神經(jīng)科急救的處理

1、 神經(jīng)科急救(jji)處理 共五十六頁神經(jīng)科急救(jji)的要點心肺(xn fi)復(fù)蘇呼吸困難及腦疝的處理常見心律失常的處理急診rt-PA靜脈溶栓其他急診處理注意問題共五十六頁神經(jīng)科病人(bngrn)的特點 病情變化快 病情危重 對某些疾?。ㄈ鏜G）家屬缺乏(quf)認(rèn)識 共五十六頁一.神經(jīng)科急救(jji)要點 1. 及時，充分，有效的溝通 2. 告病危（病重），提前簽署各種同意書，做好文字記錄 3.立即呼救，迅速到場 4.就地?fù)尵龋盒赝獍磯?，電除顫，氣管插管，甘露醇靜滴 5.迅速識別判斷病情 6.即使挽回生命無望，也要盡可能地維持生命體征，給家屬(jish)一個緩沖的時間 7.有糾紛傾向時打

2、保衛(wèi)科電話，保護(hù)好自己 8.必要時及時請會診 共五十六頁 神經(jīng)科具有高危風(fēng)險(fngxin)的疾病類型 1. 腦出血，大面積腦梗塞腦疝形成 2.SAH顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血 3.重癥肌無力危象發(fā)作，易發(fā)生糾紛 4.有心臟疾患的患者心衰；各種心臟原因引起的心臟驟停 5.高齡患者一般情況差，易出現(xiàn)MOSF 6.非典型主動脈夾層易突然猝死 7.一些(yxi)診斷不清的意識障礙易發(fā)生糾紛共五十六頁神經(jīng)科急救(jji)的要點心肺(xn fi)復(fù)蘇呼吸困難及腦疝的處理常見心律失常的處理急診rt-PA靜脈溶栓其他急診處理注意問題共五十六頁神經(jīng)科心搏(xn b)停止的原因各種( zhn)原因所致腦疝，呼吸停止后

3、引起的循環(huán)衰竭 各種心臟?。ㄐ募」Ｋ溃乃?，肺栓塞等） 嚴(yán)重的酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥，酸中毒） 主動脈夾層破裂 休克 共五十六頁 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓(ny) 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療共五十六頁意 識呼 吸識別(shbi)心臟驟停(box1)共五十六頁呼救(h ji)(box2)共五十六頁檢查(jinch)脈搏 (box3) 100次/分，常見的有陣發(fā)性室上性心動過速，快心室率房顫，房撲，室性心動過速，室顫等）3. 緩慢性心律失常共五十六頁房顫/房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小

4、時 治療(zhlio)：控制室率-洋地黃, -阻滯劑,非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米等） 轉(zhuǎn)復(fù)-電復(fù)律,胺碘酮 抗凝-華法林,阿司匹林快速性心律失常的急診處理(chl)原則和程序（1）共五十六頁窄QRS心動過速： 盡量明確診斷：病史,臨床表現(xiàn),12導(dǎo)心電圖 可能的類型：包括(boku)異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療:刺激迷走神經(jīng)，腺苷,異搏定,心律平,直流電復(fù)律,食道心房起搏快速性心律失常的急診處理原則(yunz)和程序（2）共五十六頁快速性心律失常(xn l sh chn)的急診處理原則和程序（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12

5、導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管(shgun)心電圖若肯定為室上速并差傳，按室上速處理.肯定為室速，按室速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只能使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）共五十六頁穩(wěn)定(wndng)的單形或多形室速處理程序共五十六頁急診(jzhn)治療的目標(biāo)治療的目標(biāo) 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效(yuxio)的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)共五十六頁關(guān)于(guny)終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇(f s)指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常

6、一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物:如胺碘酮、利多卡因和鎂劑如果試用一種藥物無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化共五十六頁急診(jzhn)藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因為首選 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然(rngrn)是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降共五十六頁急診藥物

7、(yow)的選擇胺碘酮（1）胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常(xn l sh chn)的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者共五十六頁急診(jzhn)藥物的選擇胺碘酮（2）應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果(xiogu),文獻(xiàn)報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果 （300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負(fù)荷共五十六頁急診(jzhn)藥物的選

8、擇胺碘酮（3）應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為(zuwi)首選的藥物治療共五十六頁急診(jzhn)藥物的選擇胺碘酮（4） 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定(judng)靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)

9、發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加共五十六頁急診藥物(yow)的選擇胺碘酮（5）應(yīng)用禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度房室傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠(rnshn)，除非特殊情況哺乳共五十六頁緩慢(hunmn)性心律失常診斷要點癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力(f l)、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征體征 心動過緩，可有心律不齊 大炮音共五十六頁緩慢(hunmn)性心律失常的處理病因治療單純竇性心動過緩者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理病竇綜合征和度型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(ln sh

10、)應(yīng)用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時(ln sh)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。共五十六頁神經(jīng)科急救(jji)的要點心肺(xn fi)復(fù)蘇呼吸困難及腦疝的處理常見心律失常的處理急診rt-PA靜脈溶栓其他急診處理注意問題共五十六頁急性(jxng)腦梗塞的溶栓治療 對所有符合條件的發(fā)病4.5小時內(nèi)的腦梗塞病人，若無禁忌應(yīng)立即給予rt-PA靜脈溶栓治療 盡早給予rt-PA，發(fā)病3小時以內(nèi)者的效果明顯好于3小時以上者 從病人進(jìn)院開始即加快各項協(xié)調(diào)(xitio)工作，力爭door-to-needle的時間控制在1小時以內(nèi) 嚴(yán)格把控各項禁忌癥 共五

11、十六頁 臨床rt-PA靜脈溶栓的強有力循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)共五十六頁 臨床rt-PA靜脈溶栓的強有力循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)共五十六頁對于3-4.5小時(xiosh)患者的rt-PA靜脈溶栓證據(jù)共五十六頁3小時內(nèi)rt-PA靜脈(jngmi)溶栓指證排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡185mmHg或舒張壓110mmHg血糖1.5，PT15秒或APTT高出正常上限，血小板低于正常值CT示低密度范圍(fnwi)1/3大腦半球最近3月有心梗，最近14天有大手術(shù)或創(chuàng)傷，最近21天有胃腸道或尿道出血為相對禁忌癥共五十六頁rt-PA靜脈溶栓指南(zhnn)更新適合靜脈溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用

12、藥時間應(yīng)控制在60min內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）（新建議）HIS建議給予適合且能在卒中后3-4.5小時之間用藥的患者以靜脈rt-PA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入院標(biāo)準(zhǔn)與3h時間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者年齡80歲 基線(jxin)NIHSS25 口服抗凝劑，無論INR數(shù)值如何 影像顯示缺血損傷累計超過1/3MCA供血區(qū) 同時具有糖尿病病史和缺血性卒中史 （對2009年靜脈rt-PA指南有修訂）共五十六頁rt-PA靜脈溶栓指南(zhnn)更新3. 可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈rt-PA：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解，近3

13、個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗塞。要權(quán)衡潛在的風(fēng)險(fngxin)和預(yù)期獲益（IIb類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進(jìn)一步研究（新建議）4. 對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑的患者，使用靜脈rt-PA可能有害，不建議提溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如aPTT,INR,血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃覺a活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物2d（假定腎功能代謝功能正常）。動脈rt-PA溶栓時同樣應(yīng)考慮這些問題（III類，證據(jù)水平C）（新建議，建議進(jìn)一步研究）共五十六頁rt-PA靜脈(jngmi)溶栓準(zhǔn)備事項可能符合條件者盡早跟病人談及溶栓（無論是否梗塞）病人入急診室后立即查血

14、糖，監(jiān)護(hù)，心電圖，血常規(guī)，凝血常規(guī)，肌鈣蛋白，并催結(jié)果建立靜脈通道在急診室稱體重緊急控制血壓，血糖溶栓前上好尿管（最好在急診室上）提前詢問有無備用rt-PA談話技巧，充分談及風(fēng)險和收益醫(yī)護(hù)全力配合嚴(yán)格按照0.9mg/kg，首劑10%靜推，余下(yxi)部分1小時內(nèi)滴完共五十六頁神經(jīng)科急救(jji)的要點心肺(xn fi)復(fù)蘇呼吸困難及腦疝的處理常見心律失常的處理急診rt-PA靜脈溶栓其他急診處理注意問題共五十六頁其他急診(jzhn)處理注意事項及時行血氣分析對于跛行，不明原因突發(fā)意識障礙，突發(fā)雙下肢癱瘓排除低鉀者需警惕夾層(jicng)注意排查狂犬病，破傷風(fēng)對于ADEM，爆發(fā)性起病腦炎患者，重

15、癥肌無力患者要充分講明風(fēng)險及預(yù)后有指征及時做腰穿，盡可能快的將相應(yīng)檢查到位重視顱內(nèi)靜脈竇血栓，并應(yīng)與SAH，腦室出血者鑒別注意排查中毒不明原因精神癥狀，脊髓癥狀者注意排查梅毒，HIV共五十六頁神經(jīng)科急救(jji)注意事項 就地?fù)尵龋ㄐ赝獍磯?，甘露醇靜滴，通暢呼吸道等），不要等待上級醫(yī)生到來再處理 醫(yī)護(hù)全力配合，護(hù)士應(yīng)具備高度的警覺性及時通知醫(yī)生，并在情況發(fā)生后立即處理（如遇心肺復(fù)蘇時應(yīng)一人立即開始按壓，一人通知醫(yī)生，并快速連接監(jiān)護(hù)，緊急處理） 若遇家屬要求停止使用呼吸機，必須要求患者直系家屬簽字（“要求停止使用呼吸機”）并由家屬拔出連接管道。 對于難以解釋的意外，一定要跟上級醫(yī)師溝通后再跟家屬解釋，避免出現(xiàn)漏洞 急診處理時記住四個武器：心電圖，血糖(xutng)，血氣分析，告病危（病重） 病房對于老年或者年幼患者使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)慎重，若無法決定應(yīng)請示上級醫(yī)生共五十六頁Thank you!共五十六頁內(nèi)容摘要神經(jīng)科急救處理。各種心臟原因引起的心臟驟停。5. 對于未上監(jiān)護(hù)者應(yīng)該立即同時連接監(jiān)護(hù)。肌無力危象者給予新斯的明1-1.5mg+阿