川崎病診治詳解課件

1、 川 崎 病 Kawasaki disease，KD兒科二病區(qū) 第1頁，共45頁。概述川崎病(Kawasaki disease，KD)于1967年由日本川崎富作首先報告，曾稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS) 。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80在5歲以下。第2頁，共45頁。川崎教授第3頁，共45頁。病因 病因不明。流行病學(xué)資料提示立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體等的感染為其誘因，但均未能證實。 第4頁，共45頁。發(fā)病機理 本病的發(fā)病機理尚不清楚。推測感染原的特殊成分，如超抗原

2、(熱休克蛋白65等)，通過與T細胞抗原受體(TCR)V片段結(jié)合，直接激活CD30+ T細胞和使CD40配體過度表達，導(dǎo)致B淋巴細胞多克隆活化，產(chǎn)生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和細胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-)，引起免疫損傷?？怪行粤＜毎麧{抗體(ANCA)、抗內(nèi)皮細胞抗體和細胞因子損傷血管內(nèi)皮細胞，使其表達的細胞間粘附分子-1(ICAM-1)和內(nèi)皮細胞性白細胞粘附分子-1(ELAM-1)等粘附分子，導(dǎo)致血管壁進一步損傷。 第5頁，共45頁。病理 本病病理變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動脈；病理過程可分為四期： I期 約19天，小動脈周圍炎，冠狀動脈主要分支

3、血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥細胞浸潤。期 約1225天，冠狀動脈主要分支全層血管炎。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤。 期 約2831天，動脈炎逐漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動脈部分或完全阻塞。 期 數(shù)月數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成。 第6頁，共45頁。臨床主要表現(xiàn) （非常5+1）發(fā)熱 39400C，持續(xù)714天或更長，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。球結(jié)合膜充血 于起病34天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。唇及口腔表現(xiàn) 嘴唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。手足癥狀 急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑

4、；恢復(fù)期指、趾端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮。皮膚表現(xiàn) 多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第一周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。頸淋巴結(jié)腫大 單側(cè)或雙側(cè)，堅硬有觸痛，但表面不紅，無化膿。病初出現(xiàn)，熱退時消散。第7頁，共45頁。雙眼非化膿性結(jié)膜炎及嘴唇充血第8頁，共45頁。兩側(cè)性結(jié)膜炎，結(jié)膜充血、發(fā)紅，通常無分泌物。第9頁，共45頁。嘴唇充血干裂第10頁，共45頁。第11頁，共45頁。第12頁，共45頁。第13頁，共45頁。草莓舌第14頁，共45頁。手足硬性水腫第15頁，共45頁。皮 疹第16頁，共45頁。腳趾及腳底膜狀脫皮第17頁，共45頁?；謴?fù)期指尖膜狀脫皮第18頁，共45頁。肛周發(fā)紅、脫皮第19頁，

5、共45頁。心臟表現(xiàn) 于疾病16周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。冠狀動脈損害多發(fā)生于病程24周，但也見于疾病恢復(fù)期。發(fā)生冠狀動脈瘤或狹窄者，可無臨床表現(xiàn)。心肌梗塞和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。 第20頁，共45頁。其他表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎無菌性腦膜炎消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎 第21頁，共45頁。KD 的高危因素ESR100mm/L、CRP10倍增高 年齡1歲、男孩、發(fā)熱14d 貧血、 WBC 3010 9 /L第22頁，共45頁。輔助檢查 血液檢查 血WBC，伴核左移。Hb輕度血小板早期正常，第23周ESR、CRP、血漿纖維蛋白

6、原和血漿粘度 血清轉(zhuǎn)氨酶可心肌酶 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物 總補體和C3正?；?第23頁，共45頁。心電圖 早期示非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。 第24頁，共45頁。超聲心動圖 急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣返流；冠狀動脈擴張(直徑3mm，4mm為輕度；47mm為中度 ); 冠狀動脈瘤 (直徑8mm ); 冠狀動脈狹窄。 第25頁，共45頁。冠狀動脈造影 超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導(dǎo)治療。

7、第26頁，共45頁。 川崎病的診斷標準 發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。凰闹兓杭毙云谡契偶t斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮多形性紅斑眼結(jié)合膜充血，非化膿性唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，草莓舌頸淋巴結(jié)腫大 注：如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。第27頁，共45頁。鑒別診斷 滲出性多形紅斑幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型敗血癥猩紅熱 第28頁，共45頁。麻 疹潛伏十天發(fā)燒起 咳嗽流淚流鼻涕病后三天口腔檢 粘膜柯氏斑點顯高熱四天疹出現(xiàn) 耳后額面離心延初散后融疹分布 糠狀脫屑色素著第29頁，共45頁。猩 紅 熱發(fā)熱皮疹

8、咽峽炎 三大表現(xiàn)是特點熱后次日皮疹顯 猩紅細疹彌漫見兩頰潮紅環(huán)口白 扁桃紅腫草莓舌帕氏線見皺折處 大片脫皮診斷助第30頁，共45頁。不完全性（不典型）川崎病定義：不具備川崎病診斷條件者，可見于以下兩種情況：1.診斷標準6項只符合4項或3項以下，但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者，（多見于8歲的年長兒），屬重癥。2.診斷標準中只有4項符合，但超聲心動圖可見冠狀動脈壁厚度增強，應(yīng)除外其它感染性疾病。第31頁，共45頁。不完全性川崎病占20%-30%多發(fā)生于嬰兒，冠狀動脈病變的發(fā)生率比完全（KD）患兒高約85%，早期易誤診，因此必須倍加警惕。診斷不完全（KD）強調(diào)超聲檢查心血管病變

9、，而不強調(diào)發(fā)熱一定5天。第32頁，共45頁。臨床表現(xiàn)：同樣具有典型川崎病的臨床表現(xiàn)，不完全川崎病中六大主要臨床癥狀，發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，頸部淋巴結(jié)腫脹少見。肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對診斷具有特征性意義。第33頁，共45頁。治 療 阿司匹林 每日3050mgkg，分23次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至每日35mgkg，維持68周。如有冠狀動脈病變時，應(yīng)延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復(fù)正常。 第34頁，共45頁。靜脈注射丙種球蛋白(IVIG) 劑量為l2gkg( lgkg 2天，2gkg1天 )于812h左右靜脈緩慢輸入；宜于發(fā)病早期(10天以內(nèi))應(yīng)用，可迅速退熱及預(yù)

10、防冠狀動脈病變的發(fā)生。約l2的病例無效。第35頁，共45頁。糖皮質(zhì)激素 因其可促進血栓形成，易致冠狀動脈瘤發(fā)生和影響冠脈病變修復(fù)，故不宜單獨應(yīng)用或主張禁用。IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，且應(yīng)與阿司匹林和雙嘧達莫(潘生丁)合并使用。劑量為強的松每日2mgkg，用藥24周；或先使用甲基強的松龍沖擊治療。第36頁，共45頁。其他治療 抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用雙嘧達莫(潘生丁)每日35mgkg。對癥治療 根據(jù)病情給予對癥及支持療法，如補液、護肝、控制心衰、糾正心律失常等，有心肌梗死時應(yīng)及時進行溶栓治療。心臟手術(shù) 嚴重冠狀動脈病變者需進行冠狀動脈搭橋術(shù)。 第37頁，共45頁。預(yù) 后

11、 川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)僅見于l2的患兒。無冠狀動脈病變患兒于出院后1、3、6月及12年進行一次隨訪(包括體檢、心電圖和超聲心動圖等)。未經(jīng)有效治療的患兒，1525發(fā)生冠狀動脈瘤，更應(yīng)長期密切隨訪。冠狀動脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大的動脈瘤常不易完全消失。 第38頁，共45頁。典型病例分析（一）徐王子，男，3歲。主因“發(fā)熱4天，咳嗽、嘔吐、精神差1天”入院。4天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3，口服藥物治療，1天前出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、精神差，無頭痛、腹瀉、易驚、抽搐等不適。第39頁，共45頁。查體神志清，精神差。面部、軀干部、四肢散

12、在紅色斑丘疹，不伴瘙癢。左頸部可觸及數(shù)個花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度可，觸痛明顯。唇部水腫,未見草莓舌。左側(cè)頰粘膜可見白色乳凝狀附著物，不易拭去。第40頁，共45頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC6.62 109/L ， N56.3% , L37.0% Hb 135g/L PLT208109/L。第41頁，共45頁。起病第5日，患兒反復(fù)發(fā)熱，T最高39.0，咳嗽輕微，查體：球結(jié)膜充血，口唇干燥、水腫，舌乳頭突起、充血，草莓舌。輔助檢查：CRP：43mg/L，PCT：9.8ng/mL，ALT：356U/L，AST：103U/L，總膽紅素：93.5umol/L，直膽：78.2umol/L，ESR：31mm/h，血常規(guī)：WBC7.0 109/L，N80.8% , L12.9%，Hb 115g/L PLT241109/L。丙球應(yīng)用。第42頁，共45頁。起病第6日，患兒體溫最高38.5，皮疹消退，口唇皸裂，舌乳頭突起、充血減輕。舌尖出現(xiàn)皰疹。肛周脫皮。胸片:雙肺紋理增粗、模糊。繼續(xù)丙球應(yīng)用。第43頁，共45頁。起病第7、8日，體溫正常。起病第9日，體溫38.2，咳嗽加重，肺部有喘鳴音、痰鳴音、濕啰音，手足脫皮，肛周脫皮。血常規(guī)：6.07 109/L，N41.9% , L45.8%，Hb