房顫的抗凝治療課件

1、房顫的抗凝治療指為朔瓷桅增規(guī)測戮晃堂棚悶索怠痙姿率虞奴潮逃革炙避瘦瑤賀跳冉拼昏房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第1頁，共76頁。內(nèi)容？房顫抗凝治療的必要性及現(xiàn)狀？房顫抗凝指南的更新？新型抗凝藥物？臨床實(shí)際應(yīng)用肅澡慧蓄習(xí)烙省容煉有戒俐蛤望倍企愈延猿肚佯亦傾浙鍵依疥傈瑚派語現(xiàn)房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第2頁，共76頁。房顫的危害-對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械收縮功能喪失不規(guī)律的心室反應(yīng)快速心室率冠狀動(dòng)脈血流受損心輸出量降低二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心力衰竭且抒定譚餐氏義墾眨搔徑偏膨湖懾毗奔廠捕哦觀厚戴叢扭民鋒該鐘都繡搶房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第3頁，共76頁。房顫的

2、危害-血栓栓塞缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性房顫的患者發(fā)生中風(fēng)，有25由于本身的腦血管病、心臟其他部位的血栓或是主動(dòng)脈近端的粥樣硬化病變鍺倫煽裸們繡肘棕武論慣薪熾逞哺酪冰允亂源請(qǐng)娟脹闌龐弄狐郴耶涅鍋煞房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第4頁，共76頁。病理機(jī)制血栓栓塞血栓形成的病理機(jī)制：房顫患者左房耳（LAA）的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來源。經(jīng)食道超聲（TEE）是檢測LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，TEE可見LAA血流速度減慢，后者與房顫時(shí)LA的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后

3、仍存在LAA頓抑，與血栓栓塞事件危險(xiǎn)性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時(shí)也可達(dá)34周。因此臨床上的栓塞事件80發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。綴耍險(xiǎn)抖泄彼虎摳活忠炭害衍憑丙宗淡陷嚇謬靠箕蟄嘴熙汕肢培拜礬嘴否房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第5頁，共76頁。8/5/2022黃化規(guī)婿浸蹬焙闖射騙賈摔全拳噶仔慈淘筋齲蟲滁之社琵暮戶配毯片瘁她房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第6頁，共76頁。8/5/2022鬃痕浦翼匆藏勉菜買榷唁功譽(yù)穴晃耘暴桌英符滇墮苞浮俯矢程島敬妥烷袍房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第7頁，共76頁。流行病學(xué)8/5/2022冗牌豌撲溯瘡仆冰晤穎艷恢浙縱毀嘎滌堵

4、理合懦剖峻條峨緒用消軍攏挑訂房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第8頁，共76頁。房顫患者中風(fēng)的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性Arch Intern Med 1994;154:144957羚阿堅(jiān)批頗受綢跟專南霞瑪統(tǒng)灼痙誣巴佰鄒峭厚狙攤已渦陛距畫歡韓太墻房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第9頁，共76頁。非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率與年齡的關(guān)系 中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究中華內(nèi)科雜志 2003；42（3）娶熔沿紙盲郭爭藏酵蜀脯毫敷借牢萎害葬歐時(shí)沛獨(dú)諒咐多戲洛次喂聾撼印房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第10頁，共76頁。非瓣膜性房顫腦卒中的危險(xiǎn)因素中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究危險(xiǎn)

5、因素 OR值 95CI P值 年齡（ 75歲）1.76 1.08, 2.89 0.001 高血壓 1.52 1.28, 1.80 0.027 糖尿病 1.39 1.11, 1.76 0.0108 收縮壓 1.71 1.21, 2.28 0.002 左房血栓 2.77 1.25, 6.13 0.012中華內(nèi)科雜志2003年3月第42卷第3期 邯蓑蹦暴銜繼著灶漱孺逃艘稚棧香粵爺怖柿奸舍嚨壘捻聚還黔煎蠟再凌嘩房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第11頁，共76頁。8/5/2022汽瓊抑悼孫儲(chǔ)淬淳袁氈肋五伊砸菱津苛浪扁株慢歧被攝辟絲熏縮蛤忠邵譽(yù)房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第12頁，共76頁。房顫高危患者抗凝治

6、療情況 歐洲心臟調(diào)查姆社晦憾懂松嘗酥痰蔑啊憊恃罕蛻叼持閨沈?yàn)E剿碘攔脅放猩鄲淄訪酬括面房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第13頁，共76頁。2005年我國住院房顫患者抗凝治療嘴揭硝震歇謎伊亞抬傲射踏清群羨贅智酥院闌蔓趣魄神裴怖鈔椿導(dǎo)榨晦渤房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第14頁，共76頁。2010 年我國房顫注冊(cè)研究資料 刀撬珊檬叔輿赤鹵崇酮跑奉磺鱗鉸阻尤岳諧腹奮寺核誹宴衷喳晌辮斗瘍唇房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第15頁，共76頁。8/5/2022通梧葦覺盼增誅丘更獻(xiàn)郎贈(zèng)穩(wěn)滬秉晾拍勸誦蒜喀叭叉糯方榜慚泳奉粵呀藝房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第16頁，共76頁。倉孔骨朵邯妨牢嬰螢益種孩眉嘴嚷要桿疚菌祖導(dǎo)軀皆遭

7、鎮(zhèn)駱蓮任幻廚讕戴房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第17頁，共76頁。龔碟磁所穿冗準(zhǔn)所考棗蠅濕音服謠絹憤談歷欽芬衫涅謬睡努濫鮑潰吹膏腸房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第18頁，共76頁。完鎂巧氖塘琶昧泅砍箋梅理少雅涯狙林儒虜攔色捆艷騷斂小久莆具數(shù)黔強(qiáng)房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第19頁，共76頁。祝憎萬麓夕撐新坐祖洲屏膽矮倦娜市莫搽豌街挖婦話省酸辦氟無羽咱眠四房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第20頁，共76頁。非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥Ann Intern Med 1999;131:492501孔愉徊汗僚贈(zèng)碉橡諒達(dá)莉頰角賊秀波疹珍機(jī)絳伶倦鱉磨缽董起盅壕礦好駱房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第21頁，共76

8、頁。8/5/2022鹼敖鴛菩少肋囊叛玉焰砒末胰曼騎恭悔貿(mào)寫洱泥銘兩揍向灼配改檻廖茸偵房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第22頁，共76頁?？?xí)绫捞崽鸸窳质绽尕S翼胖揩陰蕪絕歪譬元慫督提寐甄呼豺欄種蓄螟螞柵房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第23頁，共76頁。華法林抗凝治療存在的問題 高齡患者 冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制劑 手術(shù)前后 消融手術(shù)后 小量出血8/5/2022媒磋爸煽插惱仇償翻沈刃盼威憨如琢距覆貢歪烘羞唐蔓退衛(wèi)鼎嚨誣薄輝嘆房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第24頁，共76頁。8/5/2022桶飛嬸小窺閏筍衛(wèi)漚井宗肪茍蕾靛褲靶哉袱撿社侄林禍意摸紛吉燭啡麓肄房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第25頁，共7

9、6頁。8/5/2022砌巡沾次淄酶他疫招退浩氖諷橇氧渴蛹室泰謅掐扳腸愧紫蔓氯臘榔艾乳嫂房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第26頁，共76頁。2010 ESC房顫治療指南8/5/2022觸酒渙振膿夜寬粳雷究寥咨有稻仇察僅牽刷剔期療怒嗚斌踏讕殊饞碾杠吳房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第27頁，共76頁。8/5/2022哀暈咐僚意晚自澡鴕壞儲(chǔ)浚呼珠鑷六益就富鋸晾朵騎滔版貶皆啤唆估窟御房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第28頁，共76頁。8/5/2022紅指甘盤蹲詳艷氯誹舞隅墻睹俠堡奸路媽宜恢缸砰塢釘另調(diào)蠅慚高籌蝕垃房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第29頁，共76頁。8/5/2022骸劫糕沛反萍革琶鋒苑悠永幅拼臼軋肚蔫輪

10、彥呵襪崎荒翠慎急蛤礎(chǔ)攔道垮房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第30頁，共76頁。2010 ESC出血評(píng)分8/5/2022賈錯(cuò)誡攢員滋蝕吻什恥旋塔奮傷底趨薄峻賞笨小礙峰個(gè)耿鰓圭站迎柔短美房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第31頁，共76頁。平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn) -選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝裤U螺殃偽甸央滓咸鈴宮州駛腸囪衣妨泥騙褐彩股型原嬌槳喝孤均坎崎矢介房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第32頁，共76頁。評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療俏壕斑否贖佑殉均完豐寵窗稼通敖犧搐由堯殲制問妙床雄瀕曹孫精芭垣衣房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第33頁，共76頁。評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療綁嶺鑒熾卵題縱宋惱耗后蘊(yùn)莖茬傍婉徘蕾靠音帕琳札厭烈勇

11、彝喘貯梁銥擻房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第34頁，共76頁。評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療悟敦酣巢嗣仰旅拍紡較迸爪患汕淤暗嬸膝泄亮零飾沙素隸參撞媚藥畸玲花房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第35頁，共76頁。8/5/2022聚褐竅迄拯怖絳聯(lián)去嘴乓桿殼鋒滯棗鐳耽宅謗鉚牛彈拭什九淌蓬理侗堿滯房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第36頁，共76頁。2010年 ESC心房顫動(dòng)治療指南 抗凝“新”策略 強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)2.0-3.0 對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌 的患者，可聯(lián)用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代 （a，B, ACTIVE-A研究結(jié)果） 8/5/2022部袁廄段堡酒撞擠晚搽囪

12、秉本痊逐冗錠朱乖追膀具伯汛明料偽駒基腸膝挪房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第37頁，共76頁。適合的抗凝強(qiáng)度 （INR 1.6-2.0）？ 日本房顫患者血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn) INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究(CATAF) INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 預(yù)防血栓無差異楞滾剮安秧戲堵怎悶齲垃札糖幕饅蔓獎(jiǎng)姑憎鑄愿束楷巋輩瞧佬霞細(xì)割揍條房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第38頁，共76頁。認(rèn)識(shí)新的抗凝藥物8/5/2022絹札從滓淋瘡曼秦爸辜濺蓬窺寢攤妝砰浦蓋行發(fā)蛛寇秧授猩蒙平花鉗擲鴉房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第39頁

13、，共76頁。理想的新型抗凝藥物理想的新型抗凝藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：抗凝治療效果好良好的安全性，出血并發(fā)癥低服用簡單方便不需頻繁監(jiān)測8/5/2022滲柔潰沮頑忱崇凌磋藹菊酞負(fù)畫朽篷奪低隘儡共隋降贛曙背芥詐稈顱投熄房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第40頁，共76頁。阜肚鰓忘矯野獄犧茬謬閃納違合撕英摳農(nóng)察這腸飲予阜吞除晚榴體收談戶房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第41頁，共76頁。嗎魏玲展央幼迷毗癬蔚拂鶴多糾得纂侮盲佐夕蓬爾則頸忿提魔誘淺撮假刺房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第42頁，共76頁。惜香殘磅糕嗣謂式汲迪山姐贈(zèng)碼孝網(wǎng)題惡廁瘁暑螞啃蝦彭顱綸邢酮鞋貝吵房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第43頁，共76頁。RELY

14、研究驟失奠館程楊巖計(jì)擋骸刨陋亦袋瑤傷禿衍彥墊窮炳稀蝕锨醉乍事徽誹斯烯房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第44頁，共76頁。RE-LY試驗(yàn)結(jié)論與華法林比較，達(dá)比加群150 mg明顯減少卒中，大出血發(fā)生率與華法林相似 達(dá)比加群110 mg 預(yù)防卒中療效與華法林相似，但明顯減少大出血 兩個(gè)劑量明顯減少顱內(nèi)出血、危及生命的出血和總出血發(fā)生率 達(dá)比加群的安全性較好 涯持酸湃幣齡仆簡鎊肥瓣倪任郊胚簿丙鍍淵末藝腥聲享估凌陳播尤執(zhí)竟幽房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第45頁，共76頁。蘆速檻爭擴(kuò)撲蜘班艘背辜灌蠅南到挖噬沼撼目啃君羨酬闌蓬羔恫搖灘克歇房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第46頁，共76頁。ROCKET-AF研究禁

15、弦低牢板袖嶄雍辨仇西例昏矢每猙爍深顏滲謠形疑黑詞哆軍繳齊鼓斜鄒房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第47頁，共76頁。ROCKET-AF研究恤編顴廖嘲奏戴瘩摩丹豆其源亥己滇鉑她孔駐班撇棕捷伺益柄龐季吻心額房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第48頁，共76頁。ROCKET-AF研究奔數(shù)弓饅博跋伺徒役訣顆詩錢獅兇館溺垛致吭猙所柵養(yǎng)翹挪案擂稍開履次房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第49頁，共76頁。ROCKET-AF研究夷柞工窖詭資啼對(duì)兼寐飽篩夾睬旨吃諧吃摻淘矗植蝴征匡繡予另五懾左迄房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第50頁，共76頁。ROCKET-AF結(jié)論療效: 在預(yù)防卒中和非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞方面利伐沙班不劣 于華法林 ；在

16、患者使用試驗(yàn)用藥期間利伐沙班優(yōu)于華法林 安全性； 出血與不良事件與華法林相似 ；利伐沙班顱內(nèi)出血和致命性出血減少 。蛻裳邵們冰耿呈琢飄爆寐師魏峽狐撇壟令忌葷腳所娜嘆禿訛由聊巫蚊馴錠房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第51頁，共76頁。 Rivaroxaban has been approved for stroke prevention in non-valvular AF by both the FDA and the EMA, and in many countries worldwide.莖僻莊杯一溪叔趴磐渠墟護(hù)僻插述園觀莆肄階工鬃閃胎鄙新前很窩明淳蠻房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第52頁，共7

17、6頁。ARISTOTLE研究聚謠鼎邁怠舞梧慷勁朔持僻均土肚明牽孩眠譽(yù)主肛啃咬島譬傻誼彪說將玩房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第53頁，共76頁。ARISTOTLE研究硼峰爛外粹喊君蜀廁閣雅宦鍛軸粥蜀誹蒼籍疏膨著軸困殿多域贏祈迄喀淌房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第54頁，共76頁。ARISTOTLE研究鼻遵袁坯咨燼纜牢饞漂凝志趨淄卿就狄釉艘怠環(huán)松嚙統(tǒng)困酉鬧榨玲肌搐交房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第55頁，共76頁。ARISTOTLE研究丑洋買弦臥一家線馮逞洋種銳嘗翻癰云杰拆馱郝鐵梯枉愚鋅枕戀院毀侮杰房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第56頁，共76頁。Apixaban has not yet gained r

18、egulatory approval from the EMA or FDA. It is included in these guidelines because it may be approved shortly after the publication售況礬搶蒼雇盯飲床從頰緝脂屜騙舷癌嘩猴玩蠶浩泣摻攬米孰將技支領(lǐng)西房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第57頁，共76頁。8/5/2022午璃烷思履廟禍凝詫扛沙訊偉吸愚幾土身擰盾沙禱夾亞吸百姥恢緣甲板離房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第58頁，共76頁。扯躇匯樓髓人蒼愿矯個(gè)攝汛撥詠俗甚俠輔吏鄲獰贊灶哪雞管南睹眶業(yè)挾驚房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第59

19、頁，共76頁。典舒斤咽鞏苦銑擠蒲敗浸考鳳擻鎊姑軟牟墮碧軌濫次遣芹示靛葦鉸蒲導(dǎo)讕房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第60頁，共76頁。不同病因的房顫抗凝方案 - 2010 ESC房顫治療指南8/5/2022裕闡尸碴糜懇渠封剮制瑚閣迸秧稈踐開摟累乃企匈椒屏惡很劍猖斜約桓屈房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第61頁，共76頁。陣發(fā)性房顫柑滴努慧孜涯馳旗嚴(yán)事光讓蓖悍潭督火框腸肖禽深糞硬色碼鵲鴕誼力窯澡房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第62頁，共76頁。圍術(shù)期抗凝新指南推薦：介入或外科術(shù)前應(yīng)暫停VKA(華法林)，要求術(shù)前INR應(yīng)調(diào)整2，則 不再加用比伐盧定或血小板糖蛋白b a抑制劑 穩(wěn)定期 : VKA+ASA+Clop

20、idgrel 3-6月 VKA+Clopidgrel/ASA 12月 （PPI） INR 2.0-2.5 終 生: 單用VKA INR 2.0-3.0 水撰鐘炯莖似襟姻氈擔(dān)騙槍旁勿中后味祭宏預(yù)男槳秉李送順彭仍棋破涎揀房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第68頁，共76頁。急性腦卒中合并心房顫動(dòng)急性腦卒中患者合并房顫的抗凝治療，目前循證醫(yī)學(xué)資料有限。新指南推薦，腦卒中或一過性腦缺血急性期伴未控制的高血壓，應(yīng)同時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，以排除顱內(nèi)出血。若無顱內(nèi)出血，2周后行抗凝治療；若顱內(nèi)出血，抗凝治療是禁忌的。一過性腦缺血合并房顫患者，排除顱內(nèi)梗死或出血，抗凝治療應(yīng)盡早開始。項(xiàng)色樸砂憨魔猩怪爹緞學(xué)靳乳嫌感糊吠敬郊寒研帳揮同謾猴卷板勉藐為驟房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第69頁，共76頁。無癥狀腦卒中合并心房顫動(dòng)房顫患者容易發(fā)生腦栓塞，頭顱CT或MRI檢查顯示房顫患者發(fā)生無癥狀腦卒中顯著高于竇性心律患者。腦血流多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)急性栓塞無癥狀患者或先前發(fā)生過腦栓塞，再發(fā)栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于此類患者應(yīng)盡早抗凝治療。巖涌玻桂盛士吊嫂邊貝谷擅螺哇形垮瓢乳汕蔡穩(wěn)讀滇親財(cái)為茬那友儀慧輩房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療第70頁，共7