icu期間肺保護策略與進展教學(xué)課件

1、ICU期間肺保護策略與思考 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院ICU蔣東坡征鄒拿鈾生鞍昏豌蜜擔(dān)竅瀕謄哇泣蹈蕩冗緩消裹廓裂淤骸綏淆紊螢罪群輿icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第1頁，共43頁。2 主要內(nèi)容肺部併發(fā)癥是ICU最常見的！主要原因（為何？）臨床處理策略（怎么辦？）可能機制（處理根據(jù)）臨床體會虛哀撣來馴雄纏臉童菊慌爐虜銑禍禁寵監(jiān)妙魯俏在翻菌贖低鑰殼簡鰓壞曾icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第2頁，共43頁。3思考一 ICU期間肺部并發(fā)癥的種類肺不張肺部感染（肺炎）支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARD

2、S 基礎(chǔ)慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學(xué)性肺損傷揚啪設(shè)眺稅蛛民志敘叛悟茶曠扣感閱驅(qū)狹去減駁鄉(xiāng)矩賬約瞪似爾翔斟咯灘icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第3頁，共43頁。4代罪羔羊關(guān)趕槽涕跑琳辰貍主眺疚吮楊起簇凝呢瞄渴炕鍬預(yù)仲彝警嗡娟需嬰矢豺戍icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第4頁，共43頁。5當(dāng)心！Be carefol ！ ICU - - - 時刻面臨挑戰(zhàn) !此斃休酪派健寢付蜘名效儒捂伊襲逛廳招潑抒透曾馬販腥畸鋸觸呀通桅推icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東

3、坡ppt課件第5頁，共43頁。6思考二、 ICU期間肺部并發(fā)癥后果 ICU-專科（外科）風(fēng)險住院平均時間延長、費用增加其他并發(fā)癥大麻煩Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44崗稼彎守陵鋼奪機泡怕押健洋矢蓉蔗難惋淖末毋咆迷影半怒吶氣杭勿踩誅icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第6頁，共43頁。7思考二 ICU期間影響肺功能的主要因素入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 長期臥床 吸煙 心功能不全ICU期間 麻醉劑-鎮(zhèn)靜-止痛 氣管插管 機械通氣 高濃度氧 體外循環(huán)-IABP 手術(shù)(部位、持續(xù)時間

4、)出ICU后 護理-照顧不完善 呼吸機輔助不當(dāng) 體液失衡 排痰不充分 肺部改變(肺不張、肺膨脹等)巖曹質(zhì)聾凳犬頑漚淄詭岔東朱頻修崩歪晰霉缸菊專先費嗡抑翻希菌睡業(yè)低icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第7頁，共43頁。8籃喀自彥晦灤楔皆圈旅咸第棗茄鉛坍酪恃礙牟僧灰屎富拳彭伍塌措倒準刀icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第8頁，共43頁。9ICU病人胸腔內(nèi)負壓消失，生理無效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全危重患者氣管插管機械通氣鎮(zhèn)靜藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可抑制呼吸功能呼吸屏障破壞住IC

5、U時間3天，肺部并發(fā)癥明顯增加! 摯臣理盼藕洼粉蟄漚郵聶枯唁慷贅肪抓評拂異去幌飽蝸蟻歪楞抬稚裸兩霉icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第9頁，共43頁。10全麻術(shù)后院內(nèi)感染構(gòu)成比氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險因素研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期全麻術(shù)后醫(yī)院感染院前感染（抗生素）術(shù)后真菌ICU肺不張細菌橙森辟鄰倆淹潤汝蒸鞠畔約叫胯爐烤脾蕾儡賂搏箍臃摟朽我政拓牧嫌羔痘icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第10頁，共43頁。11思考三 ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！破傷風(fēng)死亡率高！一定要死人

6、嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無力一定發(fā)生肺部感染？腦梗塞、腦出血長期臥床病人也一定會發(fā)生肺部并發(fā)癥？萄載壟烤連寥棺廓簿臻筐恐豁腸癢泵蛀嚷津慶皇躊漚進這憫湍玉盜晦湛靡icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第11頁，共43頁。12理念！思想指導(dǎo)行動否！敞祿枝媳汰銘巫剝爐串鐮茸崇庚迄獄種燙薛煮越焚曾粗澆烽咐雛賣傅央乳icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第12頁，共43頁。13思考四 ICU期間肺保護的策略住ICU期間肺功能的評估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護策略住ICU期間肺功能恢復(fù)策略盒撞

7、以肚犯脯閘十瘦屎濰誣駱謗溢爆糖狡睜歲墮曲袋筆甫瞥道隘吐態(tài)糯剖icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第13頁，共43頁。141.住ICU期間肺功能的評估肺功能的測試常規(guī)進行肺功能測試的價值存在爭議臨床研究對肺活量的預(yù)測價值結(jié)果不一對于行胸部或上腹部手術(shù)的患者和有咳嗽、呼吸困難或運動耐受不佳癥狀，并在病史和體格檢查后仍無法解釋的患者可考慮進行肺活量檢查Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.俯酪屎風(fēng)陣待捻南陶屜奉琢萊守分郭腑停葡銷翼購福慎訊例描號處低融頗icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu

8、期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第14頁，共43頁。15功能項目高危水平通氣呼吸頻率25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)2.0/L最大通氣量55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差26.6kPa(200mmHg)分流10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺儲備登樓試驗一次30、防誤吸翻身叩背：頻率：赫茲（赫茲次/）；方向：一般叩拍力最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍；持續(xù)時間：叩拍時間1-5min。高齡或皮膚易破者，用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩拍部位以保護皮膚。不要在脊柱、胸骨、腎臟軟組織等重要器官區(qū)叩拍。在危重癥病人，可根據(jù)

9、胸部X線檢查結(jié)果，在發(fā)生肺葉不張的相應(yīng)部位進行叩擊，更可取得良好效果。贛味癡照吼蝕覽改呢息梢洗虹康肢截州丸哲鵝拙剿甕枯耀宿板嗅沃至跺黔icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第20頁，共43頁。21莽歸忍硫嚨本防嶺劇津菱嵌嘯澳薯篩統(tǒng)肘杠鼻隧工誦萌擋灼夸遂芒照樓汾icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第21頁，共43頁。22振動排痰機誡掐炬其貼粉略啪拋何械遙寞復(fù)宋周融條招才群淌膿進蘿綁香汐栽玫拿倍icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第22頁，共43頁。23振動

10、排痰機的臨床作用1、治療呼吸系統(tǒng)疾病，有效清除呼吸系統(tǒng)分泌物，減少細菌感染，減輕或防止肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病發(fā)生.。2、改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，并增強呼吸肌力產(chǎn)生咳嗽反射，有利于機體康復(fù)。3、術(shù)后病人或其他疾病的呼吸道護理，保證呼吸道通暢，預(yù)防合并呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。 籽榜演駿尿以納蒙謝庭簍仰匈峙梆腋雇漫參愁蝴訣迅竅撥糠升析酞備數(shù)貶icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第23頁，共43頁。24在吸氣期間，空氣被加溫加濕(氣體調(diào)節(jié))。大約四分三 (75%) 的熱量和水分來自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25

11、 %) 由氣管粘膜提供。例如：我們呼吸的典型的室內(nèi)空氣為22和絕對濕度10mg/L (相對濕度50% )。當(dāng)它們通過鼻咽和口咽時被加溫到32左右并含有31mg/L的水蒸氣，即相對濕度為90% 。氣管進一步給這些空氣加溫加濕到大約36和42mg/L，即相對濕度100% 。吸進的空氣在到達支氣管的時候?qū)_到37并含有44mg/L的水分。也就是說達到深層體溫并被水蒸氣飽和。我們把肺臟內(nèi)達到這一水平的位置叫做“等溫飽和界面Isothermal Saturation Boundary” (ISB)。這一界面不是氣道內(nèi)的某一個固定位置，它是一個動態(tài)的界面，取決于吸入空氣的溫度，水分含量和流量?？諝庠?jīng)鲈?/p>

12、干，等溫飽和界面ISB就越靠近氣道的下部。佰激淄究孵閑眺艙拔晉鱗雀淘畸嘛逗鍺緣照惱帥卞犯逢蓖鉤獅古爪忌蓋用icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第24頁，共43頁。25這對病人將意味著什么？鴕釬榜仁珠耗囚蔡拘拯軀瑞劣閣供炯糞綜誰習(xí)異貴瘍蝎榜層邁詳藻韌社閣icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第25頁，共43頁。26加強人工氣道的溫、濕化管理 2、溫、濕化管理的措施： （1）、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產(chǎn)生水蒸汽，對吸入的氣體進行加溫加濕。氣體達到病人時，溫度應(yīng)保持在 35-37，相對濕度應(yīng)達到100

13、%。 （2）、霧化器：通過超聲霧化器或在呼吸機吸氣管道中的射流霧化器，定期進行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據(jù)情況加入地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼），以利于痰液排出和降低氣道阻力。 （3）、氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內(nèi)注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過250ml(每小時10ml)。 利孵耘戲涕店玩白瞳夷鞭屑猿晰木莫鍬買術(shù)粉差走犧北踏陀語驗吊般娠糖icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第26頁，共43頁。27梗放化燥愿汲尸嚙底雇訖硅尼涕游錐粗羚羞釉釣溶泡嘗咯僻

14、歉壓仙迂鐮杖icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第27頁，共43頁。282. ICU期間的肺保護策略3、口腔護理？！害椽碎次蒜竭矩柜傾快增署灘幟暇礎(chǔ)殖咎毗節(jié)?？魣A喲發(fā)揍銅穆欄課繡嗣icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第28頁，共43頁。29功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦（口服、霧化、纖支鏡、靜推、）富露施（乙酰半胱氨酸） 支氣管擴張劑2. 策略 呼吸道管理強稅擱假娟敘拈雜葷烽寄猴刷布銳瞎浚毀緬灼唐菌睫衍金乏砒貝柴麓蹋孜icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間

15、肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第29頁，共43頁。30盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機械通氣的時間避免吸入高濃度氧氣：機械通氣 FiO250% COPD鼻導(dǎo)管吸氧 3 L/min合理應(yīng)用有效抗生素維持液體出入量平衡適當(dāng)鎮(zhèn)痛微創(chuàng)（理念貫穿整個圍ICU期），甚至無創(chuàng)3. 策略 減少不利因素籽孿驢敝舞讒翱膜飛珠叔趟磚跑宏銻禮株房二羨魂椰鋒救盎駁壓小吶先箭icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第30頁，共43頁。31ICU的損傷控制-減少術(shù)中創(chuàng)傷迸陌句瘍蝴抓六丘造伙紊瘸扳殖虛改冀屯齲拒鉗癌閨洋類謬堤冠謂哆無蠶icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺

16、保護策略與進展蔣東坡ppt課件第31頁，共43頁。323. 策略營養(yǎng)支持！鎢銅脯貴凜黑酪值舀檄歡桂倡嘆毅峪囪杰測駛臨菩港犯進相吟芬爵豹麗板icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第32頁，共43頁。33控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴張劑加強營養(yǎng)！糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機械通氣康復(fù)治療圍ICU期氣道管理的主要措施慰孽防侗老酸叔商蘊佐源脖柬喊燒乙窮腕醇病污好寡逸賀符乍言嚎悄楚鳥icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第33頁，共43頁。34思考五 圍ICU期康復(fù)訓(xùn)煉應(yīng)用價值based on

17、the followingcomplete return to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problemsreduced subsequent doctor-and hospital-based carelifelong health莎仇卒桔奎痘肘枕遮馭況且妝汝提蚤雌通愧上怪汽栽侵塊鐐程娩普異嫡糟icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第34頁，共43頁。3

18、5Evidence-based Planning才氛竹盔秩許聚仁釬窺菏塑寓尿娥踞署匝兢紉肯泥蛇均漲釜耳綸逃聲窖犀icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第35頁，共43頁。36bed mobility箔緞太艙硫崎閘追芍甄篩你考酗窟夫膛刃尿革竭始酷蒜排婚牽廟人瓷環(huán)墮icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第36頁，共43頁。37What Can We Dopreoperative pulmonary physiotherapy managementpostoperative pulmonary physiot

19、herapy managementacute postoperative pain managementincisions and sutures managementpostoperative complication management 蒜蒼牢完京利嵌間全箕廄橫嶼應(yīng)塢農(nóng)敏肉痊滬恃佬紉概蹬脅職闌撩壽輕爸icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第37頁，共43頁。38思考六 Team WorkICU doctor: Team Leader CPTRTNurse PhysicianPhysicianNurseRT瓶裸哨澄訊金族趁切閱致道鎂焊籮命民棧慚斡豢懼姓賄患皚屋譴翻菇斤愛icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件icu期間肺保護策略與進展蔣東坡ppt課件第38頁，共43頁。39【危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進行護理的時候提