股骨頸轉(zhuǎn)子間骨折教學(xué)課件

1、髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨下肢骨的構(gòu)成1下肢功能：負(fù)重，行走條件：良好穩(wěn)定性雙下肢等長(zhǎng)下肢骨折治療問(wèn)題 ： 成角畸形（影響承重）肢體短縮（跛行）要求良好的對(duì)位對(duì)線2 1. 股骨頸骨折3教學(xué)目的掌握：股骨頸骨折的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法及固定方法。熟悉：股骨頸解剖特點(diǎn)了解：股骨頸骨折的藥物治療4部位：股骨頸位于股骨頭與粗隆間線之間， 松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界發(fā)病率：占全身骨折6%-10%發(fā)病人群：多見(jiàn)60歲以上老人，女略多于男 近年發(fā)病率有所上升第一節(jié) 股骨頸骨折解剖特點(diǎn)5頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110140 前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：121

2、56股骨頭血供的三個(gè)途徑關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈 （營(yíng)養(yǎng)頸、大部分頭）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈 （從基底部）圓韌帶動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)頭下小部分）7【股骨頭的血供】 (一)圓韌帶動(dòng)脈 發(fā)自閉孔動(dòng)脈的髓臼枝，只供應(yīng)股骨頭凹窩附近的小區(qū)域血運(yùn)，大部分不深入股骨頭。 (二）股骨于滋養(yǎng)動(dòng)脈 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈在股骨干髓腔內(nèi)行走，對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)很少。 (三支持帶動(dòng)脈(關(guān)節(jié)類枝) 由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈組成的動(dòng)脈環(huán)，是股骨頭頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源。8 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈來(lái)自股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈，在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分成三組血管進(jìn)入股骨頭，即下骺端動(dòng)脈、后頸升動(dòng)脈及上干骺端動(dòng)脈，上干骺端動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭和股骨頸的大部分血運(yùn)。9旋股外側(cè)

3、動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈，在髂腰肌前面，發(fā)出前頸升動(dòng)脈至股骨頸。由此可見(jiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要因素 10【損傷機(jī)制】 凡是剪切力能夠集中到股骨頸部并超過(guò)其所能承受的強(qiáng)度時(shí)，均可引起股骨頸骨折。以外旋傷力引起最為常見(jiàn)。老人骨質(zhì)疏松、骨小梁脆弱，平地滑倒或絆倒即可引起骨折，因暴力大小程度的不同而產(chǎn)生不同的移位。青壯年的股骨頸骨折，往往是高能量損傷所引起。如車禍或高處墜落等，骨折移位明顯，血運(yùn)損傷重。11【類型】 (一)按骨折部位分型 1、頭下型 骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處、股骨頭完全游離，股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，骨折愈合困難，易發(fā)生股骨頭壞死 12 2.頭頸型 骨折

4、線的一部分在股骨頭下，另一部分經(jīng)過(guò)股骨頸，最常見(jiàn)的是骨折面的外上部通過(guò)股骨頭下.而內(nèi)下方帶有部分股骨頸。有時(shí)如鳥嘴狀，這類骨折由于剪力大，骨折不穩(wěn)定。遠(yuǎn)折端易向上移位 13 3。頸中型 骨折線通過(guò)股骨頸中段，供應(yīng)股骨頭的動(dòng)脈經(jīng)關(guān)節(jié)面的滑膜進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)存在，因此骨折有可能愈合。144、基底型 骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間，由于骨折兩斷的血液循環(huán)良好，骨折容易愈合 15病因病機(jī)按發(fā)生部位分：頭下型骨折頸中型骨折基底部骨折血供破壞大，骨折難愈合，預(yù)后差血供破壞少，骨折易愈合，預(yù)后好16(二)按骨折線的方向分型1;股骨頸外展型骨折 兩骨折端之間呈外展關(guān)系，骨折遠(yuǎn)端 的外端上部分嵌插

5、入股骨頭內(nèi)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)錯(cuò)位。頸干角加大，骨折線的Pauwel角小于30，或Linton角小于30。骨折斷端剪力小，骨折比較穩(wěn)定，同時(shí)由于髖周圍肌肉張力和收縮力能使骨折斷端維持一定的壓力，有利于骨折愈合 172.股骨頸內(nèi)收型 骨折兩骨折端完全移位，股骨頭處于外展位，遠(yuǎn)折端向上移位。骨折線的 Pauwel角大于50或骨折線的Linton角大于50，骨折斷端剪力大，骨折不穩(wěn)定，遠(yuǎn)折端因肌肉牽引而上移，又因下肢重量而外旋，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較大，骨折愈合率低且易出現(xiàn)股骨頭壞死18 按骨折線走向外展型內(nèi)收型移位少，骨折穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩(wěn)定，血運(yùn)破壞大，愈合率低19(三)按骨折移位程

6、度分型Ganden對(duì)股骨頸骨折的發(fā)展分成4個(gè)階段，并認(rèn)為股骨頸骨折線的方向始終是恒定不變。 1。I型股骨頸下方骨皮質(zhì)未完全斷裂，骨小梁彎曲成角，一般認(rèn)為屬外展型骨折。20 2. 型股骨頸骨折是完全性的，下方的骨皮質(zhì)完全斷裂，骨小梁中斷但并不成角，骨折有良好的對(duì)位.治療合理骨折能順利愈合21 3. 型 股骨頸骨折是完全性的，股骨頭在髖臼內(nèi)外展并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位。頸干角變小，遠(yuǎn)折端輕度向上移位。骨小梁斷裂并向前成角 22 4、型股骨頸骨折完全移位，遠(yuǎn)折端向后上移位，而股骨頭基本處于中立位，由于關(guān)節(jié)囊和滑膜損傷嚴(yán)重，故預(yù)后差 23【臨床表現(xiàn)與診斷】老人跌倒后不能負(fù)重并伴有髖部疼痛則很可能為股骨頸骨折。有

7、時(shí)髖部疼痛輕，而可能表現(xiàn)為膝部疼痛(閉孔神經(jīng)受到刺激后反射之故)，應(yīng)引起注意。腹股溝中部有壓痛，大粗隆叩擊痛明顯。內(nèi)收型者可能出現(xiàn)患肢短縮及外旋畸形(圖)，外展型者畸形多不明顯。有的患者傷后尚能負(fù)重行走。故應(yīng)特別注意。拍攝骨盆前后位X線片可清晰顯示出骨折線及骨折移位情況，而拍患髖側(cè)位X線片則可觀察股骨頭與頸的角度。2425診 斷髖部疼痛髖關(guān)節(jié)功能喪失畸形X線照片26【治療】 (一)股骨頸裂紋骨折及外展而無(wú)明顯移位的嵌插骨折，斷端穩(wěn)定，無(wú)需復(fù)位，可采用持續(xù)皮牽引治療，時(shí)間6一8周，也可采用長(zhǎng)外展夾板(上至肋弓緣，下平足底)，用繃帶將患肢固定在外展20-30位(圖)，276一8周后攝片證實(shí)骨折線模

8、糊不清后解除固定，床上屈髖，作股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，夜間休息時(shí)，穿釘有橫木板的鞋子(丁字鞋) ，保持下肢處于中立位，3個(gè)月后可考慮扶腋杖下地行走.6個(gè)月后，骨折達(dá)到骨性愈合可脫離腋杖行走。28 (二)內(nèi)收型骨折或有移位的股骨頸骨折，對(duì)所有錯(cuò)位的股骨頸骨折，治療原則是手法復(fù)位內(nèi)固定，只有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才是防止骨折移位.使骨折順利愈合的唯一有效的方法。29【整復(fù)方法】 (1)患者仰臥在手術(shù)臺(tái)上，上助手把住兩側(cè)腋部，中助手固定骨盆。下助手固定健側(cè)下肢，術(shù)者握住躁部，順勢(shì)牽引，牽引至兩下肢等長(zhǎng)(圖A)然后逐漸外展患肢約30，并同時(shí)內(nèi)旋約20，透視下證實(shí)復(fù)位滿意后，沿股骨頸縱軸方向叩擊大粗隆數(shù)次，使骨折斷端

9、嵌插，此法可使大多數(shù)骨折獲得滿意復(fù)位(圖B）3031辯證治療（2）屈髖屈膝法： 患者仰臥，助手固定骨盆，術(shù)者握其腘窩，并使膝、髖均屈曲90，向上牽引，糾正縮短畸形。然后伸髖內(nèi)旋外展以糾正成角畸形，并使折面緊密接觸。復(fù)位后可作手掌試驗(yàn)，如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位 （一）手法整復(fù)對(duì)股骨頭極度前屈，向前成角明顯者，可采用屈膝屈膝整復(fù)法。32注意:牽引時(shí)應(yīng)始終保持骨盆在兩側(cè)對(duì)稱的位置上，防止因牽引內(nèi)旋患肢時(shí)可能產(chǎn)生的骨盆傾斜和向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，另外應(yīng)注意避免過(guò)度牽引332，內(nèi)固定方法(1多針內(nèi)固定股骨 頸骨折均可選用經(jīng)皮穿針多針內(nèi)固定術(shù)。尤其適用干病人年齡大、體弱差，不能耐受全身麻醉和髓部人工假體置換手

10、術(shù)者.兒童錯(cuò)位的股骨頸骨折，應(yīng)首選經(jīng)皮穿針多針內(nèi)固定治療，避免切開(kāi)復(fù)位及使用三刃釘或加壓螺紋釘?shù)却执蟮膬?nèi)固定物，這些內(nèi)固定打入困難，而且極易損傷股骨頭骨浙造成股骨頭血運(yùn)障礙。34 (2)三刃釘內(nèi)固定 適合于全部青年患者及65歲以下的老年患者。三刃釘中空，使其可沿導(dǎo)針滑動(dòng)，三個(gè)刃用來(lái)固定骨折斷端，并能阻止沿股骨頸縱軸旋轉(zhuǎn)，應(yīng)用得當(dāng)效果是滿意的 。35三刃釘內(nèi)固定存在問(wèn)題股骨上段骨質(zhì)劈裂(入口過(guò)小或打入時(shí)力量過(guò)猛減（1)。復(fù)位不良，骨折斷端分離(2三刃釘打入方向不對(duì)或過(guò)長(zhǎng)(正常成年人長(zhǎng)度一般選用9llcm之間)，穿破股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面(3)。36三刃釘尾部保留過(guò)長(zhǎng)或延遲連接引起釘尾退出，出現(xiàn)局部疼痛

11、。（5）骨折斷端吸收，負(fù)重后釘頭芽破股骨頭關(guān)節(jié)面。三刃釘松動(dòng)脫比，致骨折斷端錯(cuò)位，而不連接。因打入粗大三刃釘時(shí)撞擊擠壓致釘頭部骨質(zhì)呈扇形缺血壞死。37 (3)加壓螺紋釘內(nèi)固定 適用于全部青年及65歲以下的老年患者股骨頸骨折和陳舊性骨不愈合者。它能使骨折斷端維持壓縮力，但不能防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn)。擰入時(shí)螺紋必須越過(guò)斷端，否則不能產(chǎn)生加壓作用，常需加壓1枚斯氏針控制旋轉(zhuǎn)，可采用二枚螺紋釘固定 38 ( 4 ）R icharcds壓縮螺絲釘內(nèi)固定 適應(yīng)癥同加壓螺紋釘。它是由一塊帶套筒側(cè)方接骨板及一個(gè)較大的滑動(dòng)性股骨頭螺絲釘組戊，當(dāng)骨折面有吸收時(shí)，釘則向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短，以保持骨折端緊密接觸，并能防止釘頭

12、穿破股骨頭的危險(xiǎn)。但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)。39 3.術(shù)后處理術(shù)后病人穿中立位鞋，保持患肢外展輕度內(nèi)旋位，禁止任何的能使患肢外旋動(dòng)作。若斷端后側(cè)有碎骨片，復(fù)位固定后穩(wěn)定性稍差，應(yīng)給適當(dāng)?shù)耐夤潭?。每月?fù)查一次，3個(gè)月后骨折臨床愈合，完全骨性愈合需5一6個(gè)月。40(三)青壯年的股骨頭頸粉碎性骨折、65歲以上病人的股骨頭下型、頭頸型、頸中型骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，若全身情況許可，可行人工股骨頭置換術(shù).3周后即可下地負(fù)重力活動(dòng)。41 皮膚牽引 骨牽引穿丁字鞋（二）固定方法42（三）功能鍛煉 應(yīng)積極進(jìn)行患肢股四頭肌的舒縮活動(dòng)，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。解除固

13、定和牽引后，逐漸加強(qiáng)患肢髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，并可扶雙拐不負(fù)重下床活動(dòng)（四）藥物治療 早期宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加田三七等。若有大便秘結(jié)、脘腹脹滿等癥，可酌加枳實(shí)、大黃等通腑泄熱。中期宜舒筋活絡(luò)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，方用舒筋活血湯。后期宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，方用壯筋養(yǎng)血湯。 43手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)（五）其他療法44注意事項(xiàng)1、股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高2、并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病、骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等）45 (一)對(duì)高度懷疑有股骨頸骨折的病人，而X線片無(wú)骨折征象，應(yīng)按骨折處理

14、，2周后攝片復(fù)查往往可見(jiàn)清晰的骨折線。 (二)陳舊性股骨頸骨折不愈合的病人，可作轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下嵌插截骨術(shù)，以改變負(fù)重力線使骨折線變?yōu)樗?，將原?lái)的剪力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，以促進(jìn)骨折愈合。65歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，人工股骨頭置換為理想方案。46(三)股骨頭缺血壞死是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因是骨折破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，事實(shí)上，損傷的當(dāng)時(shí)就決定了股骨頭是否會(huì)發(fā)生壞死。 (四)骨折不連接與股骨頭缺血壞死之間沒(méi)有必然的聯(lián)系，骨折不連接時(shí)，股骨頭常常是存活的，而缺血性壞死則極多發(fā)生于股骨頸骨折愈合后。 (五)骨折愈合后的l年內(nèi)，患肢避免作劇烈活動(dòng)，股骨頭缺血壞死一般在3年內(nèi)發(fā)生，隨診5年后若無(wú)

15、缺血壞死，則一般不再發(fā)生。472、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）48教學(xué)目的了解：股骨粗隆間骨折的固定方法、藥物治療熟悉：股骨粗隆間骨折的分型掌握：股骨粗隆間骨折的鑒別診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法。49股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折50【損傷機(jī)制】多見(jiàn)于老年人。因骨質(zhì)疏松，肢體活動(dòng)不靈，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)跌倒，大粗隆直接觸地而發(fā)生骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻和向前成角的復(fù)合應(yīng)力。易引起髖內(nèi)翻畸形，小粗隆為嵌壓的支點(diǎn)而形成小粗隆蝶形骨折。51【類型】股骨粗隆間骨折可根據(jù)骨折的部位.骨折線的形狀及走向骨折塊的多少有多種分型法，綜合各分類特點(diǎn)，基本上可分為4大類。即 順轉(zhuǎn)子、反轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子下及

16、波及股骨干的粗隆間骨折52 (一)順粗隆間骨折 l 1型 骨折線沿粗隆間線延伸從大粗隆到小粗隆，骨折無(wú)移位，為穩(wěn)定性骨折 2 2型 骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)壓陷，骨折輕度移位，呈內(nèi)翻變形，仍屬穩(wěn)定性骨折 53 3，3型 骨折線至小粗隆上緣，小粗隆呈蝶形骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重疊移位，呈髖內(nèi)翻畸形，骨折不穩(wěn)定 4 . IV型 骨折線從大粗隆至小粗隆上緣，大小粗隆各成為單獨(dú)骨折塊，呈粉碎性骨折，骨折極不穩(wěn)定 54 （二)逆粗隆間骨折 骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方，小粗隆也可為蝶形游離骨片，由于有內(nèi)收肌的牽拉股骨干有向內(nèi)移位的傾向 55 (三)粗隆下骨折 骨折線通過(guò)大小粗隆的下方

17、，成為橫形、斜形或鋸齒形骨折，也可能輕度粉碎 56 (四)波及股骨干的粗隆間骨折 骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分。是由內(nèi)翻應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)暴力所引起，青壯年多見(jiàn)。骨折線為螺旋形或大斜形，骨折片為長(zhǎng)三角形波及股骨干近端內(nèi)側(cè)連同小粗隆，有時(shí)骨折線延伸至股骨干中段，斷端重迭移位重57【臨床表現(xiàn)與診斷】 傷后患髓部疼痛劇烈，局部腫脹。大粗隆外下方可見(jiàn)大面積皮下癖血斑。壓痛點(diǎn)位于大粗隆外側(cè)，且伴有傳導(dǎo)扣擊痛。若有移位者可見(jiàn)患肢短縮及外旋畸形。髖部X線片可顯示出骨折的類型。58股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片59【治療】一)股骨粗隆間裂紋骨折，無(wú)需復(fù)位，用長(zhǎng)下肢外展夾板固定患肢干外展30位，5 6周后去外固定，8周后可

18、負(fù)重行走。60 (二)牽引治療 所有移位的股骨粗隆間骨折都可以采用牽引的方法治療，在牽引治療前，給手法復(fù)位。 1.整復(fù)方法 患者仰臥位，上助手把住腋窩向上牽引，下助手握住患側(cè)踝部向下?tīng)恳?，中助手固定骨盆，?duì)抗?fàn)恳^(guò)程中，下助手逐漸外展內(nèi)旋，糾正外旋畸形，術(shù)者用一布帶繞過(guò)大腿向外牽拉遠(yuǎn)折端，另一手向內(nèi)下方推按股骨大粗隆上端，使骨折復(fù)位 6162 2.皮膚牽引法 對(duì)骨折原始移位不大且體質(zhì)瘦弱青，經(jīng)手法復(fù)位后可采用外展位下肢皮牽引，牽引重量68kg?；贾珒蓚?cè)放置沙袋以防外旋畸形 。63 3.持續(xù)骨骼牽引法 對(duì)骨折原始移位咀顯，或者斷端內(nèi)后側(cè)缺損不穩(wěn)定.或是患者體質(zhì)肥胖。經(jīng)手法復(fù)位后應(yīng)給股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。將患肢置于布郎天架上，使髓關(guān)節(jié)屈曲45“，外展30位，以放松骼腰肌對(duì)小粗隆骨片、臀中小肌對(duì)近折端的牽拉。64，牽引重量為體重l/7左右。骨折斷端穩(wěn)定后，牽引重量略減，維持牽引的時(shí)間一般應(yīng)超過(guò)812周。對(duì)原始錯(cuò)位嚴(yán)重者應(yīng)延長(zhǎng)牽引時(shí)間，骨折愈合堅(jiān)固后去掉牽引 65(三)手術(shù)復(fù)位 青壯年的粗隆間骨折，手法復(fù)位后斷端仍有較大的間隙存在，多見(jiàn)于波及股骨于近端的螺旋形或大斜形骨折，常因?qū)ξ徊涣己陀线t緩使保守治療充滿了困難，對(duì)此可選用切開(kāi)復(fù)位加壓鋼