禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)整理版

1、禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組I三Mi為加強禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)院委會研究決定 成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體小組成員如下：組長：龍躍（禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長）副組長：石世平（禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長）成 員：龍書剛（禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理主任）施菊香（禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士長）吳瓊智（禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公室主任）領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)辦公室，辦公室由吳瓊智兼辦公室主任，負 責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常監(jiān)管工作。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施（質(zhì)量控制方案）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng) 濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專 科、敬業(yè)、傾心、卓

2、越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定 本方案。一、指導(dǎo)思想：（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包 括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量 內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié) 合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善 質(zhì)量考核體系、考核標準。（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度 和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大 限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有

3、針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診 療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系：（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控 制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量 管理委員會、病案管理委員會等組織。（二）二級管理部門：各分管院長。（三）三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、 設(shè)備科、信息科、綜合科。（四）四級管理部門：各科室負責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。其職責(zé)分述如下：（一）一級管理部門職責(zé)：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為 中

4、心”的措施，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全， 嚴防差錯事故。醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲 制度。掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷 提高醫(yī)療護理質(zhì)量。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理 決定。對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建 議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進 行監(jiān)控。(2 )定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控

5、小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯 報提出干預(yù)措施收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、 確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī) 院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建 設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考 核和評價。

6、（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險 因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中 的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者 特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用 抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實施情況。

7、（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責(zé)。（4）確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。（5）每季度對全院護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問 題。4、藥事管理委員會職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定 我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品 目錄，并定期修訂目錄。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。（4）督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不 良反應(yīng)和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用 和

8、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。5、病案管理委員會職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量 控制的管理措施。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（3）定期對病歷進行質(zhì)量檢查。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。6、輸血管理委員會職責(zé)：（1）組織實施中華人民共和國獻血法等相關(guān)的法律法規(guī)。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反

9、應(yīng)進行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。（二）二級管理部門職責(zé)：負責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。（三）三級管理部門職責(zé)：1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。3、定期完成各委員會的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí) 行情況。6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細 則，并隨時修

10、訂考核細則。8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。9、對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。（四）四級管理部門職責(zé)：1、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3、按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力：醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立 性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)

11、定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度 和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師：（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和會診制度。（2）詢問病史 詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用 法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確 者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診；b、請上級醫(yī)師診治；c、收住院。（9）第 三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、患者拒絕住院需

12、履行簽 字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送 或陪護。質(zhì)量指標：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診 診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、 高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。2、住院醫(yī)師：（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、 危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普 通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù) 前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、 便化驗，并根據(jù)病情

13、盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6） 按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各 巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、 術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上 級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感 染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī) 師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、主治醫(yī)師：（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操

14、作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對 病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷； 治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、 處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把 好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病 種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不 明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和 ?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級 管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并

15、實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手 術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈 患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī) 章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī) 師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次 查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查 房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其 診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷；明確的診斷

16、思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診 病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。（6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要 治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療 要親自參加。（8 ）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9 ）審 簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）對護理人員的質(zhì)量要求：1、科護士長：（1）按照護士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2） 對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房

17、兩次。（4）檢查病 區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。2、接診護士： （1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教 工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小 時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責(zé)護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ) 護理工作。3、治療護士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者 的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反 應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。4、夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者 及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫

18、要求 的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。（三）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：1、藥房藥師：（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成 藥品的正確調(diào)配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存 放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。2、庫房藥師：（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質(zhì)量驗 收。（3）及時完成藥品的下送。3、臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2） 對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（四）檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責(zé)執(zhí)行。（五）功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)

19、執(zhí)行。（六）放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。（七）其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室 的工作制度執(zhí)行。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi) 容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者 掛號。2、首診醫(yī)師：（1）首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷， 做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷（每月檢查重點為病歷書寫 質(zhì)量）。b、建議專科門診就診。c、收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診；b、收住院。新 接診

20、醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院 應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明 特殊入院方式：車送或陪護。（二）病房醫(yī)療：1、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治 醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時 由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、 重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢 查，必要時組織科內(nèi)討論、

21、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診 療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常 規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施：（1）藥物治療：藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí) 行；b、加強抗生素的合理使用。用藥后注意觀察療效。根據(jù)病情、療效及 時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用， 注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批。按 手術(shù)常規(guī)操作。按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈一一出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)一一

22、專科門診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡一一24小時內(nèi)完 成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。6、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2） 好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療 的注意事項，并批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病 人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、 遠程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危

23、通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救 病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務(wù)科及分管院長；對死亡及入院兩周未 確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各 職能科或考核細則執(zhí)行。五、考核方法和獎懲制度：（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、信息科、藥劑 科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結(jié)果以通報形式下發(fā)各 科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計生服務(wù)手術(shù)記 錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準內(nèi)容 逐項考核，每周隨機抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科（病 案室）負責(zé)每月抽查考評反饋

24、。（二）分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理 控制措施的落實情況。1、按院醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標準滿分為100分，如檢查的各項 所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院崗位工作目標責(zé)任績效考核 辦法進行處罰。2、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)年度先進科 室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造 成嚴重不良后果者，按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度醫(yī)療差 錯事故登記、報告、處理制度、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度及投訴管理辦法 等相關(guān)規(guī)定進行處罰。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡

25、單的用一種方法能夠解決的，而是要 求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院 各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明 白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪 偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日巡查至少二次。對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時 可請主治醫(yī)師、科主任和院長臨時檢查病人。查房前經(jīng)治醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢 查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認 真負責(zé)

26、。經(jīng)治醫(yī)師要報告病歷摘要、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。 主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后住院醫(yī)師應(yīng)及時詳細記錄病人的病情變化，病情分析 及下步處理意見和理由于病程記錄，并及時送交上級醫(yī)師批改。三級查房內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，重點要解決疑難病例；審查新入院、重 危病人的診斷，治療計劃；決定手術(shù)及特殊檢查治療；決定邀請院外 會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點 疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入 院、手術(shù)前后、重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查 與討論；

27、聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；傾聽病人 的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況及治療效果；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾 正其中的錯誤和不準確的記錄；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療； 決定院內(nèi)會診；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難病例討論制度一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難 題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、 制度化，特制定本制度。二、病例選擇：疑難病例一般是指一周至十天未能確診或治療 困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。七天內(nèi)未能確診的 疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十五天內(nèi)不能確診

28、者，組織院內(nèi)討論，緊 急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范 圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重 癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。四、討論方式和討論范圍：1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級 人員參加。2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出， 醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長 或醫(yī)務(wù)科主持。五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢 查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、 治療后出

29、現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的 困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外 學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論， 最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。六、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準備。應(yīng)先由住院醫(yī)師 與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手 中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時 間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。七、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認 真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點不必 記載在病程記錄中（允許記

30、錄在科室保存的疑難病例會診討論記錄 本中）八、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見， 治療方案，療效分析及預(yù)后評估。九、病程記錄1、討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記 錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間， 主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見， 簽名等。2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及 最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論 記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單

31、。 一般會診應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時完成，并寫會診記錄。會診醫(yī)師必須 由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，會診時必須對病人進行體檢及 查看相關(guān)檢查報告。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。院內(nèi)醫(yī)師必須 10分鐘內(nèi)到達。四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上提出，科主任召集有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)股同意，并確定會診時間， 通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)股要有人參加，并 報告分管院長，提出最后處理決定。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出， 填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)股同意，并派員參加，必要時并報院領(lǐng)導(dǎo)批準， 由醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時

32、間。會診由申請科主任負責(zé)組 織。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。個別情況也可將病歷 資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史， 做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主， 明確提出會診意見。由醫(yī)務(wù)股組織，主持人要進行小結(jié)，認真組織實 施。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重患者搶救制度1、對危重患者，應(yīng)做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀 察病情變化，及時進行搶救。2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護士長負責(zé)組織和指揮， 并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無 姓名、地址者、無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部及分

33、管院 長。3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束 后6小時內(nèi)補記。4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、 搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、 儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進 行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施 的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中， 護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認真、仔細核對搶救藥 品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。 搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救

34、，病情穩(wěn)定 后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場， 以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器 械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品 完好率要達到100%。7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項日齊全、內(nèi)容 真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、 真實性和完整性。8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準 備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織， 加強搶救工作。危重病人搶救流程圖記錄內(nèi)容：1、病人一般情況（姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院時 間、入院診

35、斷）。2、病危原因及搶救經(jīng)過（搶救措施及搶救藥物及搶救結(jié)果）。3、組織搶救醫(yī)師、主管醫(yī)師姓名。4、記錄時間及記錄者簽名。5、及時補充搶救藥品，及時記錄。由負責(zé)醫(yī)生、護士長負責(zé)組織和指揮按病情通知家屬|(zhì)及時報告科主任1醫(yī)護分工協(xié)作、全力以赴對重大搶救或特殊搶救|立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)嚴密觀察、用藥處置準確必要時組織多科共同搶救搶救記錄及時、詳細禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)前討論制度討論范圍：疑難病例討論可在全院、科間、科內(nèi)進行。參加人員：包括科主任或副主任、責(zé)任醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生、相 關(guān)科室人員。術(shù)前討論界定標準：凡需進行手術(shù)者，都應(yīng)該采取不同形式的術(shù)前討論：一般中、小手術(shù)，可采取在查房時由科主任詢問和檢查術(shù)前 準備情況

36、，經(jīng)治醫(yī)師以術(shù)前小結(jié)的形式記錄在病歷上。難度較大及大手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請 麻醉科、病理科及相關(guān)人員參加。內(nèi)容：術(shù)前討論的內(nèi)容包括診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù) 前準備事項、手術(shù)方案、預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外以及并發(fā)癥，以及 相應(yīng)的預(yù)防措施。程序：術(shù)前討論會議由科主任主持，討論前由經(jīng)治醫(yī)師將患 者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進行匯報，由責(zé)任醫(yī) 師補充，討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的 理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論?？浦魅螌γ總€術(shù)前討論意見及結(jié)論負責(zé)。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。死亡病例討論制度一、凡死亡病例應(yīng)在病人死亡后一

37、周內(nèi)進行討論，特殊情況應(yīng)及 時討論；二、尸檢病例及有關(guān)病理檢查的病例待報告出來后進行，但不得 超過二周；三、討論由科主任或其他負責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護及有關(guān)人員參加， 討論情況應(yīng)記入“死亡病例討論記錄本和病歷中；四、死亡病例討論要有死因分析和經(jīng)驗教訓(xùn)記錄。死亡討論制度1、討論會要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本， 在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記 錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同 意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主 持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)

38、師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后， 附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。禾庫鎮(zhèn)衛(wèi)生院查對制度一醫(yī)囑查對制度1醫(yī)生開寫醫(yī)囑后，護士正確轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。2全病區(qū)每日大對醫(yī)囑一次，查對醫(yī)囑完畢后，入院的新病人， 搶救病人，大手術(shù)后的病人的醫(yī)囑應(yīng)上班與下一班進行查對，并有記 錄，護士長每周參加2次查對醫(yī)囑工作。3搶救病人時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)復(fù)述一遍，然后 執(zhí)行，并保留安甑，經(jīng)兩人核實后，方可棄去，搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 督促醫(yī)生據(jù)實不及醫(yī)囑并簽字。4臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名5整理或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。服藥、注射、處置查對制度服藥、注

39、射、處置前必須嚴格執(zhí)行三查七對。（即擺藥前后， 服藥、注射、處置前后，七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、 時間、方法。）備藥前要檢查藥品的質(zhì)量，水劑，片劑有無變質(zhì)，安甑，針 劑有無裂痕，有效期和生產(chǎn)批號如不符合要求或標簽不清楚，不可使 用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。對易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神 性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。用多種藥物時，要注意 有無配伍禁忌。發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認無誤后， 方可執(zhí)行。使用溶媒，瓶簽上注明開瓶時間和日期，超過24小時后不得 使用。嚴格遵醫(yī)囑時間給藥二、輸血查對制度采集血交叉標本時，要仔細核對醫(yī)囑

40、，輸血申請單，標本標簽。領(lǐng)血時，要嚴格執(zhí)行三查十對制度（即血袋標簽是否清晰完整， 血袋有無破損滲漏，血液有凝塊等。對患者的姓名，床號，住院號， 性別，血型，血液交叉配血檢驗結(jié)果，血袋號，血液種類，血量及有 效期）輸血前，要再次核對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴格經(jīng)過兩名醫(yī)護人 員共同到病人床邊核對病人的床號，姓名，性別，住院號，血型等， 確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準一次性輸血器 進行輸血。輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并保 留血袋余血及輸血器。輸血完畢后，再次執(zhí)行十對，并將配血報告單存入病歷。血袋保留24小時，一杯必要時核查送檢。三、飲食查對制度每日查對醫(yī)囑后，按

41、飲食單核對病人床前飲食卡，查姓名，床 號及飲食種類。進餐前查對飲食單與飲食種類是否相符。四、標本采集查對制度護士應(yīng)當(dāng)掌握各種標本的正確留取方法。采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行3 .標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤 后，方可執(zhí)行。標本采集時要攜帶檢驗單再次核對并確認病人。輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取。苴生交接班制度一、交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí) 行交接班制度是對醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進的具體要求。二、醫(yī)師交接班1、各科室在行政工作時間之外以及假日期間，必須設(shè)有值班醫(yī) 師。應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室的設(shè)置情況，安排醫(yī)師單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師在規(guī)定的接班時間之前10分鐘到達科室，接受各級 醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況， 并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交 班薄，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療 措施記錄，并扼要記入