檢體診斷學(xué)循環(huán)系統(tǒng)查體教學(xué)課件

1、循環(huán)系統(tǒng) 目錄心臟體格檢查血管檢查循環(huán)系統(tǒng)常見疾病癥狀及體征心臟體格檢查 Physical examination of the heart 心臟的位置 胸腔縱隔內(nèi)，兩肺之間，膈頂面上，前為肋骨、肋軟骨，后為食管和胸椎心臟的外形 倒置的圓錐體，長軸與正中矢狀面成45角，1/3位于人體正中線的右側(cè)，2/3位于左側(cè)心臟解剖（Anatomy of the heart）心臟解剖（Anatomy of the heart）心臟解剖（Anatomy of the heart）心臟的體表投影：上下：胸骨柄至橫膈右側(cè)：上腔靜脈、升主動脈，右心房左側(cè)：主動脈結(jié)，主肺動脈，左心耳，左心室心臟瓣膜：左心耳與右心膈角

2、之間投影直線所處的平面，從左上至右下分別為肺動脈瓣口、主動脈瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口心臟解剖（Anatomy of the heart）心臟解剖（Anatomy of the heart）安靜的環(huán)境適當?shù)墓饩€，來自患者的頭側(cè)、左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器 心臟物理檢查的基本條件心臟體格檢查內(nèi)容視診觸診叩診聽診心臟視診（Inspection）內(nèi)容：胸廓畸形心尖搏動(Apical impulse)心前區(qū)異常搏動方法： 被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。胸廓畸形正常人胸廓前后徑、 左右徑基本對稱。心前

3、區(qū)：心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。胸廓畸形一.心前區(qū)隆起 多為先天性心臟病引起的心臟肥大胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見于：法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包大量積液胸骨右緣第2肋間，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張二.胸廓、胸椎病變意義:影響心臟位置提示某種心臟疾病心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸胸廓畸形心尖搏動(Apical impulse)一.概念：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。二.正常心尖搏動：位于胸骨左側(cè)第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm；博動范圍直徑2.0-2.5cm。

4、體胖或女性；乳房懸垂時不易看見。心尖搏動移位一.生理性因素：Transverse position heart：心臟橫位（矮胖體型、妊娠、小兒等）可使心尖搏動向上外移位。Vertical position heart:心臟垂位（體型瘦長等）可使心尖搏動向下內(nèi)移位。Body position 體位改變臥位側(cè)位呼吸深吸氣深呼氣心尖搏動移位二.病理性因素左上右心室增大左下左心室增大心尖搏動移位心尖搏動移位 三.心外因素橫膈位置體型：超力型；無力型妊娠：膈升高腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等縱隔位置一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸心尖搏動移向健側(cè) 心尖搏動移位 四.先天畸形 一.生

5、理因素：胸壁增厚、肋間隙窄弱、范圍小胸壁薄、肋間隙寬強、范圍大劇烈活動、情緒激動增強二.病理因素：發(fā)熱、嚴重貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動增強擴張型心肌病、急性心肌梗塞、心包積液、縮窄性 心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸心尖搏動減弱心尖搏動強度與范圍負性心尖搏動（Inward impulse)一.定義：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于：粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連縱隔位置重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向） 心前區(qū)異常搏動（Abnormal Precordial Pulsation）一.胸骨左緣3、4肋間搏動右心室肥大，如房間隔缺損等二.劍突下搏動右室肥大腹主動脈瘤生理情況：垂位心或消瘦劍突下搏動見

6、于右心室收縮期搏動或腹主動脈搏動鑒別方法：手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方深吸氣增強、沖擊指端 右室搏動深吸氣減弱、沖擊指掌面腹主動脈搏動心前區(qū)異常搏動（Abnormal Precordial Pulsation）心臟視診心前區(qū)異常搏動三.心底部搏動胸骨左緣第2肋間：肺動脈高壓、肺動脈擴張、體力活動或情緒激動胸骨右緣第2肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心臟觸診（Palpation）內(nèi)容：心尖搏動及心前區(qū)異常搏動震顫（Thrill）心包摩擦感(pericardial friction sense)方法：右手全手掌示指、中指的指腹心尖搏動手掌掌側(cè)（小魚際）震顫注意體位、觸診壓力心臟觸診（Pal

7、pation）心尖搏動及心前區(qū)異常搏動左室肥厚心尖區(qū)抬舉性搏動（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動使手指尖端抬起）右室肥厚胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動震顫(Thrill)一.定義：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。二.機制：血液流經(jīng)狹窄口徑或循異常的方向流動形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。多見于：先天性心血管病狹窄性瓣膜病三.臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見于先心病及狹窄性瓣膜病變。震顫(Thrill)心前區(qū)震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3-4肋間心尖區(qū) 室間隔缺損重度二尖瓣

8、關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導(dǎo)管未閉震顫(Thrill)心包摩擦感(pericardium friction sence)一.定義：胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯（使心臟靠近胸壁）見于急性心包炎:心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時心包臟層和壁層相互摩擦產(chǎn)生的振動傳到胸壁所致。但隨著纖維滲出增多臟層壁層分離，摩擦感隨即可能消失。心臟叩診（Percussion） 運用叩診法確定心界大小及形狀。心濁音界分為心相對濁音界和絕對濁音界。心相對濁音界反映心臟的實際大小。叩診方法：間接叩診法叩診順序：由左而右、由下而上、由外

9、而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界, 在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間心臟叩診患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行心臟相對濁音界正常成人心相對濁音界 右界(cm）肋間 左界(cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：左鎖中線距前正中線8-10cm心濁音界的組成心濁音界改變及其臨床意義 一.心臟本身病變：房室增大與心包積液等心濁音界向左下增大:左心室增大,靴形心,稱主動脈型可見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病等。 心濁音界改變及其臨床意義 一.心臟本身病變：房室增大與心包積液等心臟向左上增大：右心室增大，使心臟沿

10、長軸順鐘向轉(zhuǎn)動，心濁音界向左卻不向下增大，常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。 心濁音界改變及其臨床意義 一.心臟本身病變：房室增大與心包積液等雙側(cè)心濁音界增大:心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心，見于擴張型心肌病、克山病、全心衰、心肌炎。心底部心濁音界增大：見于主動脈擴張、主動脈瘤、縱膈腫瘤及心包大量積液。 心濁音界改變及其臨床意義心包積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬。心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心腰部增大胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見于二尖瓣狹窄，本病常同時伴有右心室、右心房增大，又稱二尖瓣型。二尖瓣狹窄梨形心心影右緣擴大，左心耳擴

11、大形成左心緣的局部膨隆心濁音界改變及其臨床意義心濁音界縮小，見于：心包積氣肺氣腫左側(cè)氣胸心濁音界改變及其臨床意義二、心外因素：心界向健側(cè)移位：大量胸水、氣胸心界向病側(cè)移位：胸膜增厚、肺不張心界向左移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等使膈肌上臺，將心臟推向左側(cè)心臟聽診（Auscultation）聽診體位平臥位左側(cè)臥位（如：二尖瓣狹窄）坐位前傾（如：主動脈瓣關(guān)閉不全）聽診體位：平臥位聽診體位左側(cè)臥位心臟體位 坐位前傾心臟瓣膜聽診區(qū)（Auscultatory valve area） 定義：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與瓣膜的解剖部位不完全一致。心尖搏動

12、最強點二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitral valve area)胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣區(qū)(pulmonary valve area)胸骨右緣第2肋間主動脈瓣區(qū)(aortic valve area)胸骨左緣第3肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)（Erb）(second aortic valve area)胸骨下端左緣4、5肋間三尖瓣聽診區(qū)(tricuspid valve area)心臟聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音心率(heart rate)一.定義：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。女性、兒童稍快，老

13、年人偏慢；心動過速：成人超過100次/分，嬰幼兒超過150次/分為心動過速，多見于甲亢、心衰運動、興奮、激動心動過緩：低于60次/分，多見于迷走神經(jīng)張力過高、甲狀腺功能減退病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律(Cardiac rhythm)一.定義：心臟跳動節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊（Sinus arrhythmia），吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(Premature contraction，Extrasystole)和心房顫動(Atrial fibrillation)。 期前收縮定義：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。每次竇性搏動

14、后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminal beats)。心房顫動聽診特點：心律絕對不規(guī)則 第一心音強弱不等心率快于脈率，稱為脈搏短絀(Pulse deficit)常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥心音(Heart sound)一.心音：根據(jù)心動周期中出現(xiàn)的先后順序，依次命名為S1、S2、S3、S4。通常健康人只能被聽到第一、第二心音，第三心音在部分青少年中聞及，第四心音一般聽不到，多屬病理性。二.第一心音（First heart sound，S1）產(chǎn)生機制：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉引起瓣膜振動產(chǎn)生，標志心室

15、收縮開始。聽診特點：音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約 0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。 第二心音(Second heart sound)產(chǎn)生機制：主要是由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣（主動脈瓣、肺動脈瓣）關(guān)閉所引起的瓣膜振動。標志心室舒張開始。聽診特點：音調(diào)較高而脆，強度較S1弱（約0.08s），在心底部最響。第三心音(Third heart sound)第三心音：距第二心音后約0.12-0.18s，正常情況只有部分健康兒童及青少年可聞及產(chǎn)生機制：心室快速充盈末血流至心房沖擊室壁，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點：音調(diào)低而輕，持續(xù)時間短（約0.

16、04s)而強度弱，局限于心尖部及其內(nèi)上方，于左側(cè)臥位、呼氣末較清楚。第四心音：約在第一心音前0.1s（收縮前期）。病理性(高血壓、肥厚性心肌病等) 產(chǎn)生機制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張振動有關(guān)。聽診特點：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。第四心音(Forth heart sound)心音(Heart sound)第一心音和第二心音的判定： S1音調(diào)較低，時限較長，在心尖區(qū)最響S2音調(diào)較高，時限較短，在心底部較響；S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；當心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可先聽心底

17、部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。心音(Heart sound)標志機制：瓣膜起源學(xué)說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱輕而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音的改變及其臨床意義一.心音強度改變：正常心音第一心音強度的改變

18、：S1增強：二尖瓣狹窄、心動過速、心肌收縮力增強S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭S1強弱不等：心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯“大炮音”。心音的改變及其臨床意義第二心音(S2 = A2 + P2)強度的改變:S2增強：原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加 S2的A2成分增強高血壓、動脈粥樣硬化 S2的P2成分增強肺心病、左向右分流的先心病S2減弱：原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓 A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心音的改變及其臨床意義二.心音性質(zhì)改變： 心肌嚴重病變時，

19、第一心音失去原有的性質(zhì)并明顯減弱，使S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），主要由于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性大面積心肌梗塞。心音的改變及其臨床意義鐘擺律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（Embryocardia）心音的改變及其臨床意義三.心音分裂(Splitting of heart sound)： S1和S2的兩個主要成分間的

20、間距延長（超過0.03s)，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。 S1分裂 生理 兒童與青少年 病理 完全性右束支阻滯、肺動脈高壓等S2分裂生理 兒童與青少年病理 任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延長 S2分裂較常見，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。心音的改變及其臨床意義第二心音分裂分類生理性分裂(Physiologic splitting)：深吸氣時右心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關(guān)閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第二、三肋最易聽到。通常分裂(General splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓右室排血延長，肺動

21、脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。心音的改變及其臨床意義固定分裂(Fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影響,分裂時距固定。見于房間隔缺損。反常分裂(Paradoxical splitting)：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。額外心音(Extra cardiac sound）一.定義：正常心音之外聽到的附加音。二.分類：收縮期額外心音：收縮早期噴射音，收縮中、晚期喀喇音舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器額外心音

22、(Extra cardiac sound）一.收縮期額外心音 收縮早期噴射音(Early systolic ejection sound)：收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而清脆呈爆裂樣聲音,是由于心室收縮射血時擴大的肺動脈或主動脈突然擴張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限振動所致。額外心音(Extra cardiac sound）一.收縮期額外心音 收縮期緊隨第一心音后，音調(diào)高而銳，呈爆裂樣。 肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二肋間最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到

23、，不向心尖部傳導(dǎo)。 主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在主動脈瓣聽診區(qū)最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。 額外心音(Extra cardiac sound）收縮中、晚期喀喇音（middle and late systolic click）：高調(diào)、短促、清脆,如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。多位于心尖部及其稍內(nèi)側(cè)，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。 收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音= 二尖瓣脫垂綜合征額外心音(Extra cardiac sound）二.舒張期額外心音奔馬律(gallop rhythm): S2之后出現(xiàn)

24、的響亮額外音，當心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲。額外心音(Extra cardiac sound）舒張早期奔馬律(Protodiastolic gallop)最常見，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位呼氣末用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到擴大的心室引起室壁的振動或振動房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見于嚴重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。聽診特點：音調(diào)低、強度弱、在S2之后，與S1和S2的間距相仿。額外心音(Extra cardiac sound）舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop):又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬

25、律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動最強處聽診最清楚。與心房收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。聽診特點：音調(diào)較低，強度較弱，距S2較遠，較接近S1（在S1前約0.1s）額外心音(Extra cardiac sound）重疊型奔馬律(Summation gallop):舒張早期和晚期奔馬律在心率很快時重疊出現(xiàn)引起。 原因：P-R間期延長 明顯心動過速額外心音(Extra cardiac sound）開瓣音(Opening snap)出

26、現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.05s-0.06s。見于二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，引起瓣葉振動?？勺鳛槎獍臧耆~彈性及活動尚好的間接指標，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。聽診特點：音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 額外心音(Extra cardiac sound）心包扣擊音(Pericardial knock) 聽診要點：在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。見于縮窄性心包炎。額外心音(Extra cardiac sound）腫瘤撲落音（Tumor plop）：性質(zhì)類

27、似開瓣音，但出現(xiàn)時間較晚， S2后約0.08-0.12s音調(diào)較低，且隨體位改變，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間。見于心房黏液瘤,為黏液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰房、室壁和粘膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生的振動。額外心音(Extra cardiac sound） 三.醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音 起搏音：S1前約0.08-0.12s，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。心臟雜音(cardiac murmur)一.定義：是指在心音與額

28、外心音之外，當血流加速、異常血流通道、血管管徑異常等情況下，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流，導(dǎo)致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音,可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音。二.產(chǎn)生機制：血流加速：劇烈運動、嚴重貧血、高熱、甲狀腺功能亢進瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄 心臟雜音(Cardiac murmur)心臟雜音(Cardiac murmur)瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致,如主動脈瓣關(guān)閉不全心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如擴張型心肌病異常血流通道：室間隔缺損(VSD)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)或動、靜脈瘺、房間隔缺損(AS

29、D)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂殘端漂浮大血管瘤樣擴張：動脈瘤、動脈夾層心臟雜音(Cardiac murmur)三.雜音的特性與聽診要點:最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 心臟雜音(Cardiac murmur)最響部位和傳導(dǎo)：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。心尖區(qū)二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD心臟雜音(Cardiac murmur)雜音發(fā)生的時間:不同時期的雜音反

30、映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音(Systolic murmur)、舒張期雜音(Diastolic murmur)、連續(xù)性雜音(Continuous murmur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性心臟雜音(Cardiac murmur)雜音的性質(zhì):主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）:功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色:吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等心

31、尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全 雜音的強度 即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine 6級分級法用于收縮期,舒張期不分級，也可分為輕、中、重 雜音強度分級 級別 響度 聽診特點 震顫 1 很輕 很弱,易被初學(xué)者或缺少聽診經(jīng)驗者忽視 無 2 輕度 能被初學(xué)者或缺少聽診經(jīng)驗者聽到 無 3 中度 明顯的雜音 無 4 中度 明顯的雜音 有 5 響亮 雜音很響 明顯 6 響亮 雜音很響,即使聽診器稍離開胸壁也能聽到 明顯心臟雜音(Cardiac mu

32、rmur)雜音形態(tài)：遞增型(Crescendo)雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音遞減型(Decrescendo)雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音遞增遞減型(Crescendo-decrescendo)雜音:又稱為菱形雜音：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音連續(xù)型(Continuous)雜音：動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音一貫型雜音(Plateau)：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音 心臟雜音(Cardiac murmur)心臟雜音(Cardiac murmur)心臟雜音(Cardiac murmur)體位、呼吸和運動對雜音的影響體位改變：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時，易于

33、聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。呼吸影響：深吸氣時與右心相關(guān)的雜音增強運動：使心率增快，心搏增強，雜音增強心臟雜音(Cardiac murmur)雜音的臨床意義雜音的聽取對心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功能性雜音（生理性雜音、全身疾病致血流動力學(xué)改變的雜音和相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。生理性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、

34、3/6及以上，持續(xù)時間長，可傳導(dǎo)（局限）。心臟雜音(Cardiac murmur)收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴心病特點:較粗糙、吹風樣、2-3/6級、時限較長、可有一定傳導(dǎo)器質(zhì)性：風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)心臟雜音(Cardiac murmur)主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙、遞增遞減型常有震顫、向頸部傳導(dǎo)功能性：主動脈擴張、高血壓、動脈粥樣硬化特點：A2增強

35、、雜音柔和心臟雜音(Cardiac murmur)肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺淤血或肺動脈高壓引起肺動脈擴張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄特點:與生理性類似,強度較響,P2亢進器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性,收縮中期，響亮、粗糙、強度3/6級,常有震顫心臟雜音(Cardiac murmur)三尖瓣區(qū)功能性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強 右室擴大時雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OC

36、M）心臟雜音(Cardiac murmur)收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和、吹風樣 粗糙、吹風樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期 強度 一般為3/6級以下 常在3/6級以上 震顫 無 3/6級以上常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠 沿血流方向傳導(dǎo)較遠而廣舒張期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫、無傳導(dǎo)、平臥或左側(cè)臥易聞及功能性：主要見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室期容量負荷過高,使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài),呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)

37、生雜音,稱Austin Flint 雜音。心臟雜音(Cardiac murmur)心臟雜音(Cardiac murmur)二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性 相對性雜音特點 粗糙，呈遞增型，為舒張 柔和，遞減型，為 中晚期雜音，常伴震顫 舒張中晚期雜音，無震顫S1亢進 常有 無開瓣音 可有 無心房顫動 常有 常無X線心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動脈型，左室增大心臟雜音(Cardiac murmur)主動脈瓣區(qū)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全先天性主動脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動脈瓣脫垂梅毒性、Marfan 綜合征坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)深呼吸后暫停呼吸最清楚舒張早期

38、、遞減型柔和嘆氣樣向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)心臟雜音(Cardiac murmur)肺動脈瓣區(qū)相對性：肺動脈擴張 遞減型、吹風樣、柔和，常合并P2亢進，稱Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。器質(zhì)性少見三尖瓣區(qū)胸骨左緣、肋間隆隆樣三尖瓣狹窄心臟雜音(Cardiac murmur)連續(xù)性雜音先心病動脈導(dǎo)管未閉； 雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷； 在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。心臟雜音(Cardiac murmur) 無害性雜音(Innocent murmur) 在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下（尤其是右側(cè)）可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈

39、營營聲。心包摩擦音(Pericardial friction sound)一.指臟層與壁層心包由于生物或理化因素致纖維蛋白滲出沉積而粗糙，以至心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。二.音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。多為雙期雜音，有時僅在收縮期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)。三.見于各種感染性心包炎風濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。血管檢查血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征脈搏檢查一.方法： 觸診淺表動脈，如橈動脈（頸動脈、股動脈、足背動脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放動脈搏動處，兩側(cè)對比。脈搏檢查二.內(nèi)容脈率：正常成人60-100次/分影響因素：年齡、性別、運動、情緒、病

40、理因素、藥物等脈搏短絀：脈率心率，見于房顫、早搏脈律：反映心臟節(jié)律生理性脈律不齊：竇性心律不齊病理性脈律不齊：早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯脈搏檢查緊張度：主要與動脈硬化有關(guān)強弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力增強且振幅大（洪脈）：心輸出量增大、脈壓大、外周阻力減小，見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等減弱且振幅?。毭}）：心輸出量增小、脈壓小、外周阻力增加，見于心衰、主動脈狹窄、休克脈搏檢查脈波正常脈波 升支：左室射血，主動脈內(nèi)壓驟升 波峰：收縮晚期 降支：有切跡，左室舒張、主動脈內(nèi)壓緩慢下降脈搏檢查水沖脈(Water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、

41、甲亢、先心動脈導(dǎo)管未閉、嚴重貧血。交替脈(Pulse alternans)：節(jié)律規(guī)則而強弱交替。左室收縮力強弱交替所致，為左室衰竭的重要體征。脈搏檢查奇脈(Paradoxical pulse)：吸氣時脈搏減弱或不能捫及,又稱吸停脈。見于心臟壓塞、心包縮窄。無脈(Pulseless):脈搏消失，見于嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎。脈搏檢查腘 動 脈 搏 動足 背 動 脈 搏 動脛 后 動 脈 搏 動 脈搏的檢查視頻血壓(Blood pressure)測量方法；直接測量法：間接測量法：袖帶加壓法，以血壓計測量。操作規(guī)程被檢者半小時禁煙、安靜休息5-10分鐘坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜

42、聽診器胸件置于肱動脈搏動處充氣后緩慢放氣柯氏第一相音為收縮壓，第五相音為舒張壓測量2次血壓的測量視頻血壓(Blood pressure)高血壓水平和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120=180 =140=11090血壓(Blood pressure)血壓變動的意義高血壓：采用標準測量法，至少三次非同日血壓值達到或超過140/90mmHg。低血壓：血壓低于90/60 mmHg。見于休克、心肌梗死等。血壓(Blood pressure)血壓變動的意義雙側(cè)上肢血壓不對稱：正常雙上肢血壓差5-10mmHg。差別大于10 mmHg，多發(fā)性大動脈炎、血管閉塞性脈管炎、先天性動脈畸形

43、。上下肢血壓差別異常：正常下肢血壓較上肢高20-40 mmHg，下肢血壓等于或低于下肢血壓提示主動脈縮窄、胸腹主動脈炎等脈壓異常：脈壓增大（大于40mmHg）, 見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等脈壓減?。ㄐ∮?0mmHg）見于主動脈瓣狹窄、心包積液、嚴重心衰。動態(tài)血壓監(jiān)測使用符合國際標準的監(jiān)測儀受測者處在日常生活狀態(tài)下測壓間隔時間15-30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同一般監(jiān)測24小時如果僅作診斷評價，可只監(jiān)測白晝血壓動態(tài)血壓監(jiān)測正常值參考標準：24小時130/80mmHg白晝135/85mmHg夜間 1.00.71.050用心導(dǎo)管檢查評價AS的程度 （正常主動脈瓣面積：3cm）主動脈瓣狹

44、窄(Aortic stenosis)主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)可由風濕性與非風濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。舒張期主動脈瓣血液返流 左室容量負荷過重 左心擴大與左心衰竭 相對性二尖瓣狹窄 舒張壓降低而脈壓差增大主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)一.癥 狀心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)二.體 征視診心尖搏動向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點頭運動。 主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)觸診：心尖搏

45、動移向左下，呈抬舉樣搏動。有水沖脈及毛細血管搏動等周圍血管征。叩診：心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴形。主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)聽診主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣遞減型雜音，以前傾位最易聽清,向胸骨左下方及心尖區(qū)傳導(dǎo)。如有相對性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱Austin Flint雜音。周圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency)心包積液(Pericardial effusion)定義：指心包腔內(nèi)積聚過多液體（正常心包液約30-50ml)，包括漿液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因：包括感染性（結(jié)核、病毒、化膿性）與非感染性（風濕性、腫瘤轉(zhuǎn) 移、出血、尿毒癥性）。心包積液(Pericardial effusion)心包腔內(nèi)壓力增高 心臟舒張受阻 影響靜脈回流 心室充盈及排血均降低 心包壓塞心包積液(Perica