基于電力病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案

1、 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺 建設(shè)技術(shù)解決方案 （1.0 版） 業(yè)務(wù)部分 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 二O一一年三月 目錄 1 概述.1 1.1編制背景.1 1.2編制目的和適用范圍.2 編制目的.2 適用范圍.3 1.3關(guān)鍵概念.3 1.4方法學(xué).6 1.5規(guī)范性依據(jù).6 1.6主要內(nèi)容.8 2 現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計思路.10 2.1醫(yī)院信息化現(xiàn)狀分析.10 國外醫(yī)院信息化發(fā)展情況.10 我國醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀.11 面臨的問題與挑戰(zhàn).15 2.2醫(yī)院信息化基本需求與作用.17 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)院信息化.17 醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)院信息化.18 醫(yī)院信息化與電子病歷.19

2、電子病歷與醫(yī)院信息平臺.20 醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺.21 2.3 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn).22 電子病歷的核心作用.22 電子病歷的內(nèi)容.23 電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn).24 2.4 醫(yī)院信息平臺基本目標(biāo)與定位.25 滿足以病人為中心的信息資源整合與利用.25 滿足以電子病歷為核心的醫(yī)院數(shù)據(jù)中心建設(shè).26 滿足以臨床路徑和知識庫為基礎(chǔ)的臨床決策支持.26 滿足以醫(yī)療與人財物運營為內(nèi)容的管理決策支持.27 滿足以信息交換與共享為支撐的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同.27 2.5總體設(shè)計思路.28 基于醫(yī)院信息平臺的業(yè)務(wù)整合與數(shù)據(jù)共享機制.28 以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式.28 基于醫(yī)

3、院信息平臺的臨床服務(wù)與醫(yī)院管理的協(xié)同機制.29 以病人為中心，實現(xiàn)醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的建設(shè)原則.29 3 業(yè)務(wù)需求分析與業(yè)務(wù)建模.30 3.1 建設(shè)需求.30 I 電子病歷建設(shè)需求.30 醫(yī)院信息平臺建設(shè)需求.33 3.2 業(yè)務(wù)域分析.36 臨床服務(wù)域分析.36 醫(yī)院管理域分析.37 平臺應(yīng)用域分析.37 3.3 用戶分析.38 用戶描述.38 角色描述.39 用戶與角色的關(guān)聯(lián)矩陣.43 角色具體使用方法.46 3.4 業(yè)務(wù)活動分析.46 基本活動抽取.46 業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生.51 3.5 業(yè)務(wù)模型.75 業(yè)務(wù)模型描述方法.75 臨床服務(wù)域業(yè)務(wù)模型.79 醫(yī)院管理域業(yè)務(wù)模型.147 平臺應(yīng)用域業(yè)務(wù)模型.

4、228 4 信息交互與信息模型.325 4.1 信息交互概述.325 業(yè)務(wù)過程與信息交互.325 業(yè)務(wù)子域與數(shù)據(jù)集.326 業(yè)務(wù)活動與數(shù)據(jù)元.328 4.2信息交互分析.402 醫(yī)院信息資源體系框架.402 醫(yī)院信息交互需求.403 4.3信息模型.404 信息模型的建立方法.404 業(yè)務(wù)活動的信息模型.406 信息模型體系.429 數(shù)據(jù)元與信息模型.430 信息模型產(chǎn)出物實例.442 II 1 概述 1.1編制背景中共中央、國務(wù)院于2009年正式發(fā)布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）的通知,把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)改的八大

5、支撐之一，要求建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點，整合資源，加強信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。 為適應(yīng)新醫(yī)改形勢下的衛(wèi)生信息化建設(shè)需求，衛(wèi)生部在充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，簡稱“3521工程”，即建設(shè)國家、省和地市3級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡(luò)。 為配合新醫(yī)改形勢下的衛(wèi)生信息化建設(shè)，衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織全國

6、近千名專家，開展了健康檔案、電子病歷及相關(guān)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的科技攻關(guān)和試點應(yīng)用工作，取得了包括健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）、基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）、基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的婦幼保健信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）在內(nèi)的一系列重要成果，為衛(wèi)生信息化建設(shè)奠定了良好的基礎(chǔ)。 醫(yī)院信息化作為衛(wèi)生信息化重要組成部分。在新醫(yī)改形勢下，要求從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心、以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”上來，同時必須要重點關(guān)注以下幾個方面：1)按照整體設(shè)計、系統(tǒng)

7、集成、分步實施、突出重點、實用高效的原則，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行優(yōu)化設(shè)計；2)完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和通訊標(biāo)準(zhǔn)體系，促進信息互認(rèn)共享；3)防止和減少“信息孤島”問題，并逐步通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與傳染病報告、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、婦幼衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、采供血等方面的信息系統(tǒng)實現(xiàn) 1 對接，連點成面，促進醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)整體建設(shè)；4)加強醫(yī)院信息的數(shù)據(jù)挖掘與綜合利用，充分發(fā)揮信息在臨床決策中的作用；5)充分發(fā)揮信息技術(shù)在改善監(jiān)管和績效考核中的作用，提高醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管效率。 醫(yī)院信息化要求以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)，促進信息資源在臨床醫(yī)療和運營管理中的高效利用。

8、為實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運轉(zhuǎn)，以及在區(qū)域范圍支持實現(xiàn)以患者為中心的跨機構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)，要求建立以患者電子病歷的信息采集、存儲和集中管理為基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院信息平臺?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯、控制和降低醫(yī)療費用，緩解“看病難、看病貴”問題。 1.2編制目的和適用范圍編制目的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出了“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)”的指導(dǎo)原則。 我國地域遼闊、經(jīng)濟發(fā)展水平也有很大差異，十分缺乏既熟悉醫(yī)院信息化需求，又有深厚IT 技術(shù)背景的跨學(xué)科人

9、才。新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院信息化建設(shè)，各地都會面臨許多共性的問題，本技術(shù)方案正是為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)而編寫的。 本技術(shù)方案的編寫過程，就是衛(wèi)生部適應(yīng)新醫(yī)改的衛(wèi)生信息化建設(shè)思路的學(xué)習(xí)、消化、落實與推廣過程。本技術(shù)方案也是衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)以及基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）針對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)信息化建設(shè)的落地過程。本技術(shù)方案有利于建設(shè)互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過信息化的手段來提高醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)院管理水平，緩解“看病難、看病貴”問題以及實現(xiàn)各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的電子監(jiān)管。 本技術(shù)方案的編寫盡可能保持可重用性、適應(yīng)性與靈活性的原則，使各地在規(guī)劃和實施醫(yī)院信息化時有一個參照

10、的樣本，幫助其靈活裁減和修正出適合自己的技術(shù)方案，并易于與供應(yīng)商進行溝通，方便標(biāo)書的撰寫。本技術(shù)方案也能成為醫(yī)院信息系統(tǒng)供應(yīng)商的重要參考。 本技術(shù)方案目前雖不是強制執(zhí)行的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是一個指導(dǎo)醫(yī)院信息化 2 建設(shè)的重要參考，但相信能通過在實踐中不斷細(xì)化和完善，為建立我國醫(yī)院信息平臺的技術(shù)規(guī)范和測試標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。適用范圍本技術(shù)方案以指導(dǎo)建立規(guī)范化的醫(yī)院信息平臺為目標(biāo)，主要通過對我國醫(yī)院業(yè)務(wù)體系和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)進行分析, 設(shè)計出基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的核心業(yè)務(wù)模型和信息模型，在此基礎(chǔ)上設(shè)計基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的技術(shù)架構(gòu)，提出建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的技術(shù)指導(dǎo)意見和規(guī)范內(nèi)容

11、?？勺鳛槿珖骷夅t(yī)院信息化建設(shè)的方案制定、工程招投標(biāo)和系統(tǒng)實施的參考方案。 本技術(shù)方案是對醫(yī)院信息平臺建設(shè)的總體設(shè)計和規(guī)范指南，不涉及醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的內(nèi)部功能定義和設(shè)計，也不涉及設(shè)計與實現(xiàn)醫(yī)院信息平臺的技術(shù)細(xì)節(jié)、軟硬件規(guī)格說明以及供應(yīng)商的選擇等。 本技術(shù)方案是適應(yīng)新醫(yī)改形勢下醫(yī)院信息化建設(shè)的指導(dǎo)性文件，是一項標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性和實用性要求較高的工作，也是一項需要不斷發(fā)展和完善的工作。隨著全社會對醫(yī)療需要的不斷變化，隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理和臨床診療業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷發(fā)展，本技術(shù)方案還將在今后應(yīng)用中不斷充實與完善。 1.3關(guān)鍵概念電子病歷與電子健康檔案。電子病歷(Electronic Medical R

12、ecord，EMR)是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對象醫(yī)療服務(wù)活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對其進行訪問。 電子健康檔案(Electronic Health Record，EHR)，也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。 電

13、子病歷是電子健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。電子健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念 3 上的延伸和擴展。 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺。以患者電子病歷的信息采集、存儲和集中管理為基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺，是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和載體。醫(yī)院信息平臺也是在區(qū)域范圍支持實現(xiàn)以患者為中心的跨機構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。以區(qū)域內(nèi)健康檔案信息的采集、存儲為基礎(chǔ)，能夠自動產(chǎn)生、分發(fā)、推送工作任務(wù)清單，為區(qū)域內(nèi)各類衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生

14、服務(wù)活動提供支撐的衛(wèi)生信息平臺。平臺主要以服務(wù)居民為中心，兼顧衛(wèi)生管理和輔助決策的需要。 基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同。是指以區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的共享為基礎(chǔ)，以醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、會診等業(yè)務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)。基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需要電子病歷共享庫和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的支撐，該醫(yī)療服務(wù)平臺為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供健康檔案中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)域的相關(guān)信息。 醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行

15、采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)，也就是所謂的廣義HIS。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Management Information System，HMIS)，是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院以收費為中心的經(jīng)濟管理系統(tǒng)，為醫(yī)院業(yè)務(wù)提供全面的支撐及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。也就是傳統(tǒng)所謂的狹義的HIS。在本方案中對于廣義HIS，用“醫(yī)院信息系統(tǒng)”這個術(shù)語；對于狹義HIS，用“HIS” 這個術(shù)語。 臨床信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information

16、System, CIS) 是醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成部分，其對在醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總并加工生成各種信息，支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗 4 室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。 醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)，又稱為醫(yī)院資源管理系統(tǒng) (Hospital Resource Planning System，HRP)，是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理,從而為醫(yī)院管理提供全面的

17、分析及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。 業(yè)務(wù)模型。業(yè)務(wù)模型（Business Model）是對事物的一種抽象，分別從業(yè)務(wù)過程、業(yè)務(wù)參與者的角度來描述系統(tǒng)的業(yè)務(wù)過程。使用業(yè)務(wù)模型可以從全局上把握業(yè)務(wù)系統(tǒng)，面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計應(yīng)該從業(yè)務(wù)建模開始。 信息模型。信息模型（Information Model）是一種用來定義信息常規(guī)表示方式的方法。通過使用信息模型，計算機系統(tǒng)可以對所管理的數(shù)據(jù)進行重用、變更和分享。使用信息模型的意義不僅僅在于對象的建模，同時也在于對對象間相關(guān)性的描述。在多數(shù)情況下，信息模型是以層次化的形式來表示。 臨床文檔架構(gòu)。臨床文檔架構(gòu)（Clinical Document Architectur

18、e，CDA）是一項基于XML的標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)，旨在規(guī)定用于交換的臨床文檔的編碼、結(jié)構(gòu)和語義。CDA是第3版HL7標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，與第3版HL7標(biāo)準(zhǔn)的其他組成部分類似，CDA 基于HL7參考信息模型（Reference Information Model，RIM）以及第3版HL7數(shù)據(jù)類型（Data Types）。CDA只規(guī)范文檔內(nèi)容表達(dá)，不涉及文檔的交換機制。 數(shù)據(jù)中心。數(shù)據(jù)中心（Data Center）是數(shù)據(jù)的采集、存儲與利用中心。數(shù)據(jù)中心一般包含服務(wù)器、存儲設(shè)備、配套網(wǎng)絡(luò)、冗余和備用電源、冗余數(shù)據(jù)通信連接、環(huán)境控制（例如空調(diào)、滅火器）和安全設(shè)備。 決策支持系統(tǒng)。決策支持系統(tǒng)(Decision Su

19、pport System，DSS)是通過數(shù)據(jù)、模型和知識，輔助決策者以人機交互方式進行半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化進行決策的計算機應(yīng)用系統(tǒng)。它是管理信息系統(tǒng)向更高一級發(fā)展而產(chǎn)生的先進信息管理系統(tǒng)。它為決策者提供分析問題、建立模型、模擬決策過程和方案的環(huán)境，調(diào)用各種信息資源和分析工具，幫助決策者提高決策水平和質(zhì)量。 數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)倉庫(Data Warehouse，DW)，是決策支持系統(tǒng)和聯(lián)機分析應(yīng)用數(shù)據(jù)源的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)環(huán)境，研究和解決從數(shù)據(jù)庫中獲取信息的問題。數(shù)據(jù)倉庫的特征在于面向主題、集成性、穩(wěn)定性和時變性。數(shù)據(jù)挖掘(Data Mining)，就是從存放在數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)倉庫或其他信息庫中的大量的

20、數(shù)據(jù)中獲取有效的、新穎的、潛在有用的、最終可理解的模式的非平凡過程。 5 電子簽名與認(rèn)證。電子簽名是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。電子認(rèn)證是指采用電子技術(shù)檢驗用戶合法性的操作。 患者、居民和個人。本方案中患者(或病人)、居民和個人具有相同的意義，指通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系獲取和接受服務(wù)的個體。在本方案中這些術(shù)語可互換使用。 1.4方法學(xué)本技術(shù)方案以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，以信息資源規(guī)劃的基本原理為指導(dǎo)。業(yè)務(wù)分析上采用UML面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計方法，信息建模方面采用HL7開發(fā)框架（HDF）和HL7參考信息模型（HL7 RIM），電子病歷文檔借鑒HL7 CD

21、A臨床文檔架構(gòu)。在技術(shù)總體架構(gòu)上按照SOA的設(shè)計理念，選擇“松耦合”的技術(shù)體系。 1.5規(guī)范性依據(jù)(1) 電子病歷基本架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）是我國衛(wèi)生領(lǐng)域制定、發(fā)布的首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括兩部分內(nèi)容。第一部分是“電子病歷基本架構(gòu)”，包括：1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源；第二部分是“電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)”，包括：3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，4）電子病歷臨床文檔信息模型，5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，6）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）是本技

22、術(shù)方案中業(yè)務(wù)需求分析、業(yè)務(wù)建模的重要參考，是數(shù)據(jù)需求分析和信息模型構(gòu)建的重要依據(jù)之一。 (2) 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案 為指導(dǎo)我國以健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)范、科學(xué)推進，有效解決長期困擾衛(wèi)生信息化領(lǐng)域的“煙囪”和“孤島”現(xiàn)象等問題，在開展健康檔案基礎(chǔ)架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)研究基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織有關(guān)部門并動員大批專家、社會力量，于2008 年4 月啟動了基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)方案研制工作。由于該項研究工作涉及業(yè)務(wù)、技術(shù)和管理等多個領(lǐng)域，技術(shù)體系復(fù)雜，因此，分為兩個大的步驟分期完成此項工作。即，首先完成基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生 6 信息平臺建設(shè)指南（試行）編制

23、工作，在此基礎(chǔ)上完成基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）研制工作。 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）在基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）的基礎(chǔ)上，針對區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，進一步明確和細(xì)化了建設(shè)內(nèi)容與建設(shè)方案，更具操作性和可實施性，可幫助各地區(qū)在區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)實施前獲得清楚、詳細(xì)的理解，更好地指導(dǎo)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的設(shè)計與建設(shè)?；诮】禉n案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）所涉及的系統(tǒng)包括網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)處理與存儲中心建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)點（醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站）系統(tǒng)，專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)管理（傳染病、慢性病、免疫接種、計劃生育、血液、突發(fā)

24、公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療救助）和衛(wèi)生行政事務(wù)管理與醫(yī)療衛(wèi)生信息的二次應(yīng)用。這些應(yīng)用系統(tǒng)的需求定義、體系框架、功能描述、系統(tǒng)架構(gòu)、信息模型與基本流程、安全性、與平臺的對接、資源的估算、項目部署模型與項目管理等一系列問題需要在任何區(qū)域衛(wèi)生信息化具體實施前有清楚的理解與描述。 雖然基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）是圍繞健康檔案和健康管理的，其采用的方法論對本技術(shù)方案有直接的借鑒意義，其信息模型、體系架構(gòu)也同樣對本技術(shù)方案的編寫有重要的參考價值。 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）中明確要求健康檔案借鑒HL7 CDA文檔的形式傳送到平臺。因此，本技術(shù)方案中醫(yī)院信息平

25、臺必須滿足區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)范要求。 (3) 其他相關(guān)規(guī)范 其他主要依據(jù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)如下： 1）病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）； 2）醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(衛(wèi)辦發(fā)2002116號)； 3）電子病歷基本規(guī)范（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號)； 4）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號)； 5）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)(國中醫(yī)藥發(fā)200236號)； 6）處方管理辦法(衛(wèi)生部令第53號(2007年)； 7）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號)； 8）衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）(衛(wèi)生部印發(fā)(2009年)； 7 9

26、）醫(yī)療事故處理條例(國務(wù)院令第351號(2002年)； 10）醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）(衛(wèi)生部令第32號(2002年)； 11）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法(衛(wèi)生部第 30 號令(2002年)； 12）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(主席令第五號(1998年)； 13）信息安全等級保護管理辦法(公通字200743號)； 1.6主要內(nèi)容為了規(guī)范和推進適應(yīng)新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，本技術(shù)方案以電子病歷和醫(yī)院管理作為醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計與建設(shè)的出發(fā)點，圍繞臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)建設(shè)，描述了醫(yī)院信息平臺建設(shè)的核心內(nèi)容。 本技術(shù)方案分為九章： 第一章是概述。 第二章是現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計思路。 第三章是業(yè)務(wù)需

27、求分析，從用戶角度和業(yè)務(wù)角度分析提出電子病歷內(nèi)容需求及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)活動。采用自底向上方法，抽象歸納出醫(yī)療服務(wù)活動中的基本活動，并通過自頂向下的演繹方法形成規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)活動實例。在此基礎(chǔ)上遵循UML 2.0 規(guī)范進行業(yè)務(wù)建模，構(gòu)建業(yè)務(wù)活動的用例圖和活動圖，進一步明確機構(gòu)、角色參與及活動關(guān)聯(lián)。 第四章數(shù)據(jù)需求分析與信息模型構(gòu)建，從信息角度分析了醫(yī)院信息資源架構(gòu)，重點介紹了基于HL7 RIM 的電子病歷信息模型建模方法，給出了醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)活動所對應(yīng)的HL7 信息模型及每個模型相對應(yīng)的數(shù)據(jù)元，闡述中國衛(wèi)生信息共享電子文檔生成方法和具體實例。 第五章是醫(yī)院信息平臺設(shè)計，內(nèi)容涵蓋了平臺需求分析、平

28、臺總體架構(gòu)、平臺軟件體系架構(gòu)、信息基礎(chǔ)設(shè)施架構(gòu)等。 第六章是基于平臺的應(yīng)用與業(yè)務(wù)協(xié)同，主要闡述了基于醫(yī)院信息平臺的應(yīng)用系統(tǒng)，并重點闡述基于醫(yī)院信息平臺如何對臨床業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)的支撐，以及與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的互動。 第七章是安全保障體系，從技術(shù)措施、安全管理兩方面構(gòu)建醫(yī)院信息平臺的綜合信息安全保障體系，確保平臺承載業(yè)務(wù)信息的安全可靠及業(yè)務(wù)服務(wù)的連續(xù)運行。 8 第八章是項目管理，對醫(yī)院信息化建設(shè)項目管理存在的問題進行分析，使用現(xiàn)代項目管理知識體系對基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)如何進行項目管理給出指導(dǎo)意見，供建設(shè)單位參考。 第九章是運維管理，醫(yī)院信息平臺的運維管理體系的建設(shè)要求、搭建方法、體系架構(gòu)

29、等進行了闡述。 9 2 現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計思路 2.1醫(yī)院信息化現(xiàn)狀分析國外醫(yī)院信息化發(fā)展情況國外醫(yī)院信息化起步較早，尤其是進入到20世紀(jì)80年代，醫(yī)院信息系統(tǒng)的理論已趨向成熟，基于電子病歷的診療信息共享得到足夠的重視，各類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范發(fā)展較快，政府對行業(yè)的關(guān)注度也持續(xù)加大。早在1987年，美國就組織了對“衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)”這一戰(zhàn)略技術(shù)的開發(fā)與推廣；從克林頓總統(tǒng)時代開始，美國展開了一系列的立法，要求醫(yī)療機構(gòu)盡快進入數(shù)字時代；布什總統(tǒng)在2004年眾議院的年度國情咨文中專門強調(diào)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，要求在10年內(nèi)，確保絕大多數(shù)美國人擁有共享的個人電子健康記錄，并設(shè)立一個新的、級別僅低于內(nèi)閣部長的衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)

30、調(diào)官員職位。美國現(xiàn)在已擁有美國衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)HL7、健康保險可攜帶性與責(zé)任法案(簡稱 HIPAA)、健康保險改革：電子交流標(biāo)準(zhǔn)法案、健康保險改革：安全標(biāo)準(zhǔn)最終規(guī)則(簡稱 SSFR)、個人可識別健康信息的隱私標(biāo)準(zhǔn)、藥品和血液制品的條形碼要求等多個被業(yè)界普遍認(rèn)可的行業(yè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。美國白宮在2006年度聯(lián)邦政府預(yù)算中為實現(xiàn)EMR設(shè)立了1025億美元的?？?，要求醫(yī)療界在10年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國人都擁有一份個人健康記錄。加拿大政府計劃為每一個公民建立個人電子健康檔案，2000年9月成立衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。聯(lián)邦政府機構(gòu)和各省衛(wèi)生行政長官是該系統(tǒng)的成員，任務(wù)是加強和促進電子衛(wèi)生信息系統(tǒng)的發(fā)展和

31、實施。采取的投資戰(zhàn)略是股份制，容許私有投資進入。2005年5月，加拿大投資1.4億美元用于EHR系統(tǒng)中兩個關(guān)鍵的板塊：藥物信息系統(tǒng)和診斷影像系統(tǒng)。歐洲數(shù)字醫(yī)療技術(shù)水平相對北美滯后，但是其應(yīng)用普及面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于北美，歐盟正在著手建立覆蓋歐盟范圍的數(shù)字醫(yī)療體系。體系比較完善的有英國政府主導(dǎo)的全國醫(yī)療數(shù)字化計劃和瑞典全國范圍內(nèi)推行的數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)。2005年春，英國衛(wèi)生部簽署了一份為期10年，價值64億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi) 10 生信息化，發(fā)展重點：電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖像取代X光片，使遠(yuǎn)程病情咨詢成為可能。英國產(chǎn)生的世界上最大一筆民用信息技術(shù)采購訂單，將造福于英國全部病人和100萬醫(yī)

32、護人員。英國政府撥款60億美元建議建設(shè)全國統(tǒng)一的電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。他們通過全國數(shù)據(jù)網(wǎng)，對醫(yī)院和家庭的電子病歷，詳細(xì)收集、處理冠心病的數(shù)據(jù)，從而對冠心病預(yù)防做出決策支持。在瑞典，約85%的醫(yī)生使用電子病歷。最新的電子病歷系統(tǒng)能把臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合到整個醫(yī)療服務(wù)過程和工作流程中去，并使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)詞匯來規(guī)范醫(yī)學(xué)概念，實現(xiàn)計算機化醫(yī)囑錄入（Computerized Physician Order Entry，CPOE），而且還具備定量分析錯誤和方法有效性的基本體系，可以達(dá)到減少超過一半的可避免的醫(yī)療錯誤的效果。我國醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀我國醫(yī)院于20世紀(jì)80年代初開始開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，經(jīng)過近三十

33、年的發(fā)展，特別是近七八年來，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展形勢十分令人鼓舞，無論是國家、醫(yī)院還是醫(yī)療軟件公司都投入了大量的人力、物力與財力。二級以上醫(yī)院基本上都建設(shè)了自己的以費用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設(shè)了以費用管理為主的信息系統(tǒng)。說明醫(yī)院本身對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的認(rèn)識都邁上了一個臺階，信息系統(tǒng)建設(shè)對醫(yī)院帶來的效率、效益與管理的提高，更使醫(yī)院管理層對信息系統(tǒng)建設(shè)的重要性和必要性有了更深一步的認(rèn)識。在社會信息化進程中，我國醫(yī)院同樣也進入了數(shù)字化和信息化時代，大型的數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院中越來越廣泛地使用，HMIS系統(tǒng)和CIS系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息化使醫(yī)院工作流程發(fā)生了改變和創(chuàng)新，并使醫(yī)院

34、得到了全面發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無論是分子生物學(xué)、臨床診療技術(shù)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及醫(yī)院管理，在很大程度上取決于醫(yī)學(xué)信息技術(shù)應(yīng)用的深度與廣度。我國的醫(yī)療保健制度改革和醫(yī)療保險制度的發(fā)展，對醫(yī)院的生存與發(fā)展都提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)院信息化是醫(yī)院適應(yīng)時代改革的必然選擇。信息化是實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理，提高社會經(jīng)濟效益，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要信息化，醫(yī)療改革與醫(yī)療保險制度呼喚信息化，醫(yī)院要在信息化進程中提高與發(fā)展。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟運行管理， 11 逐步向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)運營、管理決策進行延伸

35、。（1）醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀與美國等發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)院信息化的研究和實踐起步較晚，但近年來隨著國家大力推動醫(yī)療機構(gòu)進行信息化建設(shè)，發(fā)展比較迅速。衛(wèi)生部在幾年時間內(nèi)，完成了覆蓋中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門可以同時在線報告信息，極大地提高了傳染病疫情等報告的及時性和準(zhǔn)確性。同時，加強了國家和省兩級突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)建設(shè)，極大地提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)和危機處置能力。隨著信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)逐漸成為醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的重點，如逐步推廣醫(yī)護工作站、PACS(Picture Archiving and Commu

36、nication System)、RIS（Radiology Information System）、LIS（Laboratory Information System）等臨床信息系統(tǒng)。大部分三級醫(yī)院及部分先行的二級醫(yī)院，已基本完成第一輪HIS系統(tǒng)建設(shè)，部分先進的三級醫(yī)院已進入HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院，正在建設(shè)HIS系統(tǒng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療與區(qū)域醫(yī)療信息化正在對醫(yī)療資源合理利用發(fā)揮更積極的作用，緩解醫(yī)療資源緊張狀況。醫(yī)療信息化建設(shè)主要依賴于計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，與其他行業(yè)相比，我國醫(yī)療信息化建設(shè)總體水平還很落后。（2）電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體。電子病歷是

37、指醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、電子化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)，是實現(xiàn)居民健康檔案的前提和基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，其長期、大量的臨床數(shù)據(jù)積累發(fā)揮了最基礎(chǔ)的作用。隨著醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范以及最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定等的實施，社會對病歷管理及質(zhì)量有了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)，病歷數(shù)字化在醫(yī)院信息化建設(shè)中也逐步占據(jù)了核心地位。因此，在某種程度上，電子病歷代表著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平，研究與開發(fā)基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)成為了醫(yī)院

38、信息化建設(shè)的重要課題，受到了越來越多的企業(yè)和醫(yī)療主管部門的 12 關(guān)注。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其應(yīng)用已成為一種趨勢。電子病歷不僅僅是對病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)院運營管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管有著十分重要。由于我國幾乎所有醫(yī)院信息系統(tǒng)都是在以收費為中心的舊的管理觀念指導(dǎo)下設(shè)計開發(fā)的，而且開發(fā)應(yīng)用沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要想進行醫(yī)院之間或醫(yī)院與社保之間數(shù)據(jù)交換與共享非常困難；同時，我國的衛(wèi)生信息立法滯后，現(xiàn)階段我國缺乏對電子病歷的法律地位的明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名問題尚未完全解決。因此，我國所有應(yīng)用電子病歷的醫(yī)院到目前為止

39、還未實現(xiàn)真正無紙化。電子病歷建設(shè)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及技術(shù)的、法律的許多方面。目前我國理想的EMR尚未問世，但是應(yīng)該將現(xiàn)有較好的EMR推向臨床應(yīng)用，在實踐中不斷使用新技術(shù)，通過IT人員與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、智能化的、網(wǎng)絡(luò)化的電子病歷。（4）國內(nèi)電子病歷的模型和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)現(xiàn)狀近年來，我國衛(wèi)生部信息辦對國內(nèi)20家數(shù)字化試點示范醫(yī)院及區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃試點單位的電子病歷業(yè)務(wù)應(yīng)用典型進行調(diào)研，收集了3000余張各類業(yè)務(wù)記錄表單，分析歸納出145張共性表單、2052個記錄項，梳理出醫(yī)療服務(wù)域的17類、62項基本業(yè)務(wù)活動。2008年，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織專

40、家對美國、英國、加拿大等國的電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展策略進行了調(diào)研。到2008年底，在總結(jié)國外經(jīng)驗、掌握國內(nèi)需求的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部啟動了我國電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)研制工作?，F(xiàn)階段我國電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)的研究主要涉及三方面，即業(yè)務(wù)模型、信息模型（臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和信息模型）和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、基礎(chǔ)模板）。電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)必須符合衛(wèi)生部及相關(guān)行政機構(gòu)已經(jīng)頒布的和在電子病歷出臺過程中可能出臺的各種政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。目前，在醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的各個方面都有一些公認(rèn)的或事實上的國際標(biāo)準(zhǔn)，如用于醫(yī)院管理的HL7、臨床檢查的LOINC（Logical Observation Identifiers Names

41、 and Codes）、醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng)SNOMED（Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms）、醫(yī)學(xué)影像的DICOM（Digital Imaging and Communication of Medicine）及主要用于電子病歷的臨床文檔架構(gòu)CDA（Clinical Document Architecture）等等。同時，電子病歷的建 13 立必須符合業(yè)界的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能在最大程度上確保系統(tǒng)各部分和各層次的平臺無關(guān)性、可移植性和兼容性。在建立電子病歷系統(tǒng)之前，醫(yī)院已經(jīng)建立了檢驗、檢查、手術(shù)麻醉、醫(yī)囑等臨床信息的電子化，形成了比較

42、完善的系統(tǒng)，所以在具體的實施中，電子病歷與HIS或醫(yī)院信息平臺緊密集成已成為了必然。目前，國內(nèi)還缺乏權(quán)威機構(gòu)確定的符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、信息共享的軟件系統(tǒng)，這給電子病歷的普及和管理帶來了一定的難度。從技術(shù)層面上來看，結(jié)構(gòu)化錄入和自然語言的處理有很大的難度。目前仍然用文本格式記錄病程，用自然語言表述病史，而不是規(guī)范化的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，因此造成計算機不能讀懂，數(shù)據(jù)不能作進一步深加工處理。隨著電子病歷的普及，電子病歷被衛(wèi)生行政以及國家法律所認(rèn)同，已勢在必行。2004年8月28日，在第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議通過了中華人民共和國電子簽名法，電子病歷中醫(yī)生的數(shù)字簽名被認(rèn)可，同時也相信電子

43、病案的法律身份將逐步被人們所認(rèn)同。醫(yī)院信息管理是當(dāng)今國際衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢，而電子病歷是熱門話題。在當(dāng)前的情況下，醫(yī)院要進一步改進和完善以CIS為重點的醫(yī)院信息系統(tǒng)，而電子病歷是CIS的核心，它的建設(shè)和完善極大地推動了醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展。電子病歷管理的整體框架、基本標(biāo)準(zhǔn)、法律地位和電子病歷管理辦法亟待確定，這些是推進電子病歷發(fā)展的必要保證。2009年7月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）；緊接著，2009年8月，衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了關(guān)于征集基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案（簡稱方案）的文件。2009年9月，為確保方案編寫工作規(guī)范、有效進行，衛(wèi)生部信息

44、化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室委托解放軍總醫(yī)院組織相關(guān)人員和企業(yè)編寫基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案需求報告（簡稱需求報告）。為認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，我們嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部電子病歷以及醫(yī)院信息化建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提出基于電子病歷的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建設(shè)方案，從業(yè)務(wù)需求、信息模型、系統(tǒng)架構(gòu)、技術(shù)架構(gòu)以及應(yīng)用模式等方面闡述了建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建設(shè)思路，為后續(xù)醫(yī)院信息化建設(shè)工作奠定了基礎(chǔ)。 14 面臨的問題與挑戰(zhàn)我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起全院范圍的信息系統(tǒng)，開展了相關(guān)電子病歷的研究和應(yīng)用。當(dāng)前，國內(nèi)的電子病歷研究與應(yīng)用在臨床信息系統(tǒng)、病歷

45、編輯、床邊移動應(yīng)用、知識庫應(yīng)用以及電子病歷的集成等基本問題方面取得了不同程度的進展，電子病歷已經(jīng)上升到個人終生健康記錄的層次。然而，由于對電子病歷的認(rèn)識不到位、缺乏和難以統(tǒng)一各醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、缺乏電子病歷共享項目的示范、缺乏配套的醫(yī)療制度法規(guī)等因素大大影響著電子病歷的發(fā)展。目前，醫(yī)院信息信息系統(tǒng)的建設(shè)存在以下問題和難點。（1）系統(tǒng)集成度較低單純從中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會（China Hospital Information Management Association，CHIMA）調(diào)查數(shù)據(jù)中，臨床信息系統(tǒng)的在國內(nèi)的應(yīng)用比例并不低。但實際情況是，有相當(dāng)一部分輔助科室的應(yīng)用為獨立系統(tǒng)。如果

46、去除這部分的應(yīng)用，集成化應(yīng)用的比例會大打折扣。相當(dāng)多的醫(yī)院內(nèi)部科室建設(shè)有獨立的放射PACS、超聲圖文報告系統(tǒng)、病理圖文報告系統(tǒng)，甚至是實驗室信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)很多是科室根據(jù)自身業(yè)務(wù)需要，由科室主導(dǎo)建立起來的。這些系統(tǒng)在建立時并未考慮與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成，或者當(dāng)時醫(yī)院信息系統(tǒng)并不具備集成應(yīng)用的條件，所以就成為孤立的系統(tǒng)。一個非常常見的現(xiàn)象是，隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，這些孤立系統(tǒng)不能與醫(yī)院信息整體集成，或者廠商更迭，導(dǎo)致這些孤立的系統(tǒng)不得不推倒重來。這不僅導(dǎo)致了資金的浪費，而且原來系統(tǒng)中保存的數(shù)據(jù)很難在新系統(tǒng)中繼承下來。（2）關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用醫(yī)院信息工作以采集到的數(shù)據(jù)范圍與數(shù)量

47、為主要工作目標(biāo)，而這些數(shù)據(jù)采集后的共享與深度利用往往被忽略。對于信息化工作來說，信息的采集基本上是投入性的工作，而信息的有效、及時利用才是信息化工作的收益。信息沒有利用好，往往使醫(yī)院無法看到信息化工作的真正回報，醫(yī)院信息化工作就無沒得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者們足夠的重視。（3）規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的要求國內(nèi)針對醫(yī)院信息系統(tǒng)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)起步較晚，覆蓋面與成熟度還不能滿足國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的基本要求，而國外一些相對成熟的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)實 15 際情況差距不小，應(yīng)用困難。因此，我國醫(yī)院信息化建設(shè)的過程中，采用的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范很少，信息的共享與交換主要以“點對點”的方式進行，這種方式個性化極強

48、，往往會因為系統(tǒng)升級、更換廠商而帶來嚴(yán)重后果。（4）醫(yī)學(xué)知識庫缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識庫的建立與應(yīng)用是實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)目標(biāo)的必不可少的條件，像藥品知識庫、各類疾病的臨床指南、臨床路徑等。國內(nèi)臨床信息系統(tǒng)功能不夠深入的一個重要原因是這些知識庫的缺失。這些知識庫的建立是一項專業(yè)性極強的工作，需要多學(xué)科專家的共同努力、花較大的力氣和較大的投入才能實現(xiàn)。像美國的First Data Bank專門收集整理藥品相關(guān)信息，而各類疾病的臨床指南則由專門的醫(yī)學(xué)委員會負(fù)責(zé)整理發(fā)布。國內(nèi)則缺乏專業(yè)化的、經(jīng)過認(rèn)證或授權(quán)的公司從事各類知識庫的整理開發(fā)工作。雖然個別公司通過引進和整理工作推出了合理用藥知識庫，但卻并沒有獲得廣泛應(yīng)

49、用。究其根源，應(yīng)用需求不足與知識庫質(zhì)量不高（準(zhǔn)確性、完整性、權(quán)威性）是重要原因。（5）缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場環(huán)境目前，國內(nèi)的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商有幾百家，而真正建立在現(xiàn)代醫(yī)院管理基礎(chǔ)上利用信息技術(shù)開發(fā)成功的醫(yī)院信息系統(tǒng)屈指可數(shù)，普遍存在“全而不強”、“小而不精”等情況，同時由于缺乏行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重制約了醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商做大做強。（6）缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊醫(yī)院信息系統(tǒng)是集醫(yī)院管理、信息技術(shù)和計算機網(wǎng)絡(luò)于一體的綜合性信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計、管理應(yīng)該是在啟用新技術(shù)的同時，利用新技術(shù)的優(yōu)勢，結(jié)合先進的醫(yī)院管理思想，對被管理的業(yè)務(wù)做出全面的綜合分析，經(jīng)過流程在再造，給出更

50、為合理的工作流程，滿足醫(yī)院整體管理的各項要求。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計者、管理者必須是在精通信息技術(shù)和計算機網(wǎng)絡(luò)的同時，熟悉醫(yī)院管理的業(yè)務(wù)規(guī)律，兩者缺一不可，這也是信息系統(tǒng)建設(shè)中的一個最基本的道理。在許多發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域已形成了本科生、碩士生、博士生以至博士后的規(guī)范教育體系，而在我國只有屈指可數(shù)的高等院校有相關(guān)專業(yè)的設(shè)置，至今未能培養(yǎng)出一定規(guī)模的復(fù)合型醫(yī)學(xué)信息專業(yè)人才，導(dǎo)致了醫(yī)院現(xiàn)有的專業(yè)人員 16 知識結(jié)構(gòu)層次低、綜合素質(zhì)不高，沒有真正深層次的醫(yī)院信息系統(tǒng)維護及其更新的專業(yè)人員。只有少數(shù)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員是由計算機相關(guān)專業(yè)的本科生擔(dān)當(dāng)?shù)?，大部分醫(yī)院只重視硬件設(shè)備，留不住專業(yè)人才。由于

51、醫(yī)院信息化人才的嚴(yán)重匱乏，許多醫(yī)院的信息主管（Chief Information Office，CIO）便由行政人員或醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。其結(jié)果導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)院信息化建設(shè)沒有整體規(guī)劃，產(chǎn)生大量“信息孤島”?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺期望通過建立和完善一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為重點開展哪一些醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)的理論研究指引方向，從而加快培養(yǎng)一支醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)的人才隊伍。2.2醫(yī)院信息化基本需求與作用 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)院信息化中共中央、國務(wù)院于2009年正式發(fā)布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009-2020），在此基礎(chǔ)上國務(wù)院陸續(xù)發(fā)布了關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見（2010-2011）、醫(yī)藥衛(wèi)生

52、體制五項重點改革2010年度主要工作安排。在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確提出了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的“四梁八柱”構(gòu)架，信息系統(tǒng)建設(shè)第一次成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要環(huán)節(jié)和唯一的技術(shù)支撐。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革未來三年主要的五項工作重點和內(nèi)容是：建立基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)居民人人擁有醫(yī)療保險；建立國家基本藥物制度，使城鄉(xiāng)居民能夠得到安全有效、價廉方便的基本藥物；建立健全我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使人民群眾看病就醫(yī)的可及性有較大的增強；促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，使城鄉(xiāng)居民能夠免費或者低費用的享受政府提供的各項公共衛(wèi)生服務(wù)；推進公立醫(yī)院改革試點，使公立醫(yī)院的公益性逐步得到恢復(fù)。在意見中，

53、對衛(wèi)生信息化建設(shè)提出了明確的要求：要構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，逐步的建立高效統(tǒng)一、系統(tǒng)整合、互聯(lián)互通、信息共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。對醫(yī)院信息化要求，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)；利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作；積極發(fā)展面向農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。 加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平。研究制訂醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息管理的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)， 17 充分利用現(xiàn)有資源逐步建立醫(yī)院之間、上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的互聯(lián)互通機制，構(gòu)建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺。通過建立醫(yī)療信息

54、共享平臺，共享檢驗、檢查、影像等診療信息，實現(xiàn)專家遠(yuǎn)程會診、患者異地咨詢、醫(yī)生在線調(diào)用和遠(yuǎn)程教學(xué)等，最大限度地實現(xiàn)診療信息資源共享，提高醫(yī)療資源利用效率，有效減少患者診療費用，從而有利于解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。 借助醫(yī)院信息化，大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，推廣預(yù)約診療，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，明顯縮短病人等候時間，努力讓群眾看好病。借助醫(yī)院信息化，提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和智能化。借助醫(yī)院信息化，建設(shè)臨床知識倉庫，規(guī)范臨床信息管理，提供統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘工具、醫(yī)藥知識與標(biāo)準(zhǔn)查詢服務(wù)，整合醫(yī)療服務(wù)信息資源，為臨床研究提

55、供技術(shù)支撐。借助醫(yī)院信息化，讓整個醫(yī)療過程更加透明化，對醫(yī)生有更強的約束力，責(zé)任也更加明確，對于加強醫(yī)療監(jiān)督、減少醫(yī)療事故也有很大的推進作用。 醫(yī)院信息化建設(shè)目標(biāo)，必須打破以醫(yī)院為單位的信息化，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸尽⒁匀藶閱挝坏慕ㄔO(shè)思路。醫(yī)院信息化建設(shè)目的就是要為服務(wù)對象即病人服務(wù)，而不是單純的應(yīng)對醫(yī)療行業(yè)中的競爭。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)符合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的要求和醫(yī)院工作流程，并體現(xiàn)以病人為中心理念。 因此，醫(yī)院信息化建設(shè)為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供技術(shù)支撐的同時，醫(yī)院信息化建設(shè)的深度、廣度和質(zhì)量將影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入的進程和程度。醫(yī)院信息化建設(shè)是一項長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，我們應(yīng)抓住醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供

56、的良好機遇，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略和衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃，按照統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、資源共享、突出重點、分步實施的戰(zhàn)略方針，應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)做出更大的貢獻。 醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)院信息化醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)務(wù)兩大類，而醫(yī)院管理業(yè)務(wù)可劃分為醫(yī)療管理和運營管理。醫(yī)院信息化要求以電子病歷為出發(fā)點，圍繞與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)，以及相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)、硬件、軟件、安全、標(biāo)準(zhǔn)等支撐 18 體系，進行規(guī)劃與設(shè)計，最終促進信息資源在臨床醫(yī)療和運營管理中的高效利用，進而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化

57、資源配置、提高醫(yī)療效率。 臨床信息系統(tǒng)需全面支持醫(yī)院醫(yī)護人員臨床活動，涵蓋病人診療過程的所有環(huán)節(jié)，規(guī)范臨床診療流程，采集、存儲、處理和顯示病人臨床診療信息，積累和提供醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)護人員工作效率，并支持臨床咨詢、輔助臨床決策，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)院管理業(yè)務(wù)信息化要求融合成功醫(yī)院管理思想和技術(shù)，運用現(xiàn)代化管理理念和流程，整合醫(yī)院已有信息資源，創(chuàng)建一套支持醫(yī)院整體運行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院運營和醫(yī)院資源管理平臺。 醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)服務(wù)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展和醫(yī)院管理的同時，產(chǎn)生大量的信息資源，包含辦公信息、人事信息、財務(wù)信息、藥品信息、物質(zhì)固定資產(chǎn)

58、信息、臨床信息、檢驗檢查信息、醫(yī)療保險信息、病人信息、區(qū)域醫(yī)療等信息。這些信息為醫(yī)院決策支持提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)同時，也為上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管、區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享提供了可能。 醫(yī)院信息化與電子病歷根據(jù)國家衛(wèi)生部辦公廳于2009年12月份發(fā)布的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)，電子病歷被定義為醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的制訂為臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展指明了方向，基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)局限于某個特定職能科室或特定專業(yè)領(lǐng)域的臨床信息系統(tǒng)不

59、同，它是貫穿完整診療過程的一系列臨床信息系統(tǒng)的有機整體或綜合性系統(tǒng)。系統(tǒng)以促進臨床質(zhì)量的持續(xù)改進為目標(biāo)，分別以病人為中心提出業(yè)務(wù)需求，以電子病歷為核心提出數(shù)據(jù)需求，以臨床醫(yī)師診療為基礎(chǔ)提出功能需求。 醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。以電子病歷為核心進行臨床信息系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)劃，使之覆蓋患者整個診療過程中的所有醫(yī)療業(yè)務(wù)；實現(xiàn)電子病歷信息共享的充分、及時和正確，基于標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷，確保合適的信息在合適的時機到 19 達(dá)合適的地方；通過對電子病歷信息的綜合利用，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、診療規(guī)范、臨床路徑等知識，輔助醫(yī)生選擇最適宜的技術(shù)達(dá)到最好的醫(yī)療效果，使醫(yī)療服務(wù)對象獲得最佳的治療品質(zhì)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

60、電子病歷與醫(yī)院信息平臺一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)通常由上百個子系統(tǒng)組成，牽涉眾多的專業(yè)領(lǐng)域。這么龐大的系統(tǒng)需要非常專業(yè)化的軟件開發(fā)分工，整合不同廠商有特色的專業(yè)系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢。醫(yī)院信息化能夠取得成功必須保證各個系統(tǒng)的有效集成和數(shù)據(jù)的高度共享。然而這些系統(tǒng)通常是隨著醫(yī)院的發(fā)展需求逐步建設(shè)的，它們來源于不同的廠家，基于不同的技術(shù)，缺乏統(tǒng)一的信息交換標(biāo)準(zhǔn)，這些系統(tǒng)的集成整合已經(jīng)逐漸成為制約醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的主要障礙。而如何把這些系統(tǒng)連接實現(xiàn)各部門各專業(yè)信息共享就成了醫(yī)院信息化建設(shè)中面臨的一大難題。如果以傳統(tǒng)的方式在各系統(tǒng)之間做接口的話就將出現(xiàn)眾多的接口，這將給醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性、可