醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)(3篇)

1、第PAGE40頁(yè)共NUMPAGES40頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)時(shí)間：地點(diǎn)：人員：主持人：內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師

2、、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1-_次。重點(diǎn)解決疑難病例；_新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。二、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)

3、行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。三、非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

4、四、科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。五、對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。六、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。分級(jí)護(hù)理制度一、

5、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為、級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書(shū)規(guī)范要求)標(biāo)識(shí)。二、特別護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者;(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等;(3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2.護(hù)理要求：(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要

6、絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2.護(hù)理要求：(1)絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；(3)嚴(yán)密觀察病情，每15-_分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大

7、手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護(hù)理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l-_小時(shí)巡視_次；(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2.護(hù)理要求：(1)可以下床活動(dòng)，生

8、活可以自理；(2)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；(5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、科內(nèi)會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)

9、師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會(huì)診。一般急會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(_分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。五、院內(nèi)會(huì)診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。六、院外會(huì)診。本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主持

10、，必要時(shí)也可由申請(qǐng)方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的_會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真_實(shí)施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)_，并電話或書(shū)面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。三、醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)

11、行。四、做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫(xiě)病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁(yè)的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)

12、，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫(xiě)明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，并做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)_次。(2)臨時(shí)即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)

13、。二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對(duì)。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。(4)易過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對(duì)。給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有無(wú)凝塊和溶血，血袋有無(wú)漏

14、氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗(yàn)有無(wú)凝集反應(yīng)。(3)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及申請(qǐng)輸血量。(4)輸血前需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時(shí)檢查。四、手術(shù)病人查對(duì)制度：(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，按要求擺好_。(2)查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的。本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍。病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)：1.經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)

15、意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；3.查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后_小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)

16、病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤(pán)備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月_日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng)(1)患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。(4)下列情況

17、可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。3.病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的icd編碼。(2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后_小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。(5)特別情況較急出院者，病

18、房不能立即填寫(xiě)完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后_天內(nèi)到病案室填寫(xiě)。(6)送(轉(zhuǎn))交病案單位，無(wú)接收部門(mén)人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(7)凡丟失_份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣_(tái)元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。5.病案借閱(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單；_份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，_份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)_份，每份交押金_

19、元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。(2)借閱病案凡丟失_份者，除沒(méi)收押金_元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(4)患者在門(mén)診需參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金_元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。6.病歷質(zhì)量控制(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時(shí)間順延)

20、。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。(2)對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。五、不合格的控制1.未經(jīng)科主任、護(hù)

21、士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。3.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師參加。三、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情

22、和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。八、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士部分一、醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行_小時(shí)三班輪值，門(mén)診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情

23、況下不值晚夜班。滿_歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。三、嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班匯報(bào)。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前_分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。五、值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開(kāi)。六、每晨_交接班，由夜班護(hù)士宣

24、讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過(guò)_分鐘。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書(shū)面、口頭、床邊交接。八、書(shū)面交班按_省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)。口頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無(wú)褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九、各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。十、中醫(yī)院及中醫(yī)病區(qū)，要運(yùn)用中藥術(shù)語(yǔ)描述

25、病情，新入、轉(zhuǎn)入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理注意事項(xiàng)。開(kāi)展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度一、本單位沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科會(huì)同科教科_有關(guān)專家及相關(guān)科室進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。實(shí)施過(guò)程前申請(qǐng)者應(yīng)將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說(shuō)明清楚，實(shí)施過(guò)程中，要隨時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便采取各種防范措施。二、本單位沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能；或本單位

26、沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，但該技術(shù)、方法沒(méi)有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)，經(jīng)病人及其家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)后方可開(kāi)展。三、新技術(shù)、方法完成_例后需向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況決定是否繼續(xù)報(bào)批。會(huì)診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的門(mén)診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡(jiǎn)要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目的、要求等。二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來(lái)科會(huì)診。三、接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見(jiàn)詳細(xì)記載在病歷上

27、，轉(zhuǎn)回原科。四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門(mén)診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，在病歷上寫(xiě)明情況。六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)（二）一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)接診病人認(rèn)真詢問(wèn)病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，作出初步診斷及診治處理意見(jiàn)。二、病人無(wú)論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書(shū)寫(xiě)病歷。三、

28、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科人員會(huì)診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭(zhēng)議者，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。通過(guò)查房及時(shí)了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過(guò)查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無(wú)關(guān)的話題。1、住院醫(yī)師查房

29、制度(1)對(duì)所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等等。(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告

30、病例，及時(shí)做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度(1)每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。(2)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。(3)對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。(4)對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任(副主任)醫(yī)師或提交病例討論。(5)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(6)檢查病歷、

31、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。(7)檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，_特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。(9)注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度(1)每周查房_次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。(2)解決疑難病例、_新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指

32、導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。(一)特別護(hù)理1、護(hù)理對(duì)象。病情危重，復(fù)雜多變。隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護(hù)理內(nèi)容：(1)安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。(2)備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。(4)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。(5)按

33、醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。(6)保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。(7)保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開(kāi)病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。(9)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天_次。床邊擦浴每日_次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理。每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。每_小時(shí)翻身_次，褥瘡護(hù)理每日_次。(10)特護(hù)合格率要求三級(jí)醫(yī)院達(dá)到_%，二級(jí)醫(yī)院_%。(二)一級(jí)護(hù)理1、護(hù)理對(duì)象：(1)病情危重，需絕對(duì)臥床休息者。(2)特大手術(shù)_天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后_天。(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。(4)腦癱生活

34、不能自理者。2、護(hù)理內(nèi)容：(1)嚴(yán)密觀察病情變化，每_分鐘至_小時(shí)巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。(3)晨、晚間護(hù)理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護(hù)理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日_次。(5)褥瘡護(hù)理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日_次，臥床病人每_小時(shí)協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開(kāi)病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行(吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無(wú)菌盤(pán)必須_小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)醫(yī)護(hù)均戴一次性無(wú)菌手套，實(shí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分鐘，再以無(wú)菌水沖洗。氣切內(nèi)套管

35、用滅菌法處理，每_小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥)。(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。(9)做好心理護(hù)理、心理支持，針對(duì)性做好健康教育和出院指導(dǎo)。(10)一級(jí)護(hù)理合格率要求三級(jí)醫(yī)院_%，二級(jí)醫(yī)院_%。(三)二級(jí)護(hù)理1、護(hù)理對(duì)象：(1)已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。(3)大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。2、護(hù)理內(nèi)容(1)注意觀察病情變化，每_小時(shí)巡視一次。每天定時(shí)測(cè)生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或

36、床邊輕微活動(dòng)。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。(7)執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。(四)三級(jí)護(hù)理1、護(hù)理對(duì)象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。(3)能下床活動(dòng)、生活自理者。2、護(hù)理內(nèi)容(1)每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動(dòng)情況，注意病人的飲食及休息。(2)按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。(3)每天測(cè)生命體征一次并做好記錄。(4)協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。(5)每周稱體重、更換床單一次。(6)督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。(7)協(xié)助送水、送飯。四、疑

37、難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見(jiàn)病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對(duì)疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對(duì)疑難病例的診療質(zhì)量實(shí)憲_把關(guān)。1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，

38、應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科(處)派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問(wèn)題，討論的意見(jiàn)由科主任小結(jié)并決策。5、疑難病例討論的意見(jiàn)應(yīng)另立專頁(yè)全部歸入病歷存檔。五、會(huì)診制度會(huì)診既是一種對(duì)疑難病例的_性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會(huì)診形式分科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和急診會(huì)診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會(huì)診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來(lái)決定會(huì)診的形式。(一)科間會(huì)診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)

39、申請(qǐng)科間會(huì)診。1、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。2、會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。3、應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在_小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)，同時(shí)寫(xiě)好會(huì)診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。4、邀請(qǐng)科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師的診療意見(jiàn)，如有不同意見(jiàn)，由科主任決定是否再會(huì)診或討論等事宜。(二)院內(nèi)會(huì)診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)_院內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會(huì)診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會(huì)診情況，提出院內(nèi)會(huì)診的理由和目的，

40、計(jì)劃邀請(qǐng)人員_和會(huì)診時(shí)間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，按確定的會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。3、申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。4、院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。5、院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。6、申請(qǐng)科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員_、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及會(huì)診人員發(fā)表的意見(jiàn)和會(huì)診意見(jiàn)結(jié)論。(三)院外會(huì)診院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。院外會(huì)診必須按照_部第42_醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定實(shí)施。院

41、外會(huì)診由科主任申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會(huì)診。1、科主任在提出院外會(huì)診申請(qǐng)前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行較全面的檢診，_相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會(huì)診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫(xiě)，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號(hào)、會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會(huì)診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上簽名。2、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師(或主治醫(yī)師)簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行檢診，提出會(huì)診意見(jiàn)，并在病歷中記錄

42、，必要時(shí)可根據(jù)邀請(qǐng)醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會(huì)診意見(jiàn)。3、會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)如無(wú)特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。(四)急診會(huì)診急診會(huì)診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會(huì)診。急診會(huì)診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請(qǐng)，急診會(huì)診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應(yīng)

43、由主治以上的醫(yī)師_，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加_，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開(kāi)醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。4、搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對(duì)。5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼

44、在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)(手術(shù)分類中二類以上手術(shù))，再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開(kāi)展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：1、對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行死

45、亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。2、病人入院不足_小時(shí)死亡者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)_小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。4、討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在死亡病例討論記錄單中。5、重點(diǎn)討論。(1)死亡原因；(2)死亡診斷；(3)診療護(hù)理是否符合常規(guī)；(4)應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；(5)今后努力的方向。6、內(nèi)容。包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見(jiàn)等。(表格附后)九、查對(duì)制度醫(yī)生查對(duì)1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。2、手術(shù)前與巡回

46、護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。3、應(yīng)查對(duì)各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號(hào)，有無(wú)遺漏丟失等。護(hù)理查對(duì)1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2、班班查對(duì)，每天總查對(duì)電腦一次。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變化，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注

47、意觀察，保證安全。手術(shù)室：1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對(duì)名稱、消毒日期。4、凡進(jìn)行體腔或深部_手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房：四查十對(duì)1、查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；2、查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽(有效期)；3、查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。供應(yīng)室。1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸

48、血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對(duì)”內(nèi)容：接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。對(duì)姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制度1、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；文字不超過(guò)格線；若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)字跡。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca

49、簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。3、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū))；過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有_、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右_簽名，注明修改日期。5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類(icd-10)的規(guī)范要求。6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后_小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)

50、束后_小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足_小時(shí)出院患者，可在出院后_小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)_小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足_小時(shí)死亡者，可在死亡后_小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)_小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。7、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄

51、、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書(shū)。10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名

52、稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。11、對(duì)各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。12、對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。13、書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。14、門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼，病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名、科別、床號(hào)和住院號(hào)。15、醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。16、住院病

53、歷紙張大小規(guī)格為27cm_21cm，門(mén)診病歷為19cm_13cm為準(zhǔn)，均采用書(shū)頁(yè)式裝訂。17、度量衡單位和時(shí)間均用_伯?dāng)?shù)字表示。18、中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的中醫(yī)病歷規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。十一、交接班制度醫(yī)師交接班1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和病室全體人

54、員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)理交接班：1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前_分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫(xiě)好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時(shí)到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。4、嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)

55、生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局_號(hào)通知要求，對(duì)我院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理作如下規(guī)定：1、各級(jí)各類醫(yī)師嚴(yán)格按照_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。2、各科室對(duì)照“三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級(jí)主管部門(mén)審核。3、各科室開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)首先由科主任提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處_醫(yī)院專家委員會(huì)進(jìn)行可行性論證后，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。4、開(kāi)展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項(xiàng)目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項(xiàng)目，由省衛(wèi)生廳_專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。5、建立手術(shù)分類和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限制度(略)。6、各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)(略)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)（三）狼山鎮(zhèn)小召衛(wèi)生院醫(yī)療

56、質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對(duì)已接診的

57、病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。醫(yī)師查房制度一、責(zé)任醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。二、責(zé)任醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。責(zé)任醫(yī)師查房時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)參加。三、對(duì)于危重病人，醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。五、上級(jí)

58、醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。分級(jí)護(hù)理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為、級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書(shū)規(guī)范要求)標(biāo)識(shí)。二、特別護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者;(2)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2.護(hù)理要求：(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥

59、品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。三、一級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護(hù)理要求：(1)絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；(3)嚴(yán)密觀察病情，每15-_分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，

60、做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護(hù)理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l-_小時(shí)巡視_次；(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉