2020年支氣管哮喘防治指南解讀教學課件

1、 2020年最新支氣管哮喘防治指南解讀PPT課件第1頁，共54頁。哮喘的定義 (GINA2011)由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 第2頁，共54頁。哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：是一種慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)

2、作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。第3頁，共54頁。氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素第4頁，共54頁。氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞組胺 過敏原CD4T淋巴細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋

3、放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,第5頁，共54頁。氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間其它炎性細胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑 早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時間第6頁，共54頁。哮喘診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼

4、氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12%以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.第7頁，共54頁。哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic p

5、ersistent）：每周均有臨床緩解期（clinical remission）：臨床控制并維持3個月以上。第8頁，共54頁。哮喘的分級病情嚴重程度的分級控制水平的分級急性發(fā)作時嚴重程度的分級哮喘的分級第9頁，共54頁。哮喘嚴重程度的分級 分 級臨 床 特 點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計值或PEF30%Global Initiative for Asthm

6、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 第10頁，共54頁。A. 臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項活動受限無任何1次夜間癥狀/ 夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，25 mmHg

7、無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低第12頁，共54頁。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮

8、、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標即可支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.第13頁，共54頁。哮喘的鑒別診斷哮喘COPD支氣管擴張支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽腫性血管炎上氣道阻塞病變心臟病變第14頁，共54頁。哮喘治療藥物治療并達到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸入性2受體激動劑 （LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服2受體激動劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)

9、反應(yīng)藥物速效吸入性2受體激動劑 （SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物緩解藥物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第15頁，共54頁。吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g) 中等劑量(g) 高劑量(g) 丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 4008

10、00 8001200 治療并達到哮喘控制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第16頁，共54頁。治療方案的確定和選擇藥物的療效藥物的安全性患者狀況：經(jīng)濟收入、文化水平、依從性等當?shù)氐尼t(yī)療資源第17頁，共54頁。治療分級降級升級第1級第2級第3級第4級第5級控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達到控制升級治療直至達到控制按照急性發(fā)作進行治療治療措施降低增加Global Initiative for A

11、sthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達到哮喘控制第18頁，共54頁。 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑 按需使用速效2激動劑 治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global I

12、nitiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.輕度哮喘選擇第2級治療方案第19頁，共54頁。 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑 按需使用速效2激動劑 治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級I

13、CS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案第20頁，共54頁。支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.第21頁，共54頁。 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量I

14、CS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑 按需使用速效2激動劑 治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達到哮喘控制第22頁，共54頁。 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑

15、量ICS+長效2激動劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑 按需使用速效2激動劑 治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級治療并達到哮喘控制第23頁，共54頁。監(jiān)測并維持哮喘控制達到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測哮喘控制水平確定最低級別/劑量的治療方案由醫(yī)護專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測哮喘控制水平第24頁，共54頁。A. 臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項活動受限無任何1次夜間癥狀/ 夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療2次/

16、 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常 80%預(yù)計值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B. 未來風險的評估（急性發(fā)作的風險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物第25頁，共54頁。ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）評分量表掌握哮喘控制程度 第26頁，共54頁。每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監(jiān)測（建議時間）首診后13月；隨后每3月1次；急性加重后24周內(nèi)復(fù)診每天早晚

17、各一次ACT評分4周1次監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效第27頁，共54頁。ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生哮喘急性加重的風險ACT 評分OR值(與 ACT 評分20相比)95% CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009若ACT評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風險是ACT評分為20的1.6倍第28頁，共54頁。何時開始降級治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3

18、4個月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長只有當達到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮降級治療監(jiān)測并維持哮喘控制第29頁，共54頁。哮喘達到控制后降級治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個月，劑量可減少50%（B級證據(jù)）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次（A級證據(jù)）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級證據(jù)）若仍能維持哮喘控制，則進一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級證據(jù)）也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次監(jiān)測并維

19、持哮喘控制第30頁，共54頁。未能控制哮喘時升級治療原則上，如果使用原分級治療方案不能夠達到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級直至達到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時間和充分發(fā)揮療效的時間（分別為714天和34個月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后13個月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時間是24周后，以了解治療效果，酌情升級在長期治療過程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時間超過2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時排除其他疾病的診斷監(jiān)測并維持哮喘控制第31頁，共54頁。監(jiān)測哮喘控制的方法ACT： 1/4周

20、PEF測定： 2/日哮喘日記： 自我檢測監(jiān)測并維持哮喘控制第32頁，共54頁?；颊唠S訪時間的建議通常情況下患者在初診后2 4周回訪以后每1 3個月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時應(yīng)及時就診哮喘急性發(fā)作后2 4周進行回訪監(jiān)測并維持哮喘控制第33頁，共54頁。哮喘急性發(fā)作的治療目標和原則目標盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準備第34頁，共54頁。以往發(fā)生過瀕死性哮喘發(fā)作需要氣管插管和機械通氣者在過去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入性

21、糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入性2受體激動劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第35頁，共54頁。哮喘急性發(fā)作時的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣分析）初始治療吸入短效2受體激動劑，通常采用霧化途徑

22、，每20分鐘吸入1個劑量，共1小時吸氧，使血氧飽和度90%（兒童95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后評估病情必要時再次體檢并監(jiān)測PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計值或個人最佳值的60%80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療13小時嚴重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF70%預(yù)計值沒有呼吸窘迫血氧飽和度90%（兒童95%）12小時內(nèi)療效不完全病史：高危患者體檢：輕至中度體征PEF70%預(yù)計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改善1小時

23、內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴重，嗜睡、意識模糊PEF45 mmHgPaO2預(yù)計值或個人最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療氧療吸入2受體激動劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護病房聯(lián)合吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時進行氣管插管和機械通氣家庭治療繼續(xù)吸入2受體激動劑必要時可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動計劃密切進行醫(yī)學隨訪定期評估病情改善療效差（如上）入住重癥監(jiān)護病房612小時內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護病房第37頁，共54頁。全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘

24、急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍3050 mg/d 口服或等效的其他激素重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射甲基潑尼松龍80160 mg/d，或氫化可的松4001000 mg/d療程57天地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強，一般不推薦使用第38頁，共54頁。 重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或經(jīng)呼吸機進氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入沙丁胺醇 2 mg/異丙托溴胺 0.5 mg霧化溶液吸入氨茶堿/多索茶堿負荷劑量：46 mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min維持劑量：以0.60.8 mg

25、/kg/h的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：615 mg/L糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉早期、足量、 靜脈、短程第39頁，共54頁。重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用治療并發(fā)癥第40頁，共54頁。哮喘的治療目標是達到并維持哮喘控制、減少未來風險，大多數(shù)患者通過藥物治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標根據(jù)患者的哮喘控制水平在一個連續(xù)的治療周期內(nèi)調(diào)整治療。如哮喘未控制，則升級治療；當控制維持至少3個月，可考慮降級治療對于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級開始，如果癥狀嚴重，則從第3級開始。第2到第5級，有多種控制藥物可使用在每一治療級別，應(yīng)按需給予緩解藥物以迅速緩解癥狀，同時控制環(huán)境因素長期治療、持續(xù)監(jiān)測是維持哮喘控制以及明確最低治療級別或劑量、降低費用和提高安全性的關(guān)鍵第41頁，共54頁。哮喘的教育與管理第42頁，共54頁。哮喘的管理目標第43頁，共54頁。達到并維持哮喘控制維持正常的活動水平，包括運動盡可能將肺功能維持在接近正常的水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免發(fā)生