內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)護理查房記錄表

1、威海市中醫(yī)院護理業(yè)務查房記錄表查房時間2018-10-23查房地點護士長辦公室患者姓名入院診斷/病種胃痞?。ㄎ冈鏑aESD治療）查房者/責任護士查房類型個案教學 行政參加人員：選題理由：1、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）是將病灶一次性完整地從固有肌層外表剝離下來或完 整剝離黏膜下腫瘤的一種內(nèi)鏡技術(shù)，是在內(nèi)鏡黏膜切除（EMR）的基礎(chǔ)上開展而來的新技 術(shù)。ESD具有微創(chuàng)、治療效果徹底、使患者免于傳統(tǒng)手術(shù)治療風險的優(yōu)勢，成為治療消化道 早期癌變的有效手段，也是目前消化內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的前沿技術(shù)，如今已慢慢普及到臨床， 但護理方面尚未成熟。2、輪轉(zhuǎn)/新入科護士中缺乏相關(guān)的護理知識，為了提高護理質(zhì)量與平安，防止不

2、良事件，保 證順利開展治療，促進患者康復。3、中醫(yī)技術(shù)操作欠缺。查房目的：1、加強護理人員的術(shù)后護理觀察、健康指導 2、適宜開展何種中醫(yī)技術(shù)操作病歷匯報（簡要記錄）：姓名：床號27床 性別：女 年齡71歲 診斷：胃痞?。ㄎ冈鏑a ESD治療/慢性萎縮性胃炎/胃粘膜黃斑）主管醫(yī)生：朱偉寧責任護士：徐梅 患者因上腹部脹滿不適 1月，加重1周，于201870-11,08:41收入院，自行步入病房。生命體征平穩(wěn)。主要陽性 病癥：上腹部脹滿不適，伴曖氣，感口干、口苦，納眠可，二便調(diào)。既往體健，否認食物藥 物過敏史。舌苔脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。風險評分：跌倒10分，血栓2分，泌 感2分。輔助檢查：血

3、：尿酸376T,總膽固醇6. 15 T,尿常規(guī)：白細胞285. 5 T。入 院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，測血壓qd,留陪人，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)檢查， 中醫(yī)本著“治病求本”的原那么，以疏肝解郁，理氣止痛為主，方選柴胡疏肝散化裁。10. 14患者行ESD手術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑禁飲食72h,胃腸減壓，臥床休息，留陪人，持續(xù)補液。10. 17遵醫(yī)囑拔出胃腸減壓，無不適?，F(xiàn)患者住院第12天，主要病癥胃院脹滿、曖氣較前減輕，無口干口苦。臨證施護：一、胃月完脹滿：1.觀察脹滿的部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素及伴隨病癥。2.鼓勵 患者飯后適當運動，保持大便通暢。3.根據(jù)食滯輕重控制飲食，防止進食過飽。4.

4、保持心情 舒暢，防止郁怒、悲傷等情志刺激。二、曖氣：1 .觀察曖氣的頻率、程度、伴隨病癥及與飲食的關(guān)系2.指導患者飯后不宜 立即平臥，發(fā)作時宜取坐位，可飲用溫開水3.忌生冷飲食，少食甜、酸之品4.指導患者慎 起居，適寒溫，暢情志，防止惱怒、抑郁。三、高風險：血栓：1.術(shù)中和術(shù)后適度補液、飲水，防止脫水2改善生活方式，戒煙 酒，控制血糖、血脂3.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量防止深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液4.早 期活動，盡早下床。四、潛在并發(fā)癥：穿孔、出血、 腹痛、感染1.穿孔：密切觀察神志、血壓、心律的情 況，認真聽取患者主訴感覺，如患者腹痛劇烈、腹肌緊張、鎖骨下脹痛不適及時報告醫(yī)生并 協(xié)助處理；抬

5、高床頭取半臥位，給予胃腸減壓、以利于炎癥局限于腹部，同時有助于呼吸和 血液循環(huán)。2.出血：密切觀察血壓、心律的變化，聽取患者主訴感覺，有無嘔血和黑便的情 況 有無心慌出冷汗的現(xiàn)象。保證靜脈通暢，遵醫(yī)囑給予抑酸、止血、糾正電解質(zhì)等對癥治 療，同時囑患者絕對臥床休息，繼續(xù)禁飲食。3.腹痛:觀察腹痛的性質(zhì)，輕微腹痛不必處理, 同時給予患者心里撫慰，告知腹痛乃ESD后常見病癥，減輕患者的緊張焦慮。腹痛不明確禁 用止痛針，明確后適當給予止痛治療，假設并發(fā)穿孔，按照并發(fā)癥穿孔處理。4.感染：ESD是 侵入性操作，應嚴格無菌操作，術(shù)后遵醫(yī)囑應用抗生素。需要協(xié)助解決的問題：1、對于ESD手術(shù)不是很了解，術(shù)后需

6、要注意什么2、適宜開展何種中醫(yī)技術(shù)操作 護理查體：望診：1.神志：清2.面色：紅潤3.形態(tài)：自如4.皮膚：正常5. （1）舌質(zhì)：淡紅（2）舌苔: 薄白聞診：1 .語言：清楚2.呼吸：如常3.咳嗽：無、4.嗅氣味：無異味問診：1 .飲食：納呆2.口渴：正常3.聽力：正常、4.視力：正常5.睡眠：正常6. 大便：正常、7.小便：正常切診：1脈：弦2、腹脹：聽診腸鳴4次/分討論分析（簡要記錄）:一、ESD術(shù)中操作步驟：1 在靜脈注射丙泊酚誘導麻醉下常規(guī)進入內(nèi)鏡，在擬手術(shù)病變部 位噴灑1 %亞甲藍溶液，初步確定病變部位2.在環(huán)病變周邊1 cm部位，使用Flex-Knife 標記定位，隨后黏膜下注射甘油

7、果糖，保持病變部位局部或全部隆起3.使用Needle Knife 或高頻治療鉗預先切開，然后根據(jù)術(shù)者習慣及切割方向，使用Olympus ESD專用附件進行環(huán) 標記點進行切開，遇出血點，使用高頻治療鉗電凝止血4.使用透明帽結(jié)合Olympus ESD專 用附件或圈套器進行黏膜剝離，黏膜剝離后對基部出血點裸露毛細血管進行電凝，電凝無效 者使用鈦夾鉗夾止血5.最后，噴灑膠態(tài)硫糖鋁于黏膜剝離部位6.將取出黏膜標本平展，使 用大頭釘固定于軟木片上，并使用4%甲醛浸泡，固定，送病理檢查7.送患者進入病房觀察 治療。二、ESD術(shù)后護理：1 .詳細了解患者手術(shù)的過程，測量生命體征并記錄2.基礎(chǔ)護理保證病 房安靜

8、、整潔、衛(wèi)生，及時更換床單，清理血跡，每天開窗通風，通風時間1530mi n , 2 3次/d；加強口腔護理，確?；颊呖谇粺o異味，防止發(fā)生口腔感染3.指導患者絕對臥床休 息35d,以促進創(chuàng)面的愈合4.遵醫(yī)囑胃腸減壓，禁飲食72h,反復交代嚴格禁飲食的必要 性5.心理護理出血患者不可防止的存在焦慮、緊張、恐懼心理，護理人員應當與患者主動 交流，充分掌握其心理動態(tài)，明確恐懼原因。密切觀察患者病情，觀察患者是否發(fā)生出血；注意脈搏、呼吸、血壓、神智、尿量、主 訴、大便次數(shù)、顏色、四肢溫度等病癥體征，出血暗紅色的稀便或者血便可能說明發(fā)生大量 出血。表情冷淡、血壓下降、脈搏加快、主訴心慌、冷汗、便血，提示

9、存在繼續(xù)出血而且出 血量大，大便次數(shù)明顯減少、顏色由深轉(zhuǎn)淺、血壓與脈搏逐漸趨于正常那么說明出血停止。ESD 術(shù)后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥為出血，術(shù)后2w是出血高發(fā)時期。這一期間護理人員應當密切 觀察患者體征變化，注意是否有黑便或嘔血反響出現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測脈搏與血壓變化。對于出血 量少的患者，遵醫(yī)囑采用藥物止血，例如靜脈輸注生長抑素、口服凝血酶等；對于出血量大 的患者，協(xié)助醫(yī)生給予內(nèi)鏡下止血。穿孔也是術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，護理人員應當重視患 者主訴，加強體征的動態(tài)監(jiān)測三、健康指導：1 .叮囑患者保持規(guī)律的生活起居，保證充足睡眠，勞逸結(jié)合2.注意個人衛(wèi)生，攝取細軟、 溫和、易消化、營養(yǎng)的食物，防止進食生冷

10、、含量、油炸等刺激性強的食物，禁飲咖啡、濃 茶3,保持大便通暢，盡可能的防止劇烈運動、體力勞動與用力排便，一旦發(fā)生便秘可適當 口服緩瀉藥或者開塞露治療4.指導患者學會自我管理與自我觀察，假設出現(xiàn)腹脹腹痛、頭暈 心悸、惡心嘔血、血便等情況應立即就醫(yī)。四、ESD術(shù)后適宜開展中醫(yī)技術(shù)：艾灸能提高對氧自由基的清除力，抑制炎癥時氧自由基的過量產(chǎn)生與釋放，減輕對細胞的 損傷，起到消炎、抗氧化和細胞保護作用?？鼓[瘤作用艾灸在一定程度上能抑制腫瘤生長, 改善癌癥患者的臨床病癥和生活質(zhì)量，延長生存期，減輕放、化療的不良反響。查房小結(jié)：ESD切除范圍較大、創(chuàng)傷小、恢復快、平安便捷，醫(yī)療費用低等優(yōu)點，越來越普遍的應用 于胃腸道的早期癌變和普通電切難以切除的息肉，同時保存了完整的胃腸道功能，提高了 患者的生命質(zhì)量。下一步工作重點和任務:開展護理延伸服務指導患者艾灸療法 綜合評價：通過本次護理查房，體會到護理人員對ESD手術(shù)方面基