重癥監(jiān)護室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理季度考核標(biāo)準(zhǔn)資料

1、重癥監(jiān)護室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理季度考核標(biāo)準(zhǔn)檢查者檢查時間：年 月 日分?jǐn)?shù)項目內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值檢查評比方法評分方法m一得分、 基 礎(chǔ) 質(zhì) 量 10 分1.科室制定有醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān) 知識的學(xué)習(xí)計劃，每個月應(yīng)組織學(xué) 習(xí)一次（內(nèi)容包括病歷書寫、院感 知識、各種制度和預(yù)案等），要求有 簽到.記錄.課件：1.查科室資料；1.每少1次扣2 分；A、 管 理 質(zhì) 量 40 分1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員分工 合理，職責(zé)明確。查科室資料。每缺一項扣0. 5分2.科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度 和科室工作制度，各級人員開展 相關(guān)工作。查科室資料。每缺一項扣1分。3.科室一般資料：（1）科室簡介： （2）科室醫(yī)療人員基

2、本情況及花名 冊；（3）制度、崗位職責(zé)等；（4） 個人技術(shù)檔案畢業(yè)證：資格證； 執(zhí)業(yè)證；進(jìn)修證；各種準(zhǔn)入 證書、材料。查科室資料。每缺一項扣0. 5分。4.科室有完善的記錄本：危急值 記錄本；出院患者隨訪記錄本： 會診記錄本：交接班記錄本： 臨床輸血記錄本：疑難危重病 例討論記錄本：危重病人搶救記 錄本；死亡病例討論記錄本； 醫(yī)療不良事件記錄本。查科室資料。每缺一項扣0. 5分。5.科室制定至少五個以上?？茟?yīng)急 預(yù)案，有培訓(xùn)記錄。.查?？茟?yīng)急預(yù) 案內(nèi)容及培訓(xùn)記 錄。.現(xiàn)場考核。.每缺一個預(yù)案扣1分。.缺1培訓(xùn)記錄扣2 分。.現(xiàn)場考核有缺陷 扣2“5分。6.科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記 錄本（科

3、主任手冊）：（1）科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)措施）：（2）有季、年度工作計劃和總結(jié)：（3）有考核辦法，對存在問題有分 析、改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)。（4）能夠運用質(zhì)量管理方法與工具 進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。.查科室資料.檢查科室定期 分析質(zhì)量與安全 指標(biāo)的變化趨勢 的材料。L缺（1） （2）項每 扣2分。2.缺每季度分析質(zhì) 量與安全指標(biāo)的 變化趨勢的材料 扣4分。7.科室有ICU患者入住、出科符合1. ICU患者入住、L入院、出科符合指征；對入住ICU患者實行疾病嚴(yán) 重程度評估。出科符合指征2 80%2.符合危重程度 評分的重癥標(biāo)準(zhǔn) 20%3.科室有定期質(zhì) 量評價。指征不達(dá)標(biāo)扣1分2.危重程度

4、評分不 達(dá)標(biāo)扣1分3 ,缺每季度質(zhì)量評 價扣2分8.?？浦攸c指標(biāo)有定期分析評價對抗菌藥物相關(guān) 指標(biāo)、呼吸機相關(guān) 性肺炎發(fā)生率、導(dǎo) 尿管相關(guān)泌尿系 感染率等指標(biāo)進(jìn) 行分析評價。缺每季度分析評價 扣3分。9.有?？婆R床診療指南、疾病診療 規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南和技術(shù) 操作規(guī)范流程，且定期培訓(xùn)。1.查科室資料。2.檢查科室每季 度有技能培訓(xùn)的 記錄。L缺資料每項扣1 分。2.缺技能培訓(xùn)材料 扣2分。10.臨床科室各種檢查檢驗的適應(yīng) 證合理；進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患 者充分說明，征得患者同意并簽 字認(rèn)可：依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對 診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整； 對重要的檢查、診斷陽性與陰性 結(jié)果的分析與評價意見

5、應(yīng)記錄在 病程記錄中。至少檢查1份在 院、1份出院病歷， 重點檢查知情同 意簽署情況、醫(yī)囑 及病歷資料。每份病歷存在以下 一項不足扣1分，扣 完5分為止：.檢查檢驗的適應(yīng) 證的合理性。.有創(chuàng)檢查的患者 知情同意簽字。.依據(jù)檢查、診斷 結(jié)果對診療計劃的 及時變更與調(diào)整。.病程記錄中對重 要的檢查、診斷陽 性與陰性結(jié)果的分 析與評價意見。11.臨床科室有出院指導(dǎo)及隨訪。至少檢查2份出院 病歷的出院小結(jié) 的內(nèi)容：主要內(nèi)容 完整，與住院病歷 記錄內(nèi)容一致；出 院小結(jié)包括服藥 指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等， 包括隨訪期限、在 生活或工作中的 注意事項等。以下每項不足扣1 分，扣完2分為止：.檢查出院

6、小結(jié) 主要內(nèi)容缺陷扣1 分：.檢查出院小結(jié) 缺指導(dǎo)、隨訪扣1 分。12.病歷環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理持續(xù)改 進(jìn)記錄本（1）有病歷質(zhì)量管理組織和評價標(biāo) 準(zhǔn)：（2）按計劃進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查.考核 活動：（3）有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計劃 并實施，病歷書寫基本規(guī)范知曉 率達(dá)100%：（4）病歷的歸檔管理。病案7天歸 檔率達(dá)100%或2天歸檔率達(dá) 95%。（5） 病案首頁規(guī)范填寫.查臺賬資料.病案首頁規(guī)范 填寫包括以下幾 點：1）檢查病案首頁 診斷填寫完整性。2）主要診斷的正 確性（是否為本次 住院花費最多、難 度最大的疾?。?。3）手術(shù)、操作是 否遺漏，排序是否 正確。.每季度對病案 首頁質(zhì)量進(jìn)行總 結(jié)分析。.

7、無計劃扣2分；,未進(jìn)行環(huán)汽病歷 質(zhì)量質(zhì)控扣2分：.病歷未按時歸檔 扣2分：.抽查2人，了解 對病歷書寫基本 規(guī)范的知曉情 況，不熟悉扣2 分。.完整性包括各種 操作、呼吸機等 治療措施，每項 缺陷扣1分。.隨機抽查3份重 點病歷的病案首 頁（如危重、輸 血、疑難、住院 超30天），首頁 缺陷每項扣1分，13.單病種、重點病種、重點手術(shù)質(zhì) 量管理持續(xù)改進(jìn)記錄本。1.查重點病種指 標(biāo)情況。2.每季度有對指 標(biāo)進(jìn)行總結(jié)分析。.重點病種指標(biāo)監(jiān) 測中，每漏一個病 種扣1分，每個病 種監(jiān)測中，每漏一 個指標(biāo)扣0.5分。.缺每季度總結(jié)分 析扣2分。14.住院時間超過30天患者管理（1）有住院時間超過30天大

8、查房 病程記錄：（2）有住院時間超過30天原因分 析表并上報質(zhì)控科；（3）每季度有住院時間超過30天 患者管理總結(jié)：（4）住院超過30天患者管理持續(xù) 改進(jìn)記錄本,.檢查科室資料：.抽查住院時間 超過30天病歷3 份。.無原因分析表每 例扣0. 5分：.無季度總結(jié)扣 0. 5 分；.缺住院時間超過 30天科主任大查 房記錄每份扣1 分；.無持續(xù)改進(jìn)記錄 本扣1分，15.不良事件主動報告制度（1）有主動報告醫(yī)療安全（不良） 事件的制度與工作流程；（2）如實填寫不良事件登記本；（3 ）對重大不安全事件要有根本原 因分析，整改措施，持續(xù)性改進(jìn)。1.查看科室資料。2.現(xiàn)場考核。.無制度及流程扣 2分：.

9、漏限記每例扣1 分：3無總結(jié)、原因分 析及持續(xù)改進(jìn)扣3 分.詢問不良事件制 度內(nèi)容，根據(jù)缺陷 情況扣2-5分。L首診負(fù)責(zé)制度（1）首診醫(yī)生不推諉病人；（2）首診醫(yī)生完成檢診和病歷書.接到相關(guān)投訴；.抽查急、平診入 院病歷各2份。.有相關(guān)有效投訴 每例扣2分；.有不合格病歷每 、 環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量 （核 心 制 度） 40 分寫；（3）會診前完成必要的處置；（4）危急重癥先搶救再辦入院手續(xù)。份扣1分，全部不 合格扣3分。2.三級醫(yī)師查房制度（1）各級醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)、時限查房；（2）查房內(nèi)容符合要求：（3）查房規(guī)范，人員齊全，準(zhǔn)備充分，L詢問病人及家 屬或其他人員；2.隨機抽取2份 病歷，檢查三級

10、查房內(nèi)容1 .查房次數(shù)不夠每 個級別扣1分：.未規(guī)范記錄每份 扣1分：.違反其他規(guī)定扣 1-2 分。3.疑難病例討論制度（1）每個月至少舉辦一次全科性的 疑難病例討論會：（2）討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄 符合要求：（3）按規(guī)施,四類情況（疑難病例、 入院三天未明確診斷、治療效果不 佳、病情嚴(yán)重）須進(jìn)行病例討論，L檢查疑難病例 討論記錄本；2.抽查該季度疑 難病例討論記錄3份。.每缺一次扣1分：.未規(guī)范記錄每項 扣1分：.其它不符合要求 每項扣05分。4.會診制度（1）?？茣\，申請會診書填寫規(guī) 范，在規(guī)定時限內(nèi)完成會診：（2）急會診及時到位；（3）會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合 要求：（4）請院外

11、會診符合要求，遵守相 關(guān)規(guī)定。.抽查有會診病 歷2份：.抽查科室醫(yī)師 急會診；.院外會診檢查 醫(yī)務(wù)科臺帳和病 歷。.每份記錄不符合 要求扣1分：.急會診不及時到 位或普通會診未 按時限要求內(nèi)完 成每位扣1分：.院外會診無醫(yī)務(wù) 科/業(yè)務(wù)綜合辦審 批扣1分.5.手術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)操作的“分級 管理”和“準(zhǔn)入制”（1）各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理進(jìn) 行手術(shù)申請、審批、執(zhí)行： （2）高風(fēng)險技術(shù)的授權(quán)許可。.查看文件資料。.抽查2份手術(shù) 病歷，了解手術(shù) 醫(yī)生的手術(shù)分級 管理執(zhí)行情況及 高風(fēng)險技術(shù)執(zhí)行 情況。.出現(xiàn)越級手術(shù)扣 3分；.每二例無授權(quán)進(jìn) 行高風(fēng)險技術(shù)操 作扣1分：.其它不符合規(guī)定 每項扣1分。6.死

12、亡病例討論制度（1）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 一周內(nèi)完成：（2）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主 持，科室全體醫(yī)生及護長、責(zé)任護 士參加：（3）討論程序、記錄格式符合規(guī)范 要求。1.檢查科室記錄 本；2 .檢查死亡病例 討論2份。.出現(xiàn)死亡病歷無 討論扣3分；.不符合規(guī)定每項 扣1分.7.危.重患者搶救制度（1）科室制定有關(guān)的危重患者搶救 預(yù)案（2）搶救室設(shè)備齊全，性能良好， 急救用品實行“五定”,即定數(shù)量、 定地點、定人員管理、定期消毒滅 菌、定期檢查維修，流程合理； （3）各種記錄規(guī)范、及時，詳細(xì)。.查看科室資料：.抽查相關(guān)人員 對搶救制度及各 種預(yù)案的知曉；.抽查危重病例 病歷2份。L無急救

13、相關(guān)預(yù)案 扣1分：.抽查相關(guān)人員不 合格扣1分：.醫(yī)囑與記錄不一 致，每1份不符合 規(guī)定扣1分：.搶救設(shè)備不齊 全，急救物品管理不符合規(guī)定扣1 分；5.其它不合格，每 項扣1分，8.查對制度（1）科室醫(yī)生對制度知曉：（2）制度落實到位。L查科室臺賬：2.抽查2名醫(yī)務(wù) 人員對制度知曉 情況。L無定期檢查或執(zhí) 行不規(guī)范扣3分；2.每1名醫(yī)務(wù)人員 不合格扣2分。9.醫(yī)生交接班制度（1）交接班登記本規(guī)范記錄，并規(guī) 范執(zhí)行交接班制度：（2）危重病例重點有交接班：1.檢查科室的交 接班本：2.抽查2名醫(yī)務(wù) 人員對制度知曉 情況。.交接班記錄不符 合規(guī)定扣1分：.危重病例無交接 班扣1分：.其它不符合規(guī)定 扣每項扣1分。10.新技術(shù)管理（1）執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；（2）新技術(shù)開展的申請、審批流程 規(guī)范；有應(yīng)急預(yù)案；（3）新技術(shù)開展過程規(guī)范管理。有 追蹤觀察表、季度總結(jié)、年度總 結(jié)。檢查科室臺賬本.未規(guī)范執(zhí)行新技 術(shù)準(zhǔn)入制度扣1 分：.臺帳資料不全扣 1分：過程管理每缺一 項扣1分。11佰備楂管理（1）有危急值管理的相關(guān)制度；（2）相關(guān)人員對危急值制度知曉：（3）危急值報告管理持續(xù)改進(jìn)記錄 本：有危急