如何提高透析病人的生存質(zhì)量和防治措施

1、如何提高透析病人的生存質(zhì)量和防治措施血液透析患者數(shù)量巨大部分國家和地區(qū)透析患者例數(shù)截止2013年12月31日：我國登記在透存活血液凈化患者330,214例（血透+腹透）存活在透的血液透析患者數(shù)量存活在透的腹膜透析患者數(shù)量依據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者數(shù)（萬人）患者數(shù)（萬人）66.4%71.2%血液透析患者增長迅速3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）CNRDS數(shù)據(jù)：截止2013年底，對中國的統(tǒng)計結(jié)果在

2、透血液透析患者28萬余人腹膜透析患者萬人我國開展血液凈化已半個世紀(jì)CKD分期中國日本1年0.7650.8733年0.4020.7285年0.1830.59610年0.030.36015年0.0070.2HD患者透析生存率（%）2012年中國HD死亡患者透析年限平均年血液透析患者生存時間較短美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010201120112012年末患者數(shù)383,992304,592234,632248,016患者平均年齡（歲）61.266.553.152.4原發(fā)病為糖尿病44.1%36.6%15.5%16.5%透析齡5年35.0%47.8%14.0%16.0%新導(dǎo)入患者數(shù)105,9

3、2338,89375,41371,008新導(dǎo)入患者平均年齡（歲）62.867.853.052.3新導(dǎo)入患者原發(fā)病為糖尿病44.8%44.2%18.9%18.6%美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2012年年度報告（ ）日本透析協(xié)會2011年透析年度報告（）中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)美國、日本及中國透析患者基本情況比較DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美國大洋洲日本中國年齡55歲70%72%80%64%48%透析齡4年37%45%64%45%29%原發(fā)病為糖尿病的比例43%33

4、%32%20%16%新導(dǎo)入原發(fā)病為糖尿病49%39%45%29%19%心血管并發(fā)癥發(fā)生率72%60%54%69%體重指數(shù)（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中國的初步研究結(jié)果每周透析10 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT) 4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04X, AB3423+6 malb Arizono 04X, AB 2312 malb Ouseph 07obs, prosp10512 malb creat gen 超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPO的

5、敏感性。34例慢性透析患者隨機(jī)分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6個月，然后交叉再觀察6個月。結(jié)果超純透析液組，CRP明顯下降，EPO劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化作者研究 n時間有意義的結(jié)果Kleophas 98obs, retro 39910 yrs EPO required by 39%Sitter 00(RCT) 30 12 mEPO Hb =Spittle 01obs, prosp500 12 mEPO Hb =Matsuhashi 02X, AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X, AB 3423+6 mE

6、PO = Hb Arizono 04X, AB 23 12 mEPO = Hb Hsu 04RCT , X 346+6 mEPO Hb = fe TSAT 超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。 Lederer SR 對60例患者進(jìn)行研究，38例用常規(guī)透析液，22例用超純透析液研究終點(diǎn)為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3個月檢測一次CRP。超純透析液組，87CRP水平正常CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率減少2-MG相關(guān)骨病由于2-MG沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀

7、態(tài)下，它被腎臟降解），導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（40歲以上患者多見，透析時間8年）Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant, 1995.保護(hù)殘余腎功能補(bǔ)體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGF，刺激系膜細(xì)胞增值，基質(zhì)合成增多同時促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導(dǎo)下，引起損傷腎臟補(bǔ)體活化，形成膜攻擊物（C5b-9），損傷腎臟透析液不

8、純，激發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關(guān)因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥心腦血管疾病是中國透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多臟器衰竭惡性腫瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例數(shù)n=87)超過50%的透析患者死于心腦血管疾病腦血管疾病21.8%6.9%其他呂文律, 等. 腎臟病與透析腎移植雜志2010,9(1):36-41.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍 Daniel E. Weiner. J Manag Care Ph

9、arm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制RAS氧化應(yīng)激脂代謝異常尿毒癥毒素內(nèi)皮功能障礙微炎癥CKD-CVD的防治措施充分透析糾正貧血降脂治療抗氧化糾正鈣磷代謝紊亂血壓控制與靶器官保護(hù)CKD-CVD的防治措施降壓試驗協(xié)作組：降血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍之內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作高血壓指南 (2013 年歐洲版）中國高血壓防治指南 (2010 年修訂版)2005年中國高血壓防治指南靶器官保護(hù)作用獨(dú)立于降壓之外的優(yōu)勢活性維生素DPTH血磷血鈣血管鈣化軟組

10、織鈣化骨組織學(xué)異常轉(zhuǎn)換礦化容量骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常 KDIGO. Kidney Int2009;76(Suppl 113):S22S49CKD-MBD定義（KDIGO）由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常血管或其他軟組織鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝紊亂（CKD-MBD）CKD-MBD診斷和臨床癥狀診斷依據(jù)：實驗室生化指標(biāo)： 鈣、磷、PTH、25(OH)D、堿性磷酸酶骨的評價血管或其他軟組織鈣化的評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (SHPT)腎性骨營養(yǎng)不良 (ROD)Vitamin D

11、 代謝障礙高磷血癥低鈣/高鈣血癥血管鈣化病理性骨折CKD-MBD的核心是繼發(fā)性甲旁亢臨床癥狀治療目標(biāo)階段CKD 5D期iPTHKDIGO：維持在正常值上限2 9倍范圍KDOQI：150-300 pg/ml中國指南：維持在正常值上限2 9倍CaKDIGO：維持正常范圍KDOQI：8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37mmol/L)中國指南：2.1-2.5 mmol/LPKDIGO：盡量接近正常范圍KDOQI：3.5-5.5 mg/dL (1.13- 1.78 mmol/L)中國指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.Kid Int.2009; 76 (Suppl 113):S1

12、-S130 ；K/DOQI.Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3):S1-S170慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo).中華腎臟病雜志.2014(Z1):1-69Ca mg/dl * 0.25 = mmol/lP mg/dl * 0.32 = mmol/l貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD 分期林攀,等, 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009;36(5):562-565.貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加 CKD：慢性腎臟病Hb10g/dL的血液透析患者死亡風(fēng)險顯著升高Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(

13、10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲線圖 天數(shù) Hb水平越低，死亡風(fēng)險越高M(jìn)olnar對9269例ESA治療的腹透患者進(jìn)行了血紅蛋白水平的分析，發(fā)現(xiàn)降低的(11g/L)而非高的血紅蛋白水平與PD患者的死亡率（全因和心血管?。┫嚓P(guān)低的血紅蛋白水平與PD患者死亡相關(guān)評估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時應(yīng)及時測量血紅蛋白無貧血病史、未使用促紅細(xì)胞生成素有貧血病史無論是否使用促紅細(xì)胞生成素 CKD 13期，至少1次/1年 CKD 35期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治療的患者 至少1次/3月 CKD 45期，至少1次/6月 CKD 5期和透析患者， 至少1次/3月

14、 CKD 5期接受血液透析的患者 至少1次/月腎性貧血診斷與治療中國專家共識 2014 KDIGO 2012貧血的檢測鐵VB12和葉酸CRP血漿/血清CRP-評價炎癥Hb濃度-評價貧血的程度RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評價貧血的類型網(wǎng)織紅細(xì)胞-評價紅細(xì)胞生成活性血清/漿鐵蛋白-評價鐵儲存血清/漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）- 反應(yīng)功能性鐵血清維生素B12和葉酸-評價營養(yǎng)狀態(tài)血常規(guī)腎性貧血的常見治療方案ESA (紅細(xì)胞生成刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關(guān)因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)3050%Am J Nephro

15、l 2005;25(Suppl.1)6-28約3050%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險增加密切相關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIA)營養(yǎng)不良心肌細(xì)胞體積心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸缺乏NO合成減少感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原血液粘滯性炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.營養(yǎng)不良增加透析患者心血管疾病風(fēng)險營養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風(fēng)險顯著增高Han QF,et al. A

16、cta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)營養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)與惡化按照隨訪期間綜合性主觀評估(SGA)的動態(tài)變化進(jìn)行劃分P伴發(fā)心血管病的患者比例（%）營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)當(dāng)血清白蛋白濃度由降至?xí)r，死亡率增加1倍當(dāng)其濃度繼續(xù)降至?xí)r，相對死亡風(fēng)險會增加5倍透析患者營養(yǎng)不良的防治原則0102040503保證透析充分抗炎治療預(yù)防腹膜炎營養(yǎng)治療保護(hù)殘余腎功能維持性腹膜

17、透析專家協(xié)作組.中華腎臟病雜志.2006,22(8):513-6營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良和保護(hù)殘余腎功能,從而對透析患者起到多方面保護(hù)作用營養(yǎng)治療方案的組成慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005NKF-K/DOQI 指南推薦的透析患者營養(yǎng)治療方案 飲食蛋白質(zhì) 能量攝入:35kcal/kg/day (60歲) 其他元素：適量補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵NKF-K/DOQI指南推薦的蛋白入量對所有透析患者都適用嗎？NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南2000影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關(guān)因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥綜合管理提高M(jìn)D病人的生存質(zhì)量除客觀因素外，還存在人為因素，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和患者以及患者家屬的主觀能動性是改善透析質(zhì)量不可缺少的因素患者存活時間長短，生存質(zhì)量高低，治療費(fèi)用多少與醫(yī)護(hù)人員及患者所具備的醫(yī)療知識密切相關(guān)綜