社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學研究新進展20100125

1、社區(qū)(sh q)獲得性呼吸道感染的熱點問題共四十六頁內(nèi) 容社區(qū)獲得性呼吸道感染(gnrn)病原學特點致病菌耐藥性熱點問題共四十六頁社區(qū)(sh q)獲得性呼吸道感染常見致病菌檢出率%肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病原體1、Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 一項來自亞太地區(qū)的研究表明肺炎(fiyn)鏈球菌是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌近年來隨著檢測手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌之一共四十六頁我國的CAP流

2、行病學(li xn bn xu)N=126 N=63N=56N=40N=62 2、劉又寧等。中華結(jié)核(jih)和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌和肺炎支原體是主要致病菌共四十六頁混合感染(gnrn)所致肺炎并不少見歐洲一項回顧性研究評價(pngji)了1511例CAP患者病原學研究結(jié)果(1996-2001年)共計610例患者有病原學證據(jù)可供評價，其中細菌/非典型病原體所致感染患者采用常規(guī)方法檢測病原體，混合感染和化膿性肺炎患者具有血清學診斷證據(jù)*主要包括肺炎衣原體、肺炎支原體

3、、軍團菌屬、呼吸道病毒3、Roux A et al. Eur Respir J 2006; 27: 795800*共四十六頁混合(hnh)感染在我國CAP中占重要地位細菌合并非典型病原體混合(hnh)感染占10.2%2、劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006; 29(l): 3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計算共四十六頁混合感染率細菌學診斷方法(fngf)檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國為28%，在肺炎鏈球

4、菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染(gnrn)常常被低估4、王輝，中國實用內(nèi)科雜志。2009;29(8):772775.共四十六頁混合感染對預后的影響(yngxing)老年CAP患者的死亡率較高5、Gutierrez F et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2005) 24: 377383同年齡段老年(lonin)CAP患者死亡率約6%共四十六頁混合感染(gnrn)對預后的影響CAP患者住院天數(shù)延長肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）504030201

5、00住院天數(shù)（天）6、Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9共四十六頁小結(jié)(xioji)肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)(sh q)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染如未給予充分治療，往往會延長住院時間，增加死亡率共四十六頁內(nèi) 容社區(qū)獲得性呼吸道感染(gnrn)病原學特點致病菌耐藥性的熱點問題肺炎鏈球菌肺炎支原體共四十六頁肺炎(fiyn)鏈球菌耐藥對臨床治療是否有影響?耐藥率(%)7、王輝等。中華抗感染化療雜志。200

6、1;1(3) 8、王輝等，中華結(jié)核和呼吸(hx)雜志 。2004;27(3):155-160. 9、王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。2006;29(10):873-877. 10、王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。2007;30(11):1242-1247.熱點問題1我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥較高共四十六頁2007年中國10所教學(jio xu)醫(yī)院肺鏈的敏感率肺炎(fiyn)鏈球菌敏感率%11、 孫宏莉等。中國感染與化療雜志，2009年2期152株肺鏈，14株來自血液，10株其他，余自呼吸道標本內(nèi)酰胺交叉耐藥問題大環(huán)內(nèi)酯敏感率極低共四十六頁PNSP導致(dozh)肺炎病死率明顯升高病死率(%)PSSPPN

7、SPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/227512、Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 778-797 PNSP肺炎(fiyn)組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline 截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻，指南等。總計10項大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。共四十六頁PNSP延長患者住院(zh yun)天數(shù)住院(zh yun)天數(shù)(天)

8、13. Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328.P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床療效，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)共四十六頁內(nèi) 容社區(qū)(sh q)獲得性呼吸道感染病原學特點致病菌耐藥性的熱點問題肺炎鏈球菌肺炎支原體共四十六頁2007年一項全球前瞻性研究收集了2個國際綜合數(shù)據(jù)庫CAP患者數(shù)據(jù)Louisville大學感染性疾病數(shù)據(jù)庫1996-2004年，4337例

9、CAPO(社區(qū)獲得性肺炎組織)2001-2006年，2878例對非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效(lioxio)進行了分析14、Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93熱點問題2： CAP初始(ch sh)治療是否應覆蓋非典型病原體？共四十六頁覆蓋(fgi)非典型病原體治療優(yōu)于非覆蓋(fgi)時間(shjin)(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定用時間P 0.001P 0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關死亡率總體死亡率P 20%共四十六頁肺炎(fiyn)支原體培養(yǎng)臨床實驗室已經(jīng)能夠從鼻咽

10、拭子、痰和中耳流出液中培養(yǎng)分離出肺炎支原體，偶爾也可以從其他感染部位獲得的標本中培養(yǎng)。肺炎支原體的培養(yǎng)比較困難，需要專門的培養(yǎng)基和培養(yǎng)技術，并且(bngqi)孵育時間長達4周。肺炎支原體培養(yǎng)的敏感性低，一旦培養(yǎng)陽性，其特異性是100%。多用于科研共四十六頁肺炎(fiyn)支原體的PCR檢測PCR擴增肺炎支原體P1粘附蛋白(dnbi)標本可來自體液如如胸腔積液、關節(jié)液、鼻咽拭子等可同時檢測肺支及對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥點突變18.趙季文等.支原體學第2版.共四十六頁既往(j wn)認為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物對非典型病原體敏感性高，無耐藥菌株產(chǎn)生；因此，臨床考慮非典型病原體感染時，多選擇大環(huán)內(nèi)酯類治療但

11、隨著大環(huán)內(nèi)酯用量的增加及檢測手段的改進，國內(nèi)外紛紛報道臨床分離到對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯高度耐藥的肺炎支原體氟喹諾酮類和四環(huán)素類仍然保持很好的體外抗菌活性，尚未發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的耐藥菌株熱點問題4：肺炎(fiyn)支原體的耐藥性15.中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009.33(9);643-645共四十六頁肺炎(fiyn)支原體耐藥率%我國肺炎(fiyn)支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平顯著高于國外我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國 法國 日本 上海 北京15、中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 20

12、10.33(9):643-64519、Deli Xin et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY .2009;53(5):21582159.20、Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358.共四十六頁2010年曹彬等發(fā)表在CID上的關于肺炎支原體最新的研究進展，成為臨床關注的熱點在356例成人(chng rn)患者中共分離到67株肺炎支原體69%(46株) 肺炎支原體對于紅霉素耐藥(MIC值32 g/mL)我國成人患者(hunzh)耐

13、藥肺炎支原體檢出率同樣較高21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六頁對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(xiosh)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能 建議(jiny)換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識的建議15、中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2010.33(9):643-645臨床如何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？共四十六頁肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與23S rRNA 突變密切相關耐藥機制主要包括(bo

14、ku)：A2063G、 A2064G、 A2063T突變；其中A2063G、 A2064G突變與高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關全新的突變A2063T與紅霉素中等耐藥相關熱點問題5：肺炎(fiyn)支原體對不同元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類是否均耐藥？突變菌株數(shù)A2063GA2064GA2063T21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機制共四十六頁抗菌藥物對肺炎(fiyn)支原體體外活性比較所有肺炎(fiyn)支原體均對莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(g/mL)突變株(A2063G)4

15、1株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.2514環(huán)15環(huán)21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四

16、十六頁日本臨床研究結(jié)果顯示：大環(huán)內(nèi)酯類治療耐藥肺炎支原體感染退熱(tu r)時間顯著延長22、Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709712 熱點問題6:耐藥肺炎支原體對臨床療效(lioxio)有影響嗎？MR：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 n=11MS：大環(huán)內(nèi)酯類敏感 n=26共四十六頁大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎(fiyn)支原體感染患者的發(fā)熱時間長于敏感肺炎(fiyn)支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043我國調(diào)查結(jié)果：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長患者發(fā)熱(f r

17、)時間21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六頁大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時間長于(chngy)敏感肺炎支原體感染的治療時間抗菌藥物使用時間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032我國調(diào)查結(jié)果：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長抗菌藥物使用(shyng)時間21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六頁我國調(diào)查結(jié)果：初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

18、10例肺支感染(gnrn)患者多數(shù)需要換藥 10例初始使用大環(huán)內(nèi)酯類治療患者(hunzh)，9例紅霉素耐藥者7例72h、2例48h后體溫不退，需要換藥，換藥后1248 h 熱退；1例敏感者熱退 S21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 共四十六頁抗感染治療的療程通常需要10-14天，部分難治性病例的療程可延長至3周左右不宜將肺部陰影完全(wnqun)吸收作為停用抗菌藥物的指征 熱點問題6:肺炎(fiyn)支原體肺炎(fiyn)的抗感染治療15、中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 20

19、10.33(9):643-645共四十六頁治療(zhlio)肺炎支原體感染常用抗菌藥物比較大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等最為經(jīng)典的一類藥物優(yōu)點：有口服、靜脈制劑，品種多，可用于兒童缺點：目前(mqin)發(fā)現(xiàn)肺支耐藥株四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素優(yōu)點：藥效學佳缺點：不良反應多：胃腸道反應、肝毒性、四環(huán)素牙；多為口服制劑氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等以往認為藥效學不如前2類，新喹諾酮類作用明顯加強有口服、靜脈制劑臨床應用增多趨勢15、中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2010.33(9):643-645共四十六頁氟喹諾酮類藥物特點(tdin)比較氟喹諾酮類抗菌藥物特點莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞內(nèi)濃度，是治療肺炎支原體肺炎的理想選擇諾氟沙星和依諾沙星對肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜做為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物環(huán)丙沙星雖然對肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比也沒有優(yōu)勢，因此，不推薦常規(guī)用于