疼痛科管理與持續(xù)改進(jìn)

1、評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要點(diǎn)4.12.1開展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療 服務(wù)的范圍。4.12.1.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師 需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)， 疼痛治療服務(wù)范圍有明確 界定。達(dá)到“A”【C】有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。（詳見標(biāo)準(zhǔn)條款4.3.5.1、4.3.5.2）材料目錄：衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“疼痛科”診療科目的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007227號。疼痛科工作制度

2、各級人員崗位職責(zé)疼痛科診治范圍疼痛科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)資質(zhì)證明資料高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度介入診療人員資質(zhì)及授權(quán)管理制度，9疼痛醫(yī)師有創(chuàng)操作分級與授權(quán)管理制度，10.科室授權(quán)名冊【B】符合“C”，并科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準(zhǔn)。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。材料目錄：科主任資格證明文件及從業(yè)簡歷醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)務(wù)處監(jiān)管職責(zé).醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及預(yù)案醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案【A】符合“B”，并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)

3、制。材料目錄：院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療會診制度4.12.2依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療 效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.12.2.1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛 評估、療效評估與追蹤隨 訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展 診療活動。達(dá)到“C”【C】依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估。根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。（屬腫瘤科范圍）3.有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。對治療效果進(jìn)行追蹤隨訪材料目錄：疼痛評估制度 附件1.疼痛評估工具集方法附件2：疼痛強(qiáng)度評估記錄表疼痛再評估制度附件：疼痛再評估工具

4、與方法疼痛療效評估的規(guī)范與程序.附件：疼痛療效評估記錄表疼痛及療效評估的注意事項(xiàng)附件：疼痛量化評估方法疼痛科隨訪及復(fù)診預(yù)約制度【B】符合“C”，并承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)?？剖覍υ\療規(guī)范落實(shí)情況有自查、分析和評價(jià)?！続】符合“B”，并有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價(jià)，提高診療質(zhì)量。4.12.2.2癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。達(dá)到“C”【C】應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評估。癌癥疼痛量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（屬于腫瘤科） 材料目錄.:疼痛科患者疼痛治療前病情評估制度【B】符合“C”，并癌痛量化評估通常使用數(shù)字分

5、級法（NRS）或面部表情評估量表法或主訴疼痛程度分級法（VRS）。（屬于腫瘤科）【A】符合“B”，并在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評 估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表（BPI）。（屬于腫瘤科）制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要點(diǎn)4.12.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。4.12.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行 知情同意手續(xù)。達(dá)到“A”【C】對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教。有疼痛診療知情同意規(guī)范。實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意。材料目錄：1

6、對患者進(jìn)行疾病知識的宣教實(shí)施方案。宣教活動紀(jì)錄疼痛患者知情同意制度附件：實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作的書面知情同意書（疼 痛診療知情同意書）?！綛】符合“C”，并根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個(gè)體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語言與方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。材料目錄：門（急）病歷書寫管理制度醫(yī)患溝通制度病歷書寫規(guī)范制度【A】符合“B”，并知情同意資料完整，疼痛知識教育好。材料目錄：疼痛科資料保管制度4.12.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！綜】4.12.4.1有疼痛治療常見并發(fā)癥 的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范 程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。達(dá)到“B”有

7、疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù) 防、高風(fēng)險(xiǎn)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范以及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。材料目錄：疼痛科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)防范程序過敏性休克急救流程高血壓急救流程缺血性心臟病急救流程暈厥的處理流程窒息急救流程循環(huán)呼吸停止急救流程非住院患者麻醉流程圖小針刀松解術(shù)流程圖星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)流程圖腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)流程圖14.硬膜外腔阻滯術(shù)流程圖【B】符合“C”，并相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處路流程和崗位職責(zé)。材料目錄：疼痛科醫(yī)師疼痛治療的培訓(xùn)教育記錄【A】符合“B”，

8、并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.12.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.12.5.1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。達(dá)到“C”【C】有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。材料目錄：疼痛科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)疼痛科質(zhì)量與安全小組成員及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度疼痛科差錯(cuò)事故防范制度5-疼痛科質(zhì)控制度關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物分級管理方法麻醉藥品、