神經(jīng)-肌肉疾病

1、 第七章 神經(jīng)-肌肉接頭(ji tu)與肌肉疾病共三十四頁 第一節(jié) 概 述1.神經(jīng)-肌肉接頭疾病(jbng) 病變部位：神經(jīng)肌肉接頭處 主要疾病有：重癥肌無力（ MG ） Lamber-Eaton肌無力綜合征 2.肌肉疾病 病變部位：骨骼肌 主要疾病有 周期性癱瘓 多發(fā)性肌炎 共三十四頁骨骼肌的解剖(jipu)生理 1.骨骼?。簣?zhí)行人體運(yùn)動(dòng)功能，是能量代謝 的主要部位2.肌纖維（肌細(xì)胞）包括肌膜、肌核、肌漿 肌膜：有興奮傳遞(chund)的功能 肌原纖維 由粗、細(xì)肌絲組成 粗肌絲:含肌球蛋白固定于肌節(jié)的暗帶（A帶） 細(xì)肌絲:含肌動(dòng)蛋白，一端固定于Z線，另 一端游離伸向暗帶共三十四頁神經(jīng)(shn

2、jng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)1)突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末梢），有突觸囊泡且內(nèi)含乙酰膽堿 （acetylcholine, Ach) 2)突觸間隙（較狹小），內(nèi)有乙酰膽堿酯酶，能降解Ach3)突觸后膜（肌膜的終板）含有許多(xdu)皺褶，乙酰膽堿受體（acetycholine receptors,AchR)分布于皺褶上共三十四頁神經(jīng)肌肉接頭的傳遞 是電學(xué)和化學(xué)傳遞結(jié)合的復(fù)雜過程電沖動(dòng)-神經(jīng)軸突-神經(jīng)末梢-鈣通道開放-囊泡中的Ach釋放-進(jìn)入突觸間隙。釋放的Ach去向有三：1/3 Ach彌漫到突觸后膜與AchR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，擴(kuò)散至肌纖維-引起肌纖維收縮1/3的Ach分子被膽堿酯酶水解滅活1/3的A

3、ch分子即被突觸前膜重新(chngxn)攝取共三十四頁共三十四頁運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓(j su)前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞和錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病。共三十四頁神經(jīng)(shnjng)肌肉接頭病變的機(jī)制（1）突觸前膜病變-Ach合成和釋放障礙肉毒桿菌中毒氨基糖甙類藥物、Lambert-Eaton(肌無力綜合征) （2）突觸間隙病變 -乙酰膽堿酯酶活性降低或含量減少(jinsho)，突觸后膜過度去極化。如：有機(jī)磷中毒 (3）突觸后膜AchR病變 MG 美洲箭毒（4）肌肉病變 肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、線粒體肌病、糖原沉積癥。 共三十四頁 第二節(jié) 重癥肌無力是

4、乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病突觸后膜上乙酰膽堿受體（ AchR）受損引起 骨骼肌極易疲勞，癥狀(zhngzhung)呈波動(dòng)性 肌無力特點(diǎn)：活動(dòng)后癥狀加重，休息后 減輕、朝輕暮重共三十四頁病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制1.免疫學(xué)說： 2.胸腺異常：80%患者有胸腺肥大(fid)，10%20%的患者有胸腺瘤。病 理受累肌纖維內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性壞死，胸腺淋巴濾泡增生。 共三十四頁臨床表現(xiàn)可發(fā)于任何年齡，但有以下特點(diǎn)(tdin):2040歲，女性較多4060歲，男性較多，胸腺瘤多見 誘 因 感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、 過度疲勞、妊娠、分娩

5、、全身性疾病共三十四頁臨床特征1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象 活動(dòng)后或勞累后無力癥狀加重(jizhng)、休息后減輕。 早晨輕下午重即“晨輕暮重”2.受累肌的分布和表現(xiàn) 累及全身骨骼肌，顱神經(jīng)支配肌多見 眼外肌、面部肌肉、口咽肌受累、 胸鎖乳突肌、斜方肌受累、四肢肌肉受累共三十四頁危象的分類、處理（見下頁） 定義：危象是指MG患者在某種因素(yn s)作用下突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，甚至危及生命。須緊急搶救危象分三種類型： 肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象 共三十四頁危象(wi xin)的分類、原因、處理分類肌無力危象膽堿能危象反拗危象原因疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥量不足抗膽堿酯酶藥物過量抗膽堿酯酶藥物不

6、敏感診斷注射新斯的明、騰喜龍后癥狀減輕注射新斯的明、騰喜龍后癥狀加重注射新斯的明、騰喜龍后無反應(yīng)處理加大抗膽堿酯酶藥劑量減少或停抗膽堿酯酶藥停止抗膽堿酯酶藥共同處理保持呼吸道通暢、抗生素控制肺部感染。經(jīng)前述處理后癥狀加重時(shí)行氣管插管或氣管切開、應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸。靜脈用皮質(zhì)類固醇激素或大劑量丙種球蛋白；采用血漿置換。共三十四頁臨床(ln chun)分型Osserman 分型：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累(shu li)：上瞼下垂、復(fù)視、眼球固定, 激素效果好，預(yù)后好。A 輕度全身型（30） 眼、面、四肢肌，無明顯咽喉肌受累，預(yù)后較好。B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉

7、肌受累：含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力,呼吸肌不受累，對(duì)藥物反應(yīng)一般。共三十四頁 急性重癥型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無力危象、需氣管切開，機(jī)械通氣 死亡率較高 遲發(fā)重癥型（10） 病程(bngchng)2年、由、型演變而來 常合并胸腺瘤、預(yù)后較差 肌萎縮型(少見) 肌無力伴肌萎縮共三十四頁輔助試驗(yàn)(shyn)和檢查1.疲勞試驗(yàn)(Jolly 試驗(yàn))2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：3.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES) ：低頻（35Hz），波幅衰減10%以上4. AchR抗體滴度特征性意義5.其他檢查 胸腺CT、MRI、X線表現(xiàn)(bioxin)為胸腺瘤、胸腺增生和肥大共三十四頁肌注(

8、j zh) 新斯的明 前肌注 新斯的明 后共三十四頁診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)診斷要點(diǎn) 受累骨骼肌病態(tài)疲勞、癥狀(zhngzhung)波動(dòng)、晨輕暮重 頻率試驗(yàn)及抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性 重復(fù)神經(jīng)電刺激動(dòng)作電位幅度下降10%以上 血清Ach受體抗體滴度增高。共三十四頁鑒別(jinbi)診斷1. Lambert-Eaton 肌無力綜合征自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道，男性居多，伴有癌癥, 如肺癌 ，四肢肌無力 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕，短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮又疲勞，低頻使波幅降低(jingd),高頻可使波幅增高2.吉蘭巴雷綜合征 病前有上呼吸道感染或胃腸感染

9、史，四肢肌無力無波動(dòng)可出現(xiàn)感覺障礙，腦脊液異常，新斯的明試驗(yàn)陰性。3.多發(fā)性肌炎 四肢近端肌無力，有肌痛、壓痛，肌電圖為肌源性改變，肌酶高。共三十四頁治療(zhlio)抗膽堿酯酶藥物糖皮質(zhì)激素免疫(miny)抑制劑血漿置換法胸腺切除危象處理共三十四頁 第三節(jié) 周期性癱瘓(tnhun)一組以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關(guān)(yugun)按血鉀的濃度，分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型共三十四頁病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳性骨骼肌鈣離子通道疾病，肌無力在飽餐后或激烈(jli)活動(dòng)后休息中最易發(fā)作，可能與骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)、外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān)病 理發(fā)

10、作期為肌漿網(wǎng)空泡化，空泡內(nèi)含透明的液體及少數(shù)糖原顆粒共三十四頁臨床(ln chun)癥狀1見任何年齡，以2040歲男性多見 誘因：疲勞、寒冷、飽餐、酗酒、精神刺激2. 發(fā)作前的表現(xiàn)：肢痛、感覺異常、口渴、少尿、潮紅嗜睡、惡心等3發(fā)作時(shí)間：飽餐后夜間睡眠或清晨起床時(shí)4癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：對(duì)稱性馳緩性無力，下肢重于上肢。但顱神經(jīng)支配肌和膀胱直腸括約肌很少受累5嚴(yán)重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血壓下降危及生命6.發(fā)作持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)至數(shù)日 發(fā)作頻率(pnl)：數(shù)周或數(shù)月一次，發(fā)作間期一切正常7.伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)：發(fā)作頻率較高，持續(xù)時(shí)間短；但甲亢控制后，發(fā)作頻率減少共三十四頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查發(fā)作期血

11、清鉀3.5mmol/L，間歇期正常心電圖呈典型的低鉀性改變肌電圖示運(yùn)動(dòng)(yndng)電位時(shí)限短，波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)(yndng)單位電位消失，電刺激無反應(yīng)共三十四頁診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)診斷要點(diǎn)： 青壯年，在飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因下急性發(fā)作 四肢(szh)弛緩性癱瘓，無意識(shí)、感覺、括約肌功能障礙， 血鉀降低，心電圖低鉀性改變 補(bǔ)鉀治療肌無力迅速緩解共三十四頁鑒別(jinbi)診斷1、甲亢性周期性癱瘓 低鉀型，男性多見，伴有甲亢癥狀，發(fā)作頻率高，甲功異常。2、繼發(fā)性低鉀性癱瘓 多見于原醛、腎小管酸中毒、長(zhǎng)期腹瀉、嘔吐、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、激素等。3、吉蘭巴雷綜合征 多有呼

12、吸肌麻痹，急性近端肌無力，伴有四肢末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白(dnbi)細(xì)胞分離。4、急性脊髓炎 損害平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙。5、癔病性癱瘓 明顯精神因素及感情色彩。共三十四頁治療(zhlio)發(fā)作期：10氯化鉀或10枸櫞酸鉀4050ml頓服，24小時(shí)(xiosh)內(nèi)再分次口服，一日總量為10g。也可靜脈滴注氯化鉀溶液預(yù)防 避免誘因，低鈉飲食，忌食過多高碳水化合物等共三十四頁 第四節(jié) 多發(fā)性肌炎彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫有關(guān)四肢近端無力為主、肌肉壓痛、肌酶增高(znggo)病因和發(fā)病機(jī)制目前不清，可能與自身免疫異常有關(guān)，與遺傳有一定關(guān)系。病 理肌纖維炎性改變肌纖

13、維變性、壞死、萎縮、再生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎細(xì)胞侵入正常肌纖維共三十四頁臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病，發(fā)病年齡不限，以兒童和成人多見，女性多于男性。多發(fā)性肌炎 四肢近端無力，肌肉壓痛，肌萎縮皮肌炎 常在肌肉損害同時(shí)出現(xiàn)皮膚損害，眶周、上下眼瞼水腫(shuzhng)性淡紫色斑，四肢關(guān)節(jié)伸面的水腫(shuzhng)性紅斑。肌炎、皮肌炎可伴有合并其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡，天皰瘡等、40歲以上患者應(yīng)警惕惡性腫瘤共三十四頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查1、生化檢查 WBC增高、血沉增快、CK明顯增高，1/3患類風(fēng)濕因子及抗核抗體陽性，24小時(shí)尿肌酸增高。2、肌電圖：肌源性損害3、肌活檢：見典型的肌

14、纖維變性、壞死、再生(zishng)及炎性改變共三十四頁診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)診斷要點(diǎn)四肢近端無力伴壓痛無感覺障礙CK明顯增高(znggo)肌電圖：肌源性損害活檢：肌炎病理表現(xiàn)鑒別診斷1、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2、重癥肌無力 ：波動(dòng)性無力，晨輕暮重共三十四頁治療(zhlio)急性期應(yīng)臥床，適當(dāng)體療，防治并發(fā)癥和肌肉攣縮。 1.皮質(zhì)類固醇激素 2.免疫抑制劑 3.中藥治療 4.支持(zhch)及對(duì)癥治療預(yù) 后半數(shù)基本痊愈伴腫瘤的老年患者，有心、肺受累患者，對(duì)激素治療不敏感的患者預(yù)后差共三十四頁內(nèi)容摘要第七章 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病。3)突觸后膜（肌膜的終板）含有許多皺褶，乙酰膽堿受體（acetycholine receptors,AchR)分布于皺褶上。電沖動(dòng)-神經(jīng)軸突-神經(jīng)末