【醫(yī)學教學課件】梨狀肌綜合征

1、梨狀肌綜合征piriformis syndrome在臨床腰腿疼的患者中占有一定比例，為常見損傷之一。屬“傷筋”、“痹證”、“環(huán)跳風”及“腰腿痛”的范疇。第1頁，共39頁。亦稱梨狀肌損傷或梨狀肌孔狹窄綜合征系指梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖變異或因梨狀肌損傷引起痙攣、水腫、肥厚、攣縮，壓迫、牽拉坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛， 活動受限和下肢放射性痛、麻等一系列癥狀的綜合征。該病或稱為一種神經(jīng)嵌壓綜合征，是干性坐骨神經(jīng)痛的主要原因。第2頁，共39頁。解剖Anatomy第3頁，共39頁。在人的臀部肌肉非常豐滿、結(jié)實,脂肪也不少。而梨狀肌卻是臀部一塊深層肌肉,其形狀有點象“梨”,故起名叫“梨狀肌”（Piriformi

2、s）。 第4頁，共39頁。梨狀肌起于盆腔內(nèi)骶骨前面2、3、4骶前孔的外側(cè)，向外下穿過坐骨大孔達臀部，以肌腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大腿的外展、外旋動作 。第5頁，共39頁。第6頁，共39頁。在髂后上棘至尾骨尖的連線上距髂后上棘14cm的一點至大轉(zhuǎn)子尖的連線為梨狀肌上緣的表面投影。自上述連線中點以下2cm內(nèi)的一點至大轉(zhuǎn)子尖的連線為梨狀肌下緣的體表投影第7頁，共39頁。正常情況，當梨狀肌收縮時，對坐骨神經(jīng)無刺激，但如梨狀肌炎性水腫、痙攣等刺激坐骨神經(jīng)，可引起臀后部及大腿后外側(cè)疼痛。同時梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖變異也是引起梨狀肌綜合征的主要原因。病因病理第8頁，共39頁。外傷因下肢

3、劇烈而不協(xié)調(diào)的運動或慢性勞損造成損傷。如下肢外展、外旋位突然內(nèi)收、內(nèi)旋（如蛙跳）使梨狀肌猛烈收縮，過度牽拉而損傷。引起梨狀肌充血、出血、滲血，甚至部分撕裂，刺激坐骨神經(jīng)引起癥狀。日久，梨狀肌變性可形成硬性條索狀塊，壓迫神經(jīng)。第9頁，共39頁。外感風寒髖關(guān)節(jié)長期處以外展，外旋位易引起勞損，如久立，久蹲位，再外感傷寒發(fā)病。如在溫室內(nèi)久蹲工作。勞損和外感傷寒后引起梨狀肌無菌性炎癥，水腫、滲血、粘連，甚至變性刺激坐骨神經(jīng)。第10頁，共39頁。坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系變異正常情況下，坐骨神經(jīng)干應(yīng)從梨狀肌下穿過，但有變異。有學者將坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系分為六型：第11頁，共39頁。型 坐骨神經(jīng)總干經(jīng)梨狀肌下孔出

4、骨盆。65.2型 坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分兩支，腓總神經(jīng)穿梨狀肌出骨盆，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。28.0型 坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分兩支，兩支同經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆型 腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔、脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆型 腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔、脛神經(jīng)穿梨狀肌出骨盆型 腓總神經(jīng)分兩支，一支經(jīng)梨狀肌上孔，另一支與脛神經(jīng)同經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。型出現(xiàn)率為6.8。變異的梨狀肌和坐骨神經(jīng)容易受到外傷和炎性刺激，而引起梨狀肌攣縮，擠壓梨狀肌內(nèi)和坐骨神經(jīng)的營養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及瘀血水腫，而引起梨狀肌綜合征。第12頁，共39頁。第13頁，共39頁。臨床表現(xiàn)與診斷第14頁，共39頁。輕者:臀部酸脹、發(fā)沉，自覺患肢稍短，輕度跛

5、行，大腿后外側(cè)及小腿外側(cè)有放射性疼痛，有時僅表現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛；重者:臀部疼痛并大腿后外側(cè)和小腿外側(cè)放射性疼痛，麻木。跛行明顯，少數(shù)感陰部不適或陰囊有抽疼。嚴重者:雙下肢不敢伸直，臀、腿疼痛劇烈，伸直咳嗽時雙下肢串疼。日久患肢肌肉萎縮，大腿后外側(cè)麻木。第15頁，共39頁。觸診時，在梨狀肌體表投影區(qū)有明顯的深在性壓痛，在臀中部可觸及腫硬隆起的梨狀肌。梨狀肌張力試驗陽性，即患者仰臥位將患肢伸直并內(nèi)收、內(nèi)旋時局部及坐骨神經(jīng)放射性疼痛加劇，再迅速將患肢外展、外旋，疼痛緩解?；贾珒?nèi)旋抗阻試驗陽性。亦可用利多卡因局部封閉疼痛緩解或消失，進一步診斷為梨狀肌損傷。有些可有神經(jīng)分布區(qū)域的感覺遲鈍，個別患者可有生理

6、反射的異常。直腿抬高試驗60以前疼痛顯著為陽性，因為損傷的梨狀肌被拉長緊張，加強了與周圍神經(jīng)的病理關(guān)系。抬高超過60以后，損傷的梨狀肌不被再拉長，疼痛反而減輕。第16頁，共39頁。梨狀肌體表投影區(qū) 髂后上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；上下緣區(qū)域內(nèi)即為梨狀肌體表投影。第17頁，共39頁。X線照片可排除髖關(guān)節(jié)骨性疾病。超聲診斷具有一定的臨床意義。正常梨狀肌輪廓清楚，肌外膜平滑，肌腹橫斷面呈半圓形或三角形，內(nèi)部呈細小均勻點狀回聲。梨狀肌綜合征時，兩側(cè)對比聲像圖可見：梨狀肌橫斷面各徑線及面積增大；梨狀肌下孔變窄，坐骨神經(jīng)受壓

7、呈凹弧形；腫大的梨狀肌內(nèi)部呈低回聲，或梨狀肌雖不增大，但包膜增厚不光滑，內(nèi)部回聲不均勻或彌漫性增強；梨狀肌周圍滑液囊形成；坐骨神經(jīng)走向明顯變異等。第18頁，共39頁。鑒別診斷第19頁，共39頁。腰椎間盤突出癥P.I.D梨狀肌綜合征因梨狀肌刺激坐骨神經(jīng)干引起，又稱干性坐骨神經(jīng)痛，無腰部壓痛，腰部功能活動正常。腰椎間盤突出癥系坐骨神經(jīng)根受壓，又稱根性坐骨神經(jīng)痛，椎旁有壓痛和放射性疼痛，重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎（強迫體位），CT檢查可確診。少數(shù)患者合并梨狀肌綜合征，有時較難鑒別。第20頁，共39頁。坐骨神經(jīng)炎坐骨神經(jīng)炎多由細菌、病毒感染，風寒濕邪侵襲而致神經(jīng)水腫，除坐骨神經(jīng)癥狀外，坐骨神經(jīng)經(jīng)路有壓痛為特點

8、。腰部檢查無陽性體征。第21頁，共39頁。臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)為腰13后支分支，經(jīng)腰背筋膜進入皮下，繞過髂嵴行至臀上部，通常有3支，它在臀部的分布范圍較為廣泛，且部位較為表淺，易受風、寒、濕邪侵襲或遭受外傷、勞損，致筋脈痹阻，氣滯血瘀，“不通則痛”，以致出現(xiàn)以疼痛為主要特征的一種疾病。第22頁，共39頁。髂嵴中點下2cm處持續(xù)性牽扯痛，活動時加劇，休息后減輕。疼痛可沿大腿后外側(cè)放射，但一般不超過膝關(guān)節(jié)水平?；紓?cè)腰部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等活動明顯受限，患側(cè)髂前上棘與大轉(zhuǎn)子連線中點水平線內(nèi)側(cè)約3.5cm處常有明顯的壓痛點?？捎絮诵?。對側(cè)直腿抬高受限，且牽拉患肢時疼痛加重。第23頁，共39頁。第2

9、4頁，共39頁。第25頁，共39頁。治療的關(guān)鍵在于緩解梨狀肌痙攣，解除對神經(jīng)血管的壓迫，促進血液循環(huán)，消除局部無菌性炎癥，改善局部組織的營養(yǎng)供應(yīng)和修復(fù)組織損傷。治療第26頁，共39頁。推拿治療：梨狀肌彈撥法：患者俯臥床上，上肢向后伸，術(shù)者立于患側(cè)，令患者放松患肢臀部及下肢肌肉。在臀部施以四指推法、滾法、掌揉法等約5min，手法應(yīng)輕快柔和，其目的是使臀部的肌肉放松。第27頁，共39頁。然后與梨狀肌纖維走行方向垂直反復(fù)撥動和按壓10min。該手法直接刺激梨狀肌，可緩解梨狀肌的痙攣，使粘連組織分離，促進損傷組織的修復(fù)，是治療的重點。繼而由外向內(nèi)沿梨狀肌纖維走行方向捋順該肌2min。然后用雙拇指在痛點

10、點壓2min，最后施以擦法，以透熱為度。第28頁，共39頁。藥物治療多由外傷引起。梨狀肌部位瘀血凝滯，腰臀部疼痛，漸次引及下肢亦痛，入夜痛甚，肌肉堅硬，麻木不仁，肢體沉重，行走艱難，面色 暗，舌質(zhì)紫或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治應(yīng)活血化瘀、行氣通絡(luò)，可選用復(fù)元活血湯、和營止疼湯、身痛逐瘀湯。多由勞累而感受風寒濕引起，梨狀肌無菌性炎癥，臀部及下肢酸腫、疼痛、拘急、屈伸不利，行走不便，遇冷痛甚，得熱痛減，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。治應(yīng)以祛風寒化濕，兼以活血，選用獨活寄生湯。如病情稍久不愈，或梨狀肌呈索狀硬化可加用全蝎，地龍，土元，蜈蚣，僵蠶等藥物。1）氣滯血瘀證：2）寒濕證：第29頁，共39頁。

11、臀部及下肢劇痛不可觸及，或燒灼樣痛，得熱痛甚，得冷痛減，或兼汗出，口渴而煩，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治應(yīng)以滲濕通經(jīng)活絡(luò)為主，并輔以健脾?？蛇x用薏苡仁湯。臀部及下肢疼痛日久不愈，髖部屈伸不利，行走困難，肌肉瘦削，皮膚感覺遲鈍，甚或麻木不仁，身倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主，舒筋活絡(luò)為輔。可選用氣血并補榮筋湯。3）濕熱證：4）久痹血虧證 ：第30頁，共39頁。附：坐骨神經(jīng)痛 Sciatica梨狀肌綜合征是指梨狀肌損傷而致局部充血、水腫、肌痙攣，進而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側(cè)放射，即坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)的疼痛。也就是說任何原

12、因引起的臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)緣的疼痛均稱之為坐骨神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)痛在體內(nèi)各種神經(jīng)痛中居于首位，是常見病。但坐骨神經(jīng)痛只是疾病的一個癥狀，它本身不是一個獨立的疾病。發(fā)病年齡常在2060歲，其中40歲左右最多見。20歲以前和60歲以后少見。 第31頁，共39頁。 在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，而坐骨神經(jīng)痛按病因的不同可分兩大類，即原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛和繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛，而根據(jù)坐骨神經(jīng)痛癥狀表現(xiàn)來分又可分為根性坐骨神經(jīng)痛和干性坐骨神經(jīng)痛 。第32頁，共39頁。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛 Primary sciatica 主要是由于感染或中毒直接損害坐骨神經(jīng)引起，也叫坐骨神經(jīng)炎 Scia

13、tic，臨床上少見。多和肌炎、肌纖維組織炎同時發(fā)生。受寒、受潮可為其誘發(fā)因素。 坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、腘窩向小腿外側(cè)放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。第33頁，共39頁。 繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛Secondary sciatica 是坐骨神經(jīng)通路受鄰近組織病變的刺激、壓迫或破壞引起的疼痛。臨床上所見的坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)為繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)痛常常在外傷、體力勞動或受涼后起病，或由于以上原因而復(fù)發(fā)。多數(shù)表現(xiàn)為一側(cè)疼痛，個別為雙側(cè)。典型的坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為一側(cè)腰部、臀部疼痛，并向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足外側(cè)放射。走路和改

14、變體位可使疼痛加劇，平臥時病腿抬高受限。第34頁，共39頁。 根性坐骨神經(jīng)痛 多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，初期表現(xiàn)不典型，多為一側(cè)腰痛，腰部酸脹、怕冷。腰痛多在活動后出現(xiàn)，休息后消失。疼痛向患側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足外側(cè)放射，伴有麻木或感覺異常?？人?、打噴嚏、大便可使疼痛加劇，疼痛為電流樣，由腰沿坐骨神經(jīng)走行向遠端放射。第35頁，共39頁。第36頁，共39頁。大多數(shù)患者在下腰部患側(cè)棘突旁有明顯壓痛點，當壓迫此點時，疼痛常由局部向該側(cè)下肢放射。頦胸試驗陽性（即患者仰臥，將其頭被動前屈使下頦觸及胸壁時，出現(xiàn)下肢疼痛或疼痛加劇

15、），直腿抬高試驗陽性。 特點：竄痛明顯，疼痛以坐骨神經(jīng)近端為主，腰脊椎旁有明顯壓痛點并沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，咳嗽、解手、彎腰、下蹲等增加腹壓動作可加重疼痛。 第37頁，共39頁。干性坐骨神經(jīng)痛 多由梨狀肌損傷、臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病變造成。疼痛部位多位于臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)以及足部。疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，有時為燒灼樣或刀割樣，夜間和活動后加重，咳嗽、噴嚏等動作時疼痛無加重。坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛明顯，而腰椎部位無壓痛。這種病人直腿抬高試驗陽性，頦胸試驗陰性。特點：患側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)干呈放射性疼痛，尤以坐骨神經(jīng)遠端為多見，在臀以下沿坐骨神經(jīng)走行方向有壓痛點，咳嗽等增加腹壓動作時疼痛不明顯。第38頁，共39頁。根性坐骨神經(jīng)痛與干性坐骨神經(jīng)痛的區(qū)別 項目 分類根性坐骨神經(jīng)痛干性坐骨神經(jīng)痛疼痛部位腰部、臀部、大腿后