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文檔簡介

疫情防控中小學校（幼兒園）教職員工健康檔案學校： 建檔日期： 年 月 日1. 基礎健康檔案職工基本信息姓名性別民族出生日期年 月 日身份教師 ；員工 ；其他 籍貫：崗位教學 ；教學輔助 ；服務 住址：婚姻狀況已婚 ；未婚 愛人電話其他聯系人聯系電話是否同住是 ；否 本人電話身份證號碼新冠肺炎感染及高危因素高危因素有無情況曾經被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染有 ；無 近14天與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸史有 ；無 近14天有 重點疫情地區(qū)旅居史有 ；無 近14天有意大利、西班牙、法國、德國、美國、瑞士、英國、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥、奧地利、比利時、伊朗、韓國等高風險國家旅居史有 ；無 近14天有發(fā)熱（腋溫37.3、額溫36.8）、咳嗽等呼吸道癥狀或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸史有 ；無 2. 動態(tài)健康記錄（填寫說明：如有在對應方格里打，無打 ；從建檔之日起開始記錄）日 期當日癥狀接觸情況發(fā)熱咳嗽乏力腹瀉感染者密切接觸與高風險地區(qū)人員密切接觸與入境來皖（回皖）人員密切接觸月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月

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