷方法有： 直接診斷法 對一些比較簡單、有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、不易混淆的疾病，抓住重點再做12項輔助檢查加以印證即可確診，稱直接診斷法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、過敏性紫癜、急性腸

6、炎、帶狀皰疹等第12頁，共35頁。比較分析診斷法 適用于病情復(fù)雜，臨床特點不明顯的病例。 舉例：李某，男性，43歲，持續(xù)高熱10天，伴腹脹、納差、有鮮血便史。查體：T40，P100次/分，無黃染、無出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常。腹軟，臍周輕壓痛，肝臟未觸及，脾肋下1cm，腹水征陰性。第13頁，共35頁。輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗體(-)， RF(-)，OT試驗(-)， 肥達(dá)氏反應(yīng)(-)。大便常規(guī)正常。 X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃鏡：慢性淺表性胃炎腸鏡：

7、回盲部、升結(jié)腸有多個不規(guī)則潰瘍。 第14頁，共35頁。本例患者的臨床特點： 1中年男性；2持續(xù)高熱（20天） 3臍周隱痛及有壓痛；4下消化道出血 5血沉快，三系減少；6腸道多發(fā)性潰瘍 根據(jù)以上臨床特點，可能的疾病有： 1腸傷寒 ；2腸結(jié)核 ；3Crohn病 4阿米巴腸病 ；5白塞病 6腸淋巴瘤 第15頁，共35頁。3邏輯推理診斷法舉例：女性患者，53歲，因消瘦、多飲、多尿半年，加重1周而入院。 查體：鞏膜無黃染，腹軟，左上腹可觸及一鴨蛋大包塊，表面光滑，中等硬度，無觸痛，不活動，有輕微搏動感，無血管雜音。血糖 18 m mol/L,尿糖（）。 該患者糖尿病診斷明確，問題是：腹部包塊的性質(zhì)；腹部

8、包塊和糖尿病有無關(guān)系第16頁，共35頁。追問病史：曾于5年前曾因右上腹劇痛伴黃疸、發(fā)熱，上腹部壓痛住院一月。 假說： 病人5年前患的是膽總管結(jié)石，膽石下墜可導(dǎo)致胰管開口阻塞膽源性胰腺炎胰腺自溶壞死 A.急性胰腺炎、胰腺假性囊腫 B.繼發(fā)性糖尿病 CT檢查：胰腺結(jié)構(gòu)不清楚，有34厘米類囊性包塊，考慮：慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫 第17頁，共35頁。4.試驗治療診斷法舉例：患者男，因低熱一月、不咳、盜汗不明顯，無骨關(guān)節(jié)腫痛。近一月消瘦4公斤。在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不清，曾予青霉素、頭孢拉定治療無效。胸片提示右側(cè)胸腔少量積液。腹部超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)異常。住院后行全面檢查除血沉明顯增快外、白細(xì)胞偏低外沒有其分

9、發(fā)現(xiàn)。 超聲波檢查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化驗介于滲出液與漏出液之間診斷：發(fā)熱待查：結(jié)核性？自身免疫性？腫瘤性？第18頁，共35頁。試驗治療診斷法應(yīng)用原則： 1良、惡性病診斷不清時，按良性病治療 2所疑疾病危急，不治可能危及生命時 3試驗治療的方法對病人無致命性打擊 4被試驗治療的疾病必須是效果確切的 第19頁，共35頁。反復(fù)實踐，確定及修正診斷 許多疾病是復(fù)雜的，可變化的，認(rèn)識常常不是一次就能完成的。 故初步診斷正確診斷， 上級醫(yī)師的結(jié)論也正確診斷，初步診斷是否正確，需要在臨床實踐中驗證。 如發(fā)現(xiàn)新問題，要尋找證據(jù)，及時補(bǔ)充或修正診斷。第20頁，共35頁。舉例：男性，56歲，因發(fā)熱，右上腹

10、痛10天入院。查體：T38，肝大肋下4cm，劍突下5cm,質(zhì)硬，觸痛明顯，肝區(qū)叩擊痛（），肝區(qū)無血管雜音及摩擦音。B超示肝內(nèi)有3個液性暗區(qū)，內(nèi)可見漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。 初診：急性肝膿腫（細(xì)菌性？阿米巴性？） 第21頁，共35頁。予滅滴靈及抗生素治療，效果不佳。一周后劍突下隆起一55cm包塊，再查B超仍診為“肝膿 腫”，但局部穿刺抽出血性液體，臨床考慮為肝癌液化壞死。2天后發(fā)現(xiàn)在左上腹壁有一0.5 0.7cm硬節(jié),活檢病理為“轉(zhuǎn)移性腺癌,符合肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移”。 第22頁，共35頁。驗證診斷時的注意點： 1密切關(guān)注患者的病情變化及治療效果； 2遇到與現(xiàn)診斷不符時要設(shè)法查找新證據(jù)；

11、 3不能有私心、顧面子而不愿糾正診斷。 第23頁，共35頁。診斷思維方法臨床思維的兩大要素臨床實踐科學(xué)思維第24頁，共35頁。臨床診斷的幾種思維方法：推理演繹推理歸納推理類比推理根據(jù)所發(fā)現(xiàn)和診斷線索和信息去尋找更多診斷依據(jù)經(jīng)驗再現(xiàn)第25頁，共35頁。診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型（注意年齡、病情、夾雜病、治療等影響）第26頁，共35頁。診斷思維的基本原則：首先考慮常見病、多發(fā)病 消化內(nèi)科收治病人數(shù)2100例/年 其中 腸道APUD腫瘤1例 腹主動脈夾層動脈瘤1例 惡性組織細(xì)胞病2例 血色病1例 小腸淋巴管瘤1例 確立少見病必須證據(jù)明確。 第27頁，共35頁。應(yīng)

12、考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病一元論觀點器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病優(yōu)先考慮以病人為整體，但要抓住關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，既要看病更要看人，危急重癥優(yōu)先考慮某些疾病的診斷需及時上報或請指定的醫(yī)療部門進(jìn)行復(fù)診第28頁，共35頁。臨床常見診斷失誤的原因：病史資料不完整、不確切觀察不細(xì)致檢查結(jié)果誤差較大先入為主、主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足、缺乏臨床經(jīng)驗其他：病情特殊、檢查手段不夠、不配合第29頁，共35頁。臨床診斷的內(nèi)容和格式 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理（功能）診斷 疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)病的診斷第30頁，共35頁。對于一時不能確診者，可用待查作為臨床診斷，但應(yīng)提出一些診斷的可能性，按可能性大小依次排列。如1、全血細(xì)胞減少原因待查： 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 再生障礙性貧血？ 急性白血??？ 骨髓增生異常綜合癥？第31頁，共35頁。1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病