膽囊結(jié)石合并相關疾病處理課件

1、膽囊結(jié)石合并相關疾病的處理 第1頁，共28頁。一、膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽管結(jié)石有 三 種 方 法 可 供 選 擇第2頁，共28頁。剖腹膽囊切除、膽總管切開取石一、膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽管結(jié)石傳統(tǒng)方法,難度不大適合基層醫(yī)院，相對費用少確屬膽總管結(jié)石已取凈、膽總管內(nèi) 無急性炎癥、膽總管下端通暢，用 5-0可吸收線I期縫合否則需放置T管引流第3頁，共28頁。2.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除、膽總管切開取石：一、膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽管結(jié)石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除、膽總管切開取石創(chuàng)傷小，住院時間短，有技術難度，費用相對偏高。根據(jù)術中情況決定是否放置T管或行膽管I期縫合第4頁，共28頁。3.腹腔鏡膽囊切除、內(nèi)窺鏡

2、技術取石：一、膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽管結(jié)石先行腹腔鏡膽囊切除，或內(nèi)鏡取石后再做腹腔 鏡膽囊切除 內(nèi)鏡取石有失敗可能，需經(jīng)二次治療費用高，病人有一定的痛苦主要并發(fā)癥為胰腺炎、出血、十二指腸穿孔。本方法我院不推薦使用第5頁，共28頁。二、膽囊結(jié)石合并膽囊癌第6頁，共28頁。二、膽囊結(jié)石合并膽囊癌膽囊癌常合并膽囊結(jié)石近年來有增多趨勢第7頁，共28頁。二、膽囊結(jié)石合并膽囊癌 膽囊結(jié)石5年以上 年齡在50歲以上 彩超示膽囊壁非均勻增厚大0.5cm以上出現(xiàn)以下情況需注意膽囊癌的發(fā)生以上情況需進一步行肝臟CT檢查，并行腫瘤標志物CA199檢查第8頁，共28頁。二、膽囊結(jié)石合并膽囊癌 有癌性腹水（腹膜腔廣泛轉(zhuǎn)移

3、，門靜脈受侵） 有梗阻性黃疸（膽囊癌侵犯膽管）以下兩點之一者膽囊癌已失去手術指征第9頁，共28頁。二、膽囊結(jié)石合并膽囊癌 膽囊癌手術需連同局部肝切除，同時行 肝十二指腸韌帶清掃 膽囊癌正確的手術方法很重要 膽囊癌放療、化療效果很差第10頁，共28頁。三、膽囊結(jié)石合并慢性乙型肝炎第11頁，共28頁。三、膽囊結(jié)石合并慢性乙型肝炎膽囊結(jié)石手術前需查乙肝全套大、小三陽陽性患者需查乙肝DNA三抗體陽性患者也需查乙肝DNA第12頁，共28頁。三、膽囊結(jié)石合并慢性乙型肝炎 需抗乙肝病毒治療至少3周 使乙肝DNA復制指標控制在10 /copies以下 肝功能異常者需同時行護肝治療乙肝DNA復制數(shù)10 /cop

4、ies的患者:444第13頁，共28頁。三、膽囊結(jié)石合并慢性乙型肝炎不能只管膽囊不顧肝臟， 以免造成不良后果！第14頁，共28頁。四、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣變膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變按膽囊結(jié)石處理 附：膽囊息肉樣病變： 膽囊息肉樣病變命名 膽囊息肉樣病變手術指征第15頁，共28頁。五、膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎（膽源性胰腺炎）膽囊結(jié)石合并輕型胰腺炎：只需胰腺炎癥控制 無臨床體征 血尿淀粉酶正常 胰腺CT示胰腺周圍滲出吸收可在本次住院期間行膽囊切除后再出院第16頁，共28頁。五、膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎（膽源性胰腺炎）膽囊結(jié)石合并重型胰腺炎： 需等臨床癥狀控制 血尿淀粉酶正常 胰腺CT檢查已愈 出院

5、后休息2-3個月 再次入院行膽囊切除術第17頁，共28頁。六、膽囊結(jié)石合并消化性潰瘍關鍵： 預防膽囊切除術后消化道大出血、潰瘍病穿孔 需治療潰瘍病4-6周后方可進行膽囊切 除，否則可出現(xiàn)消化潰瘍病大出血。 老年病人，合并心血管病者需特別注意。慢性結(jié)石性膽囊炎合并消化性潰瘍：第18頁，共28頁。六、膽囊結(jié)石合并消化性潰瘍 進院即進行潰瘍病治療 將治療貫穿于術前、術中、術后及 出院后急性結(jié)石性膽囊炎合并潰瘍病第19頁，共28頁。七、膽囊結(jié)石合并闌尾炎（供參考）急性結(jié)石性膽囊炎+慢性闌尾炎：腔鏡同時手術慢性結(jié)石性膽囊炎+急性闌尾炎：只切闌尾慢性結(jié)石性膽囊炎+慢性闌尾炎：腔鏡同時手術急性結(jié)石性膽囊炎+

6、急性闌尾炎：腔鏡同時手術*以上處理有爭議，如無腔鏡條件，病人有顧慮 建議只考慮做急診手術，慢性疾病待日后處理第20頁，共28頁。八、膽囊結(jié)石合并心血管疾病合并高血壓者血壓必須控制，血壓穩(wěn)定 至少3天以上后手術手術禁忌：合并心臟疾病6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死者并發(fā)室性早搏沒經(jīng)藥物控制者各種原因心衰病人第21頁，共28頁。九、膽囊結(jié)石合并糖尿病必須： 血糖控制在8mmol/L以內(nèi)，甚至正常 尿糖控制：+ - 或一個+ 方可手術謹防低血糖！第22頁，共28頁。十、膽囊結(jié)石合并肝硬化只要肝功能正常（代償期）可行膽囊切除避免肝臟撕裂大出血：全麻切口夠大以充分顯露手術視野切不可用力牽扯膽囊必要時可行膽囊部分切除

7、：既安全，又可達到同樣的治療效果第23頁，共28頁。 十一、如何避免膽囊切除時膽管損傷老話重提醫(yī)療工作中仍時有發(fā)生一旦發(fā)生膽管損傷：病人莫大不幸膽管狹窄、膽管炎、黃疸，生不如死！第24頁，共28頁。十一、如何避免膽囊切除時膽管損傷一是認識問題 二是技術水平手術中需有良好顯露：平穩(wěn)麻醉、切口夠大、四人上臺術中認清管、袋關系術中需注意10%膽囊為短管型膽囊管周圍辨認困難時作逆行切除膽管損傷的避免：第25頁，共28頁。十二、膽囊切除術后膽管損傷處理 膽管撕裂：修補后放置T管 膽管橫斷： 無張力:對端縫合 有張力:膽管空腸吻合 放支撐引流半年以上1.術中發(fā)現(xiàn)膽管損傷處理：第26頁，共28頁。十二、膽囊切除術后膽管損傷處理近端膽管已被結(jié)扎：僅有黃疸，無腹膜炎兩周