新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)

1、關(guān)于新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念一高膽紅素血癥的監(jiān)測方法二高膽紅素血癥的干預(yù)三新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防四第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疽診療原則的專家共識(shí)”。針對(duì)近年來新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，

2、既參考美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實(shí)際情況。 第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1新生兒高膽紅素血癥新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342mol

3、/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427mol/L( 25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510mol/L(30 mg/dl)。 第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒小時(shí)膽紅素列線圖第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.急性膽紅素腦病急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度8.5mol/L (0.5 mg/dl)、35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者

4、可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171 - 239mol/L( 10 - 14 mg/dl)即可發(fā)生。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脫氫酶( G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共

5、振成像( MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2 WI高信號(hào)；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。 第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法Add Your TitleAdd Your Title1TSB的測定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處

6、理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 2經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映

7、膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、高膽紅素血癥的干預(yù)目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增

8、高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）光療1光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2 500

9、 g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表19。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于35周新生兒，一般當(dāng)TSB222 -239mol/L (13-14 mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L(3mg/dl)以下時(shí)，

10、停止光療。第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）換血療法 1換血指征：(l)出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重76mol/L(4.5 mg/dl)，血紅蛋白110 g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡38周新生兒B/A值達(dá)8.0，胎齡38周伴溶血或胎齡35 -37周新生兒B/A值達(dá)7.2，胎齡35 -38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8。第十八張

11、，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2換血方法：(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇0型血。ABO溶血病如母親0型血，子為A型或B型，首選0型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2 -3:1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄

12、。注意嚴(yán)格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120 min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120 min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)

13、測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）藥物治療 1靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4 h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12 h后重復(fù)使用l劑。 2白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平25 g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防 1高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出

14、生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議干預(yù)，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。常見的高危因素包括：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等。 2出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需