矯形器在脊髓損傷中的應(yīng)用

1、矯形器在脊髓損傷中的應(yīng)用脊髓損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，并且延續(xù)終生，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對(duì)象之一。脊髓損傷最常見(jiàn)的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯(cuò)位有關(guān)。脊柱骨折患者中約有 20%發(fā)生不同程度的神經(jīng)損傷。脊髓損傷本身很少導(dǎo)致解剖上的脊髓完全斷離，但神經(jīng)生理功能可完全破壞，致使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能喪失。脊髓功能損害分級(jí)A B C DE完全性損害。骶段無(wú)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5 )有感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3 級(jí)。不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3 級(jí)。正常。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。但肌肉張

2、力增高。完全損傷和不完全損傷；骶部殘存 ；截癱與四肢癱感覺(jué)平面感覺(jué)有兩種痛覺(jué)和觸覺(jué)檢查感覺(jué)的工具:安全別針,棉球關(guān)鍵點(diǎn)指標(biāo)志感覺(jué)神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。包括身體兩側(cè) 28 對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按三個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。0缺失；1(部分或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏)；2正常；NT無(wú)法檢查。正常者兩側(cè)感覺(jué)總積分為 112 分。脊髓損傷恢復(fù)一般在 2 年內(nèi),前三個(gè)月感覺(jué),前六個(gè)月運(yùn)動(dòng),一年后恢復(fù)明顯減慢.所有的都有一個(gè)節(jié)段的恢復(fù).脊髓損傷的處理可分為三個(gè)階段：急救階段；早期康復(fù)治療階段；后期康復(fù)治療階段康復(fù)治療（一）早期處理脊髓損傷搶救期之后就應(yīng)該盡早開(kāi)始康復(fù)介入。1、康復(fù)護(hù)

3、理 （1）床和床墊（2）翻身（3）（4）個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng) 2、保證呼吸3、康復(fù)訓(xùn)練（1）關(guān)節(jié)保護(hù)和訓(xùn)練 ；（2）直立適應(yīng)性訓(xùn)練 ；（3）（4）壓瘡處理 ；（5）理療； （6）心理治療和直腸訓(xùn)練 ；（二）恢復(fù)期處理一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后恢復(fù)期治療。 、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)（1）肌力訓(xùn)練 ：肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到 III 級(jí)以上，以恢復(fù)實(shí)用肌肉功能。脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、

4、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。（2）肌肉與關(guān)節(jié)牽張包括腘繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90，以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成部清潔。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過(guò)程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。（3）坐位訓(xùn)練 （4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 （5）步態(tài)訓(xùn)練 先要進(jìn)行步態(tài)分析，以確定骼腰肌、臀肌、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的功能狀況。完全性脊髓損傷患者步行的基本條件是上肢有足夠的支撐力和控制力。如果要有具有實(shí)用步行能力，則神經(jīng)平面

5、一般在腰或以下水平。對(duì)于不完全性損傷者，則要根據(jù)殘留肌力的情況確定步態(tài)的預(yù)后。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是坐位和站位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)控制肌的肌力經(jīng)過(guò)訓(xùn)練仍然不能達(dá)到 III 級(jí)以上水平者，必須使用適當(dāng)?shù)某C形器以代償肌肉的功能。達(dá)到站位 III 級(jí)平衡時(shí)，患者可以開(kāi)始平行杠內(nèi)練習(xí)站立及行走，包括三點(diǎn)步和四點(diǎn)步、二點(diǎn)步，并逐步過(guò)渡到助走器或雙杖行走。行走訓(xùn)練時(shí)要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強(qiáng)之后可以練習(xí)，上階、摔倒及摔倒后起立等。步行訓(xùn)練的目標(biāo)是：社區(qū)功能性行走 終日穿戴矯形器并能耐受，能上下樓，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，能連續(xù)行走 900 m。家庭功能性行走

6、能完成上述活動(dòng)，但行走距離不能達(dá)到 900 m。治療性步行 上述要求均不能達(dá)到，但可借助矯形器進(jìn)行短暫步行。（6）輪椅訓(xùn)練凡懷疑是脊髓損傷的患者在急救階段,應(yīng)用頸部矯形器,例如腰圍,脊柱和四肢固定裝置使患者保持平臥,避免轉(zhuǎn)運(yùn)中的二次脊髓損傷.脊髓損傷治療的后期康復(fù)階段應(yīng)用矯形器主要是提高患者日常生活自立能力,改善生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān).脊髓損傷幫助使用矯形器的目的站立,使的心理狀態(tài)得到改善,減少由于長(zhǎng)期臥床而可能出現(xiàn)的移動(dòng)；幫助并發(fā)癥；(如 褥瘡,直立位低血壓,心肺功能等),并有助于鍛煉一般體力；.步行,既能達(dá)到鍛煉目的,又有助于安裝矯形器時(shí)需要考慮的進(jìn)行家務(wù)或社交活動(dòng)；.運(yùn)動(dòng)受損的平面

7、：完全性還是不完全性損傷；激發(fā)運(yùn)動(dòng)的能力；肌肉痙攣的程度；體重、上肢；.上肢肌力及的體形；及一般健康狀況脊髓損傷不同平面的矯形器處方頸三損傷；特點(diǎn):不能呼吸(膈肌和肋間肌均癱瘓),除頭部能活動(dòng)外,四肢和軀干均不能活動(dòng),日常生活完全不能自理.此情況適用:呼吸機(jī)；高靠背輪椅 帶有各種坐姿保持器的附件和裝置,保持頭部,軀干和四肢在穩(wěn)定和合適的位置.頸四損傷；特點(diǎn):有呼吸(有膈肌運(yùn)動(dòng)),患者能頸部固定和旋轉(zhuǎn),患者生活全部靠別人輔助.此情況適用:長(zhǎng)對(duì)掌矯形器,背側(cè)腕手矯形器,上臂懸吊架.依靠矯形器的幫助,經(jīng)訓(xùn)練后可以完成進(jìn)餐動(dòng)作. 高靠背電動(dòng)輪椅.平衡式前臂矯形器：（balance forearm or

8、thosis,BFO）亦稱(chēng)為軸承式前臂矯形器，主要用于肩、肘關(guān)節(jié)肌肉重度無(wú)力，或麻痹而同時(shí)使用輪椅的患者。這是一種多功能改善生活質(zhì)量的通用裝置，不只是能幫助患者自己進(jìn)食，而且患者利用這一裝置可以從事讀書(shū)、寫(xiě)字、文娛活動(dòng)、吸煙和完成某些工作。1.生物力學(xué):利用兩個(gè)滾動(dòng)軸承和軸,依靠肩胛帶的上舉或抑制來(lái)代償肩,肘及前臂的功能.安裝在輪椅上使用.2.適應(yīng)癥：神經(jīng)節(jié)殘存的四肢麻痹患者，肩屈曲、肘伸展肌的肌力為級(jí)以上，能穩(wěn)定地保持坐位者。使用的六個(gè)先決條件：1.肩、肘的肌力在到 3 級(jí)之間，或肌力雖然高于 3 級(jí)但是耐力不夠者。2.有控制前臂托使之能蹺起來(lái)的能力 3.關(guān)節(jié)有足夠的活動(dòng)范圍，肩可以前屈、外

9、展，這樣肘關(guān)節(jié)可以抬高。同時(shí)：為了保證前臂托能前蹺、后蹺而要求肩關(guān)節(jié)能外旋或內(nèi)旋；為了手能觸到面部要求肘關(guān)節(jié)能屈曲；為了使手能從桌面上取物前臂應(yīng)能旋前；4.為了使患者能完全坐直則要求髖關(guān)節(jié)能屈曲由于各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)磨擦阻力很小，要求肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能要好。5.患者必須能直著坐幾小時(shí)。6.受過(guò)正確地調(diào)節(jié)、使用矯形器的訓(xùn)練，當(dāng)然也要求患者有很高的使用積極性。頸五損傷特點(diǎn):可完成較好的膈肌運(yùn)動(dòng),呼吸已不,但肺活量少.肩胛骨可上提,肘關(guān)節(jié)可上提,肘關(guān)節(jié)還可屈曲,但無(wú)肘關(guān)節(jié)伸展動(dòng)作,沒(méi)有腕關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作.較頸四損傷增加了上肢部分運(yùn)動(dòng)功能.此情況適用:高靠背電動(dòng)輪椅頸六損傷進(jìn)食時(shí)能需配備矯形器可配備吹吸氣控制的環(huán)

10、境控制器特點(diǎn):肩關(guān)節(jié)可以完成屈曲,伸展及內(nèi)收,外展,旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作.肘關(guān)節(jié)可以屈曲,但不能伸展.增加了腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸功能,但屈指肌力弱.可完成上半身更衣動(dòng)作,翻身,起坐及平面轉(zhuǎn)移.此情況適用:可配備普通手動(dòng)輪椅可以裝配矯形器恩根型： 拇指固定在對(duì)掌位，可用食指、中指和拇指進(jìn)行三點(diǎn)捏取的矯形器。在 MP 關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)處裝有鉸鏈，利用腕關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)來(lái)完成捏取動(dòng)作。頸七損傷特點(diǎn):肩關(guān)節(jié)除內(nèi)收、外展、屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作外，亦可水平外展。肘關(guān)節(jié)亦可以伸展動(dòng)作（肱三頭肌作用）. 腕關(guān)節(jié)亦可屈曲，掌指關(guān)節(jié)可伸展，但是手的握力不良。除翻身、起坐外，尚可完成雙上肢的支撐動(dòng)作，可使臀部上提，從而較好的完成平面

11、以外的轉(zhuǎn)移動(dòng)作，如從床到輪椅或從輪椅到便器的轉(zhuǎn)移。此情況適用:手動(dòng)式輪椅或手控式電動(dòng)輪椅；萬(wàn)能袖帶（多用生活袖套）和手部矯形器；多種自助具輔助完成梳頭，刷牙，照鏡等動(dòng)作；按鍵式環(huán)境控制系統(tǒng)輔助控制電燈等頸八損傷特點(diǎn)：上部軀干尚未恢復(fù)，掌指關(guān)節(jié)可屈曲，指間關(guān)節(jié)可屈曲，手指可外展內(nèi)收。此種情況適用：使用HKAFO 及雙拐（手部固定）小步幅步行訓(xùn)練（治療性）；普通輪椅；殘疾人汽車(chē)；配備手的矯形器（手功能不全）以完成生活動(dòng)作胸 12 損傷特點(diǎn)：部分肋間肌和上部軀干肌存在功能，手指功能正常（屈指缺，手內(nèi)在肌和短拇外展肌正常）。由于上肢功能正常，可完成大部分日常生活和轉(zhuǎn)移動(dòng)作，但腰背肌力。此情況適用：腰背

12、部矯形器，使軀干直立，增加肺活量；帶 HKAFO 站立訓(xùn)練；雙拐（腋拐）與 HKAFO 配合使用可大步幅步行訓(xùn)練（治療性）；普通輪椅；自助具胸 67 損傷特點(diǎn)：肋間肌和上部軀干肌大部分存在功能，可獨(dú)立由轉(zhuǎn)移至輪椅，但是使用矯形器仍不能完成上階動(dòng)作此情況適用：同胸 12 配備；可選用交互式步行矯形器（如 RGO,ARGO）胸 12 損傷特點(diǎn)：肋間肌，軀干肌和腹肌正常，軀干平衡功能好，使用膝踝足矯形器和拐可大步幅 4點(diǎn)步行訓(xùn)能性），可完成大部分生活動(dòng)作，包括駕駛殘疾人汽車(chē)，輪椅過(guò)。此情況適用：KAFO；雙拐（腋拐或前臂拐）；助行器；普通輪椅（包括運(yùn)動(dòng)輪椅）腰 1 損傷特點(diǎn)：腰方肌存在功能，可使骨盆

13、上移，其他同胸 12。腰 2 損傷 特點(diǎn)：髂腰肌存在功能，髖關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈曲，內(nèi)收，使用 KAFO 可能做到實(shí)用性步行?？神{駛殘疾人腰 3 損傷汽車(chē)。此種情況適用：KAFO；前臂拐；普通輪椅特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)伸展功能、穩(wěn)定性能良好（股四頭肌存在功能），可使 AFO 功能性步行。此情況適用：AFO；前臂拐骶 12 損傷特點(diǎn)：足可以主動(dòng)外翻，跖屈（長(zhǎng)短腓骨肌存在功能）。使用 AFO、足托和單拐可在社區(qū)實(shí)用性步行。WALKABOUT結(jié)構(gòu)：walkabout 由兩部分組成：1.互動(dòng)式鉸鏈裝置，作為關(guān)鍵部分通過(guò)利用重力勢(shì)能提供交替邁步的動(dòng)力 2.KAFO：用于支撐雙腿，為支撐站立平衡提供必要的保證，必須根據(jù)實(shí)際

14、腿形制作作用原理：類(lèi)似鐘擺工作原理，當(dāng)患者重心轉(zhuǎn)移時(shí)，利用裝在大腿矯形器內(nèi)側(cè)的互動(dòng)鉸鏈（鉸鏈的轉(zhuǎn)動(dòng)重心）裝置的作用，實(shí)現(xiàn)癱瘓肢體的前后移動(dòng)適應(yīng)癥：到2 完全性損傷截癱行走器制作工藝首先，為患者穿上 99B25，同時(shí)將內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)；腓骨小頭等骨性標(biāo)志用記號(hào)筆標(biāo)出。仰臥位置，膝關(guān)節(jié)處于完全伸展的位置準(zhǔn)備工作 測(cè)量關(guān)節(jié)寬度的尺寸。注：測(cè)量關(guān)節(jié)寬度是為了計(jì)算免壓墊的厚度和關(guān)節(jié)鉸鏈與間的距離。將切割軟管放置好。注：切割軟管應(yīng)放在髕骨的側(cè)面，目的是保持膝關(guān)節(jié)前后徑的精確尺寸。2. 取型將石膏繃帶浸濕后，從處開(kāi)始纏繞。注：石膏繃帶應(yīng)包住大轉(zhuǎn)子和部分臀大肌，便于確定外側(cè)上端邊緣定位。纏繞繃帶時(shí)要松緊適度。注：

15、纏繞石膏繃帶時(shí)刻適當(dāng)加壓繃帶持續(xù)纏繞直至足趾部。注：石膏繃帶應(yīng)連續(xù)纏繞以免分層注：踝/腳處于 23 度背屈位，這樣可使在站立時(shí)更穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)注意足的外旋度。待石膏后用記號(hào)筆畫(huà)出切口對(duì)縫線。注：雙側(cè)肢體取型時(shí)應(yīng)注意髖關(guān)節(jié)不可外展過(guò)大，以免影響對(duì)線，兩足之間應(yīng)保持 20cm重復(fù)同樣的程序?yàn)榱硪粋?cè)患肢取型。腳外旋 515使用石膏剪沿切割軟管的將繃帶剪開(kāi)。注：先將軟管抽出3. 對(duì)線 確定定位比例。注：測(cè)量時(shí)，卡尺應(yīng)放平，在膝關(guān)節(jié)前后徑(AP)最寬處（含髕骨）進(jìn)量，前后徑測(cè)量比例為：60%40%測(cè)量?jī)?nèi)外徑的尺寸。注：測(cè)量處內(nèi)外徑 （ML）的尺寸，確狀面對(duì)線基準(zhǔn)（內(nèi) 50%,外 50%）利用激光對(duì)線儀檢查

16、對(duì)線是否符合要求。注：截癱支具在單側(cè)站立時(shí)腳底應(yīng)全接觸地面用高度畫(huà)規(guī)確定膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)中心。注：膝關(guān)節(jié)鉸鏈轉(zhuǎn)動(dòng)中心應(yīng)比檢查膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)中心位置是否符合要求。膝間隙高 20mm，與膝關(guān)節(jié)前后徑的交點(diǎn)處。注：膝轉(zhuǎn)動(dòng)中心線應(yīng)與地面平行，兩側(cè)高度誤差不得大于 2mm。檢查轉(zhuǎn)動(dòng)中心與行進(jìn)方向之間的關(guān)系。 注：膝轉(zhuǎn)動(dòng)中心線應(yīng)與行進(jìn)方向垂直。4. 修陽(yáng)型 將鐵管石膏陰型內(nèi)。將石膏陰型放入沙箱內(nèi)，準(zhǔn)備灌入石膏漿。注：灌注石膏漿前，把鐵管略向上提，以免足部修陽(yáng)型時(shí)露出鐵管。待石膏后，抽去對(duì)線模棒。剝?nèi)ナ嘈蜕系目噹?。使用石膏銼對(duì)石膏型進(jìn)行修整。注：修型時(shí)只需將模型表面凸起部分既可。檢查膝關(guān)節(jié)處修整是否符合要求。注：陽(yáng)

17、型修好后關(guān)節(jié)處的尺寸，應(yīng)與實(shí)際測(cè)量的尺寸相吻合。進(jìn)行必要的石膏添補(bǔ)。彎支條用 711S5 馬口扳手彎制金屬支條。選擇關(guān)節(jié)時(shí)，盡可能選擇形狀與肢體形狀接近的關(guān)節(jié)鉸鏈，這樣支條彎制較容易支條彎制后須與石膏型保持服帖。關(guān)節(jié)鉸鏈的內(nèi)側(cè)面與肢體之間應(yīng)保持 5mm 的間隙，在彎制支條時(shí)用 5mm 厚的板做一墊套在定位柱上，以保持間距。按裝配比例，將支條多余部分截去。 金屬支條的裁剪：大腿部分：內(nèi)側(cè)支條上端:下3cm。外側(cè)支條上端：大轉(zhuǎn)子下 2cm。小腿部分：內(nèi)側(cè)支條下端：小腿中部.外側(cè)支條下端：小腿中部檢查支條和關(guān)節(jié)的位置是否合適。6. 制作：在石膏陽(yáng)型上套兩層 623T3紗套，并在踝關(guān)節(jié)處做一蝶狀楔片，

18、以加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)處的強(qiáng)度。將軟化好的 616T20=2000X5 的 PP 板包覆在石膏型上。板材加熱溫度為 185。注：板最好裁成兩塊，以方便熱塑成型。打開(kāi)真空泵，利用負(fù)壓將熱塑板迅速成型，并將多余部分剪去。待板材冷卻后按裁剪線將所需部分裁下，然后在打磨機(jī)上進(jìn)行打磨、拋光加工。用791 橡膠磨頭拋光加工7. 組裝和金屬支條連接在一起。將免壓墊用 3M 噴膠粘在將加工好的殼上。用螺絲和螺母將 21Y78 尼龍搭扣固定在支具上。注：這樣用螺絲連接便于維修。用行走器鉸鏈將兩只長(zhǎng)腿支具連接在一起，完成最后的組裝。注：行走器兩側(cè)金屬連接片與金屬支條之間需加裝楔型片，用來(lái)調(diào)整雙足之間的間距。金屬連接片上的扇

19、形孔是用來(lái)調(diào)整步幅的。在對(duì)線并安裝 Walkabout 行走器之前，請(qǐng)先組裝膝踝足矯形器部分的零件。為了使患者在試穿過(guò)程中不會(huì)感到夾痛，請(qǐng)?jiān)俅螜z查板材上的邊線。再次檢查矯形器的全面對(duì)線，例如：在足底板為扁平時(shí)踝/腳要有 23 度的背屈。將矯形器立起來(lái)，把行走器放在兩腿中間并調(diào)整位置。行走器的鉸鏈應(yīng)垂直于兩側(cè)矯形器的內(nèi)側(cè)。 在最終確定位置時(shí)行走器的頂部應(yīng)是水平的。檢查大轉(zhuǎn)子底端以下 10 毫米處的寬度，它應(yīng)與測(cè)量時(shí)的寬度相等。8. 適合性檢查站立位的檢查檢查膝關(guān)節(jié)處的間隙；膝關(guān)節(jié)鉸鏈與肢體之間應(yīng)有足夠的空間檢查行走器的高度；行走器上端不可影響官裝好行走器后，把整個(gè)矯形器立起來(lái)檢查雙腳的間距：身高

20、在 1.5 米1.625 米，雙腳應(yīng)分開(kāi) 2223 厘米。身高在 1.65 米1.75 米，雙腳應(yīng)分開(kāi) 24.5 厘米(最大)。身高超過(guò) 1.775 米，雙腳應(yīng)最大分開(kāi)至 26 厘米。注：雙腳的間距寬度可利用在行走器與內(nèi)側(cè)支條間加裝不同厚度的楔片來(lái)調(diào)整。檢查膝關(guān)節(jié)的屈曲角度是否達(dá)到 105位置。檢查膝關(guān)節(jié)鉸鏈與肢體的間隙。檢查足底是否放平在第一次試穿前的提前檢查檢查所有的螺釘和螺母是否緊固。檢查所有帶子固定是否適當(dāng)檢查。所有的邊緣是否光滑。檢查足底部分與鞋的適配。檢查行走器的頂端是否水平，同時(shí)還要垂直于行進(jìn)線?；颊咛幵谡玖⑽粫r(shí)的檢查檢查雙腿的步幅一致性，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整穿好矯形器后把行走器裝上并鎖??；