急性胰腺炎的影像診斷優(yōu)秀醫(yī)學教學課件

1、 急性胰腺炎的影像診斷定義 急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被 胰腺內(nèi)激活的胰酶自身消化而引起的急性 化學性炎癥,是常見的急腹癥之一.臨床上 以急性腹痛,發(fā)熱伴有惡心,嘔吐,血和尿淀粉酶增高為特點,常累及全身多個器官.按病理組織學及臨床表現(xiàn)可分為急性間質(zhì)性(水腫型)胰腺炎(輕型)和急性出血壞死型胰腺炎(重型)兩種.病因 膽道疾病為我國最常見病因,酗酒為歐美各國主要病因,另外常見病因還有暴飲暴食,缺血,代謝異常,Oddi括約肌功能障礙,藥物,手術(shù)和創(chuàng)傷,寄生蟲,腫瘤,自身免疫,特發(fā)性及其它一些罕見的病因,例穿如十二指腸后壁透性潰瘍,胰管結(jié)石,輸入袢綜合征,腸系膜上動脈綜合征.發(fā)病機制 1.“自身消

2、化”學說:前述病因的持續(xù)作用,最終突破胰腺自身防御機制,胰腺腺泡細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)異常,激活胰蛋白酶原等消化酶導致胰腺自身消化. 2.“二次打擊”學說:多種細胞因子級聯(lián)反應介導胰腺炎癥性損傷,與消化酶,溶酶體酶相互促進,最終可產(chǎn)生嚴重的全身炎癥反應綜合征;微循環(huán)障礙致缺血,缺氧和缺血再灌注損傷;內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)的缺失導致氧化應激增強,胰腺細胞膜過氧化,中性粒細胞激活;大量一氧化氮(NO)合成時,可能作為一種自由基損害機體;繼發(fā)于急性胰腺炎的腸道細菌移位.病理 急性胰腺炎的影像表現(xiàn)取決于其病理類型 1.輕型:胰腺局部或彌漫性水腫,質(zhì)地結(jié)實,胰腺周圍有少量脂肪壞死.鏡下可見腺泡,間質(zhì)水腫,少量散在出血壞

3、死灶,血管變化常不明顯,滲液清亮. 2.重型:胰腺腫大變硬,腺泡及脂肪組織壞死,血管出血壞死.肉眼可見胰腺有灰白色或黃色斑塊狀脂肪壞死灶,常累及周圍組織.病程長者可并發(fā)膿腫,假性囊腫或瘺管.鏡下見胰腺壞死病變呈間隔性或小葉周圍分布,常見靜脈炎,淋巴管炎和血栓形成. 胰腺解剖位置 胰腺為腹膜后的狹長腺體,橫過第1-2腰椎方,其右側(cè)(即胰頭)被十二指腸環(huán)繞,左側(cè)(即胰尾)靠近脾門,前方與胃后壁及小網(wǎng)膜囊相鄰,后方為腹主動脈,腹腔神經(jīng)叢及胸導管起始部.胰腺可分為頭,頸,體,尾四部分;胰頭三面為十二指腸圍繞,前方為橫結(jié)腸系膜,后方為下腔靜脈,膽總管等,胰頭左后下部有一突出部繞至腸系膜上動靜脈后方為鉤突

4、;胰頸位于胃幽門部后下方,后方為門靜脈起始段;胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰,后方為腹主動脈,雙腎及脾靜脈;胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間,末端達脾門.肝臟膽囊肝固有動脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動脈腹腔干脾動脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管腹膜后間隙解剖 腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱,它上達膈,下至盆腔,兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù),并經(jīng)腰肋三角向上與后縱膈相通.以腎筋膜為中心,分為三個間隙:腎旁前間隙,腎周間隙,腎旁后間隙.腹膜后間隙的橫向交通1.腹膜后間隙的外側(cè)延伸:有四種類型 1型 腎前后筋膜在腎外側(cè)融合成側(cè)錐筋膜,附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜.

5、 2型腎后筋膜外側(cè)份分為前后兩層,前層與腎前筋膜延續(xù),后層向外延續(xù)為側(cè)錐筋膜并附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜. 3 型腎前后筋膜向外側(cè)延伸,一起或分別附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜. 4型無側(cè)錐筋膜,腎前后筋膜在腎外側(cè)直接延續(xù).2.腹膜后間隙的內(nèi)側(cè)延伸:腎后筋膜向內(nèi)側(cè)附著于腰肌筋膜,腎旁后間隙向內(nèi)側(cè)延伸至腎后筋膜附著處.腎前筋膜向內(nèi)側(cè)經(jīng)腎血管和腹部大血管的前方與對側(cè)同名筋膜相連續(xù),當筋膜與大血管間為疏松結(jié)締組織所填充時兩側(cè)腎周間隙在腎門平面相連通(70%),當筋膜與腹部大血管及其周圍結(jié)締組織緊密結(jié)合時兩側(cè)腎周間隙不連通(30%).在胰平面以下,兩側(cè)腎旁前間隙不相通,在胰平面,兩側(cè)腎前間隙相連通.腹膜后間隙

6、的縱向交通1.腹膜后間隙的上方延伸: 左腎前筋膜向上由內(nèi)向外與網(wǎng)膜囊后壁腹膜和脾腎隱窩處的腹膜相連續(xù),右腎前筋膜向上至肝腎隱窩處與壁腹膜相連續(xù).雙側(cè)腎后筋膜向上均與膈下筋膜相連續(xù).右腎周間隙向上與肝裸區(qū)相通,左腎周間隙向上與食管,胃裸區(qū),甚至肝左三角韌帶兩層之間的裸區(qū)內(nèi),腎旁前間隙及后間隙向上至相應筋膜的附著處.2.腹膜后間隙的下方延伸: 左腎前筋膜向下附著于乙狀結(jié)腸系膜根,右腎前筋膜向下附著于腸系膜根及回盲部的腹膜;雙側(cè)腎后筋膜向下內(nèi)側(cè)份與腰大肌筋膜連續(xù),外側(cè)份跨髂嵴后隨髂肌向下達腹股溝深面.腎周間隙向下開放,可延續(xù)于小骨盆的腹膜外間隙或沿生殖血管在腰大肌前面向外下至腹股溝深面或向外側(cè)達腹前

7、外側(cè)壁.腎旁前間隙向下至對應筋膜附著處.腎旁后間隙向下伸入髂窩.3.后腹膜隱窩的位置: 在腎上極和腎門平面,左右側(cè)隱窩為脾腎隱窩和肝腎隱窩,在腎門平面,雙側(cè)分別為左右結(jié)腸旁溝.右腎筋膜的上下附著左腎筋膜的上下附著急性胰腺炎的影像學檢查方法1.X線檢查:如今普通X線檢查的作用已相當有限, 它不能直接觀察胰腺炎本身,更不能反映其嚴重程度,但在某些場合仍有一定的作用.2.超聲檢查:簡便,經(jīng)濟,仍為主要檢查手段之一,但胰腺位于后腹膜,超聲檢查易受腸道氣體和腹壁脂肪的影響,分辨力差.3.CT檢查:為當前最好最簡便的檢查方法,具有掃描速度快,空間分辨率高的特點,對于胰腺形態(tài)改變,滲出及壞死區(qū)域的分布,胰腺

8、并發(fā)癥均有較高的敏感性.4.MRI檢查:具有較高的軟組織分辨率, 在胰腺體積改變,胰周炎性滲出,出血,胰內(nèi)積液方面比CT更敏感.正常胰腺的CT表現(xiàn) 在CT平掃時呈長條形,由頭部向尾部逐漸變細,頸部位于腸系膜上動脈前方,體尾部走行于脾靜脈前方,胰頭鉤突部呈三角形,位于十二指腸內(nèi)側(cè),下腔靜脈前方和腸系膜上靜脈后方.胰腺實質(zhì)呈均勻密度,略低于脾臟密度,邊緣可見清晰的小葉結(jié)構(gòu).增強掃描可見胰腺實質(zhì)呈現(xiàn)均勻一致性強化.胰腺大小以第2腰椎椎體橫徑作為標準比較,正常胰頭/椎體橫徑為1/2-1,胰體為1/3-2/3,胰尾為1/5-2/5;正常鉤突向左延伸部分不超過腸系膜上動脈橫徑的一半;正常胰管直徑不超過3m

9、m.急性胰腺炎時常累及腎前筋膜,正常腎前筋膜厚度不超過3mm.正常胰腺的MRI表現(xiàn) 在MRI上正常胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征與CT表現(xiàn)相同,胰腺實質(zhì)在T1加權(quán)呈均勻中等信號,增強后呈均勻一致性強化;在T2加權(quán)呈均勻略低信號,胰腺邊緣不甚光滑,抑脂后, 呈均勻高信號;正常胰管在T1加權(quán)呈低信號,T2加權(quán)呈高信號.急性間質(zhì)性胰腺炎的CT表現(xiàn) 胰腺局部或彌漫性增大,邊緣局部欠清晰,平掃時密度均勻或不均勻,胰腺周圍脂肪層模糊,胰周少量積液,腎前筋膜增厚(其增厚的部位與病變部位有關(guān)),增強后胰腺實質(zhì)均勻強化,無液化壞死區(qū),通常無并發(fā)癥,10%-20%病例CT可無陽性表現(xiàn). CT平掃見胰腺彌漫性腫脹,體積明顯增大

10、,但密度均勻,周圍可見少量液體滲出,脾臟包膜下積液,增強后胰腺實質(zhì)均勻強化,未見明顯液化壞死區(qū). CT平掃見胰腺體尾部略有增大,邊緣略顯平滑飽滿,周圍脂肪層內(nèi)見線樣略高密度影及腎前筋膜增厚,增強后胰腺實質(zhì)均勻強化,未見明顯低密度壞死區(qū).急性間質(zhì)性胰腺炎的MRI表現(xiàn) 胰腺體積增大,在T1WI上呈低信號,在T2WI上呈高信號,且信號明顯不均勻,胰腺邊緣明顯模糊,在T2WI抑脂上胰周可見條狀或片狀異常高信號.動態(tài)增強掃描可見胰腺實質(zhì)不均勻強化. 在T2WI抑脂上可見胰腺體積增大,以體尾部為著,呈不均勻高信號,胰腺邊緣模糊,胰周可見條狀或片狀異常高信號,左側(cè)腎前筋膜可見線狀異常高信號. 在T2WI抑脂

11、上可見胰頭體積增大,內(nèi)見條狀高信號,胰頭邊緣模糊,胰頭周圍可見條狀或片狀異常高信號,右側(cè)腎前筋膜可見線狀異常高信號.急性出血壞死型胰腺炎的CT表現(xiàn)1.胰腺改變: 胰腺體積改變:胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時胰腺邊緣趨于模糊. 胰腺密度改變:胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),壞死區(qū)域的CT值更低,而出血區(qū)域的CT值高于正常胰腺,達(50-70Hu),增強后無強化低密度區(qū)為壞死區(qū). 胰腺包膜改變:正常時CT不易顯示,當胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時,包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周.2.胰周改變: 胰周積液:胰液常外滲入胰周脂肪

12、間隙,積聚于小網(wǎng)膜囊(最常見),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累);若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液. 胃腸道改變:炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變;若波及十二指腸,小腸和橫結(jié)腸時可以反射性引起腸道積氣,積液;十二指腸降段可因胰頭增大,胰周水腫而受壓;胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻;病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴散,可引起水腫,蜂窩織炎,積液,出血,壞死等,其中以前兩項最常見. 脾臟累及:很少見(1%-5%),通常為脾內(nèi)假性囊腫,膿腫,脾出血,脾梗死甚至脾破裂.3.并發(fā)癥: 蜂窩織炎:常發(fā)生在胰體和胰尾,故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙,病變輕微時CT

13、上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚,嚴重時表現(xiàn)為大片低密度軟組織影,形態(tài)不規(guī)則,無包膜,不增強.它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延,向下可達盆腔,大腿上部,并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫. 膿腫:通常在病程的3周以上發(fā)生,胰內(nèi),外積液,壞死組織,蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫,密度低于蜂窩織炎,但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體,增強后壁可有強化;膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體,多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在. 假性囊腫:通常在病程的第4-6周形成,為積液未能及時排空,吸收,被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成.囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位,并與積液擴散途徑分布范圍一致.病變形態(tài)多發(fā)類圓形,大小不一,多數(shù)為單房,囊壁較均

14、勻,厚薄不一,增強后囊壁有不同程度強化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時,其內(nèi)密度不均,呈混合密度.急性胰腺炎的CT分級Balthazar氏分級:A級:CT表現(xiàn)正常.B級:胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則,胰周脂肪層尚正常,未見胰周滲液.C級:胰腺腫大,炎癥累及胰周,表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失.D級:除上述表現(xiàn)外,有單個胰液儲留或有蜂窩織炎.E級:兩個或兩個以上胰液儲留,或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn),或膿腫形成. 胰腺體積明顯增大, 其內(nèi)可見小片狀低密度影,邊緣模糊,胰周脂肪間隙消失,可見環(huán)形積液,雙側(cè)腎前筋膜增厚,左側(cè)腎旁前間隙積液伸入腎后方,脾腎隱窩積液.

15、雙側(cè)腎前筋膜增厚,左腎旁前間隙積液伸入腎后方;十二指腸降段受累,粘膜增厚,腸壁模糊. 圖1.胰腺體積增大,密 度欠均勻,邊緣模糊,胰周可見積液,左側(cè)腎前筋膜增厚,小網(wǎng)膜囊積液. 圖2.累及脾臟,可見楔形梗死灶.21雙側(cè)腎旁前間隙積液在兩側(cè)連通左側(cè)腎旁前間隙和腎周間隙積液左側(cè)腎旁后間隙及右側(cè)結(jié)腸旁溝積液積液沿左側(cè)腎旁前間隙到達左髂腰肌間隙(盆外間隙)胰周積液,雙側(cè)腎旁前間隙積液,脾腎隱窩積液胰周積液,雙側(cè)腎旁前間隙積液,小網(wǎng)膜囊積液,肝周積液,肝腎隱窩積液123圖1.滲出液由上向下延伸至左側(cè)髂腰肌及結(jié)腸旁溝.圖2.滲出液進入兩側(cè)胸腔內(nèi).圖3.前腹壁,雙側(cè)脅腹壁及腰骶正中皮下片狀密度增高影,肌肉腫脹,其間隙模糊.橫結(jié)腸系膜水腫,蜂窩織炎,系膜側(cè)腸壁增厚小腸系膜水腫胃后壁局部增厚十二指腸降段向前移位,內(nèi)緣及后方水腫明顯炎癥擴散至盆部腹膜外間隙胰尾周圍蜂窩織炎胰腺前方膿腫,其內(nèi)可見小氣泡胰腺體尾部假性囊腫伴出血胰腺假性動脈瘤腸系膜上靜脈受累閉塞肝臟受累,密度減低急性出血壞死型胰腺炎的MRI表現(xiàn) 胰腺體積明顯增大,在T1WI上呈低信號,在T2WI上呈明顯不均勻高信